醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理操作規(guī)范一、總則（一）目的為規(guī)范醫(yī)院病歷書寫行為，提升病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)醫(yī)療行業(yè)相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定本操作規(guī)范。（二）依據(jù)1.《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》2.《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》（國家衛(wèi)生健康委員會(huì)令第10號(hào)）3.《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）4.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31號(hào)）5.《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕8號(hào)）（三）適用范圍本規(guī)范適用于醫(yī)院所有從事醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技工作的醫(yī)務(wù)人員及病案管理、質(zhì)控等相關(guān)人員。二、質(zhì)控組織架構(gòu)與職責(zé)（一）醫(yī)院級(jí)質(zhì)控組織機(jī)構(gòu)：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)（以下簡稱“醫(yī)管會(huì)”），由院長、分管醫(yī)療副院長、醫(yī)務(wù)科主任、病案室主任、各臨床科室主任等組成。職責(zé)：1.制定病歷書寫質(zhì)控管理制度及考核標(biāo)準(zhǔn)；2.統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全院病歷質(zhì)控工作，解決重大質(zhì)控問題；3.審議質(zhì)控結(jié)果，決定獎(jiǎng)懲措施；4.定期向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)病歷質(zhì)量情況。（二）科室級(jí)質(zhì)控組織機(jī)構(gòu)：各臨床、醫(yī)技科室設(shè)立質(zhì)控小組，由科主任（組長）、護(hù)士長、醫(yī)療質(zhì)控員、護(hù)理質(zhì)控員組成（不少于3人）。職責(zé)：1.落實(shí)醫(yī)院病歷質(zhì)控要求，制定科室具體實(shí)施細(xì)則；2.負(fù)責(zé)科室日常病歷質(zhì)控（包括運(yùn)行病歷、出院病歷）；3.組織科室人員學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范，解決科室內(nèi)部質(zhì)控問題；4.每月向醫(yī)管會(huì)提交科室質(zhì)控報(bào)告。（三）專項(xiàng)質(zhì)控小組機(jī)構(gòu)：設(shè)立病案管理專項(xiàng)小組（由病案室主任、質(zhì)控員組成）、護(hù)理記錄專項(xiàng)小組（由護(hù)理部主任、護(hù)士長組成）。職責(zé)：1.病案管理專項(xiàng)小組：負(fù)責(zé)終末病歷歸檔檢查、病歷質(zhì)量統(tǒng)計(jì)分析；2.護(hù)理記錄專項(xiàng)小組：負(fù)責(zé)護(hù)理記錄的格式、內(nèi)容、時(shí)限等專項(xiàng)檢查。三、病歷書寫基本要求（一）格式規(guī)范1.住院病歷：應(yīng)包括病歷首頁、入院記錄（含主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷）、病程記錄（含首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、會(huì)診記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、搶救記錄、出院記錄）、醫(yī)囑單（長期/臨時(shí)）、檢查檢驗(yàn)報(bào)告單、護(hù)理記錄（含體溫單、護(hù)理入院記錄、護(hù)理病程記錄、出院護(hù)理記錄）、知情同意書（手術(shù)、特殊檢查、特殊治療）等。2.門診病歷：應(yīng)包括主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、處理意見（藥物、檢查、隨訪）等，記錄應(yīng)簡明扼要。3.電子病歷：應(yīng)符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》要求，使用醫(yī)院統(tǒng)一模板，電子簽名應(yīng)合法有效。（二）內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確1.如實(shí)記錄患者病情、診療過程及結(jié)果，不得偽造、篡改、隱匿病歷資料；2.記錄應(yīng)具體，避免模糊表述（如“發(fā)熱”應(yīng)寫為“體溫38.5℃”，“腹痛”應(yīng)寫為“右上腹持續(xù)性脹痛，伴惡心、嘔吐”）；3.診斷應(yīng)規(guī)范，使用ICD-10編碼，主次診斷排列符合醫(yī)療規(guī)范。