一、引言血液透析是終末期腎?。‥SRD）患者的主要替代治療方式，但透析過程中及透析后低血糖是常見且致命的并發(fā)癥。據(jù)國(guó)內(nèi)外研究，血液透析患者低血糖發(fā)生率達(dá)15%-30%，其中重度低血糖（需靜脈補(bǔ)糖）占5%-10%。低血糖不僅會(huì)導(dǎo)致心悸、頭暈、意識(shí)障礙等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)心律失常、腦卒中等致命事件，顯著降低患者生存率及生活質(zhì)量。因此，制定科學(xué)、規(guī)范的應(yīng)急處置方案，對(duì)快速識(shí)別、及時(shí)干預(yù)低血糖，預(yù)防不良結(jié)局至關(guān)重要。二、血液透析相關(guān)低血糖的定義與風(fēng)險(xiǎn)因素（一）定義根據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2023年版）》及KDIGO慢性腎病血糖管理指南，血液透析患者低血糖分為兩類：1.絕對(duì)低血糖：血糖＜3.9mmol/L，伴或不伴低血糖癥狀；2.相對(duì)低血糖：患者長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)（如基礎(chǔ)血糖＞11.1mmol/L），短期內(nèi)血糖快速下降至正常范圍（＜7.8mmol/L），雖未達(dá)絕對(duì)低血糖標(biāo)準(zhǔn)，但出現(xiàn)明顯癥狀（如出汗、乏力、意識(shí)模糊）。相對(duì)低血糖因機(jī)體對(duì)血糖波動(dòng)耐受性降低，更易被忽視，需重點(diǎn)關(guān)注。（二）常見風(fēng)險(xiǎn)因素1.血糖控制過嚴(yán)：過度追求“理想血糖”（如HbA1c＜6.5%），導(dǎo)致透析前血糖已處于低值；2.透析中葡萄糖丟失：透析液葡萄糖濃度低于血液時(shí)，葡萄糖通過透析膜彌散丟失（每小時(shí)約2-3g），高通量透析、長(zhǎng)時(shí)透析（如夜間透析）會(huì)加重這一情況；3.藥物影響：長(zhǎng)效胰島素（如甘精胰島素）、磺脲類（如格列本脲）等藥物在透析中蓄積，增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)；4.營(yíng)養(yǎng)不足：透析患者常存在蛋白質(zhì)-能量消耗（PEW），空腹透析或透析前未進(jìn)食，導(dǎo)致糖原儲(chǔ)備不足；5.透析參數(shù)異常：透析液鈉濃度過低（＜135mmol/L）會(huì)增加細(xì)胞內(nèi)葡萄糖攝取，加重低血糖；6.合并癥：老年、自主神經(jīng)病變（無癥狀性低血糖）、肝功能不全（糖原合成障礙）等人群，低血糖風(fēng)險(xiǎn)更高。三、應(yīng)急處置流程（一）識(shí)別與評(píng)估1.癥狀識(shí)別：低血糖癥狀分為早期（交感神經(jīng)興奮）和晚期（中樞神經(jīng)受累）：早期：出汗、心悸、手抖、饑餓感、乏力、面色蒼白；晚期：頭暈、頭痛、意識(shí)模糊、嗜睡、抽搐、昏迷。需注意：老年患者、自主神經(jīng)病變患者可能無早期癥狀，直接出現(xiàn)晚期表現(xiàn)（無癥狀性低血糖），需提高警惕。2.實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)：立即監(jiān)測(cè)指尖血糖（首選）或靜脈血糖，明確是否為低血糖。對(duì)于癥狀典型但血糖正常的患者，需結(jié)合平時(shí)血糖水平判斷是否為相對(duì)低血糖。（二）分級(jí)干預(yù)根據(jù)低血糖嚴(yán)重程度，采取不同處理措施（見表1）：嚴(yán)重程度癥狀表現(xiàn)處理措施輕度早期癥狀，血糖＜3.9mmol/L1.給予15-20g單糖（如葡萄糖片4-5片、新鮮果汁____ml、可樂150ml）；

2.15分鐘后復(fù)測(cè)血糖，若仍＜4.4mmol/L，重復(fù)給予15g單糖；

3.血糖恢復(fù)后，若距下次進(jìn)餐＞1小時(shí)，給予面包、餅干等碳水化合物，預(yù)防復(fù)發(fā)。中度早期癥狀加重，伴輕度意識(shí)障礙（如頭暈），血糖＜3.0mmol/L1.處理同輕度，但每10-15分鐘監(jiān)測(cè)血糖；

2.若癥狀不緩解，立即靜脈推注50%葡萄糖20ml。重度昏迷、抽搐、意識(shí)喪失，血糖＜2.8mmol/L1.立即停止透析（生命體征穩(wěn)定時(shí)）；

2.靜脈推注50%葡萄糖20-40ml（速度＜5ml/min，避免高滲損傷）；

3.隨后以10%葡萄糖靜滴（____ml/h），維持血糖在4.4-6.1mmol/L；

4.每15-30分鐘監(jiān)測(cè)血糖，直至意識(shí)恢復(fù)且穩(wěn)定；

5.意識(shí)恢復(fù)后，給予口服碳水化合物，預(yù)防反跳性高血糖。注：?jiǎn)翁牵ㄈ缙咸烟牵┪湛?，是急救首選；避免使用巧克力、牛奶等含脂肪/蛋白質(zhì)的食物，因脂肪會(huì)延緩葡萄糖吸收。（三）透析中特殊處理1.調(diào)整透析液葡萄糖濃度：若反復(fù)出現(xiàn)透析中低血糖，可將透析液葡萄糖濃度從5.5mmol/L提高至11.1mmol/L（需監(jiān)測(cè)透析后血糖，避免高血糖）；2.暫停胰島素：透析前使用胰島素的患者，出現(xiàn)低血糖時(shí)立即暫停胰島素泵輸注或減少劑量；3.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)：透析中出現(xiàn)饑餓感或血糖下降，給予少量餅干、水果（____kcal），避免空腹透析；4.調(diào)整透析模式：高通量透析導(dǎo)致葡萄糖丟失過多時(shí)，可改為低通量透析或縮短透析時(shí)間（需權(quán)衡溶質(zhì)清除效果）。（四）后續(xù)管理1.血糖監(jiān)測(cè)：糾正后連續(xù)監(jiān)測(cè)24小時(shí)血糖（尤其是透析后4-6小時(shí)，避免延遲性低血糖）；2.藥物調(diào)整：評(píng)估降糖方案，如胰島素過量，減少透析前長(zhǎng)效胰島素劑量（20%-30%）；口服磺脲類藥物（如格列本脲）需停用，換用短效制劑（如格列吡嗪）；3.透析方案優(yōu)化：反復(fù)低血糖患者，調(diào)整透析液葡萄糖濃度、模式（如血液透析濾過）或時(shí)間；4.并發(fā)癥評(píng)估：重度低血糖患者需檢查頭顱CT（排除腦損傷）、心電圖（排除心律失常）。四、預(yù)防措施（一）個(gè)體化血糖控制目標(biāo)根據(jù)患者年齡、并發(fā)癥、預(yù)期壽命制定目標(biāo)：年輕、無并發(fā)癥：HbA1c＜7.0%；老年（＞65歲）、有嚴(yán)重并發(fā)癥（如心腦血管疾?。篐bA1c＜8.5%；反復(fù)低血糖：HbA1c放寬至8.0%-9.0%。（二）透析前血糖與藥物管理1.透析前監(jiān)測(cè)：透析前1小時(shí)測(cè)血糖，若＜5.6mmol/L，補(bǔ)充少量碳水化合物（如面包1片、果汁100ml）；2.胰島素調(diào)整：長(zhǎng)效胰島素（如甘精胰島素）：透析前減少20%-30%劑量，或改為透析后注射；短效胰島素（如門冬胰島素）：透析前避免使用，僅在血糖＞11.1mmol/L時(shí)使用；3.口服藥調(diào)整：磺脲類（如格列本脲）：透析前停用，換用短效格列吡嗪；雙胍類（如二甲雙胍）：eGFR＜45ml/min時(shí)禁用，避免乳酸酸中毒。（三）透析中營(yíng)養(yǎng)支持1.避免空腹：透析前1小時(shí)進(jìn)食易消化的碳水化合物（如粥、面條）；2.透析中補(bǔ)充：透析時(shí)間＞4小時(shí)或有低血糖風(fēng)險(xiǎn)者，給予____kcal碳水化合物（如餅干2-3片、水果1個(gè)）；3.蛋白質(zhì)攝入：每日蛋白質(zhì)1.0-1.2g/kg（標(biāo)準(zhǔn)體重），避免PEW，維持糖原儲(chǔ)備。（四）透析液葡萄糖濃度優(yōu)化常規(guī)透析液葡萄糖濃度為5.5mmol/L，反復(fù)低血糖患者可提高至11.1mmol/L（需監(jiān)測(cè)透析后血糖，避免高血糖）。（五）定期隨訪1.血糖監(jiān)測(cè)：患者每日記錄空腹、餐后2小時(shí)、透析前后血糖；2.HbA1c：每3個(gè)月監(jiān)測(cè)1次，評(píng)估長(zhǎng)期血糖控制；3.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：每3個(gè)月檢查體重、白蛋白、前白蛋白，糾正PEW；4.并發(fā)癥評(píng)估：每6個(gè)月評(píng)估自主神經(jīng)病變（如心率變異性），早期發(fā)現(xiàn)無癥狀性低血糖。五、注意事項(xiàng)（一）特殊人群管理1.老年患者：感知能力下降，癥狀不典型（如嗜睡、淡漠），需加強(qiáng)透析中血糖監(jiān)測(cè)（每30-60分鐘1次）；2.自主神經(jīng)病變患者：無早期癥狀，直接出現(xiàn)意識(shí)障礙，需增加監(jiān)測(cè)頻率（透析前、中每30分鐘1次），放寬血糖目標(biāo)；3.肝功能不全患者：糖原合成障礙，減少降糖藥物劑量，避免空腹透析。（二）避免反跳性高血糖糾正低血糖時(shí)，避免過量使用葡萄糖（如50%葡萄糖超過40ml），否則會(huì)導(dǎo)致血糖＞11.1mmol/L。若出現(xiàn)反跳性高血糖，減少葡萄糖輸入量，必要時(shí)用短效胰島素糾正。（三）患者教育1.癥狀識(shí)別：告知患者低血糖的常見癥狀及無癥狀性低血糖的風(fēng)險(xiǎn)；2.急救物品：指導(dǎo)患者隨身攜帶急救包（含葡萄糖片、糖果、急救卡），急救卡注明姓名、診斷、聯(lián)系方式、處理方法；3.飲食指導(dǎo)：透析前避免空腹，透析中適當(dāng)補(bǔ)充能量，避免過度運(yùn)動(dòng)；4.藥物依從性：提醒患者不要自行增減藥物，透析前告知醫(yī)護(hù)人員用藥情況。六、結(jié)語血液透析患者低血