（三）時(shí)限符合規(guī)定病歷類型完成時(shí)限要求首次病程記錄患者入院后8小時(shí)內(nèi)搶救記錄搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)出院記錄患者出院后24小時(shí)內(nèi)手術(shù)記錄手術(shù)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)（由主刀醫(yī)師或第一助手完成）日常病程記錄病情穩(wěn)定者每3天1次；病情變化時(shí)隨時(shí)記錄門診病歷診療結(jié)束后立即完成（四）語言與術(shù)語規(guī)范1.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免方言、口語（如“拉肚子”應(yīng)寫為“腹瀉”，“發(fā)燒”應(yīng)寫為“發(fā)熱”）；2.字跡清晰（電子病歷除外），不得潦草；3.修改病歷應(yīng)注明修改日期、修改人，并保留原記錄（電子病歷修改應(yīng)留痕）。四、質(zhì)控流程與操作要點(diǎn)（一）前置質(zhì)控（書寫環(huán)節(jié)）責(zé)任主體：醫(yī)師、上級(jí)醫(yī)師操作要點(diǎn)：1.醫(yī)師書寫病歷時(shí)，應(yīng)自我檢查以下內(nèi)容：內(nèi)容是否完整（如入院記錄是否包含所有必填項(xiàng)）；時(shí)限是否符合要求；術(shù)語是否規(guī)范；診斷是否準(zhǔn)確。2.上級(jí)醫(yī)師應(yīng)對(duì)下級(jí)醫(yī)師的病歷進(jìn)行審核（如住院醫(yī)師的入院記錄、首次病程記錄），審核內(nèi)容包括：病例特點(diǎn)是否突出；診斷依據(jù)是否充分；鑒別診斷是否合理；診療計(jì)劃是否可行。3.審核后，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在病歷上簽字確認(rèn)（電子病歷需電子簽名）。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)控（運(yùn)行環(huán)節(jié)）責(zé)任主體：護(hù)理人員、醫(yī)技部門、質(zhì)控科操作要點(diǎn)：1.護(hù)理人員：核對(duì)醫(yī)囑與護(hù)理記錄的一致性（如“靜脈滴注青霉素”應(yīng)在護(hù)理記錄中記錄“青霉素皮試陰性，16:00靜滴青霉素400萬U”）；2.醫(yī)技部門：及時(shí)反饋檢查檢驗(yàn)結(jié)果（如血常規(guī)結(jié)果異常應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)通知臨床醫(yī)師），并在報(bào)告單上注明報(bào)告時(shí)間；3.質(zhì)控科：每周抽查運(yùn)行病歷（每科室抽查3-5份），檢查內(nèi)容包括：首次病程記錄是否在8小時(shí)內(nèi)完成；病程記錄是否及時(shí)；醫(yī)囑與記錄是否一致；知情同意書是否簽署。4.發(fā)現(xiàn)問題后，質(zhì)控科應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）向科室反饋，科室應(yīng)在3天內(nèi)整改并回復(fù)。（三）終末質(zhì)控（歸檔環(huán)節(jié)）責(zé)任主體：病案室、專項(xiàng)質(zhì)控小組操作要點(diǎn)：1.病歷歸檔前，病案室應(yīng)進(jìn)行全面檢查，使用《終末病歷質(zhì)控檢查表》（見附件1），檢查內(nèi)容包括：病歷首頁填寫是否完整（姓名、住院號(hào)、診斷等）；入院記錄、出院記錄是否齊全；各種簽字是否齊全（醫(yī)師、護(hù)士、患者或家屬）；檢查檢驗(yàn)報(bào)告單是否完整；電子病歷是否有電子簽名。2.專項(xiàng)質(zhì)控小組：每月對(duì)終末病歷進(jìn)行專項(xiàng)檢查（如護(hù)理記錄專項(xiàng)檢查、手術(shù)記錄專項(xiàng)檢查），重點(diǎn)檢查：護(hù)理記錄是否與醫(yī)囑一致；手術(shù)記錄是否包括手術(shù)名稱、方法、過程、結(jié)果；知情同意書是否涵蓋風(fēng)險(xiǎn)告知內(nèi)容。3.檢查合格的病歷，病案室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)歸檔；不合格的病歷，應(yīng)返回科室整改，整改后重新檢查，直至合格。五、常見問題與整改措施（一）內(nèi)容缺失類問題常見表現(xiàn)：入院記錄遺漏既往史（如患者有高血壓病史未記錄）；病程記錄遺漏上級(jí)醫(yī)師查房意見；出院記錄遺漏隨訪建議。整改措施：1.制定《入院記錄模板》《出院記錄模板》，明確必填項(xiàng)；2.科室質(zhì)控小組每月培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)“內(nèi)容完整”的重要性；3.質(zhì)控科將“內(nèi)容缺失”納入考核指標(biāo)，對(duì)多次違規(guī)的醫(yī)師進(jìn)行談話提醒。（二）時(shí)限違規(guī)類問題常見表現(xiàn)：首次病程記錄未在8小時(shí)內(nèi)完成；搶救記錄未在6小時(shí)內(nèi)完成；出院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成。整改措施：1.在HIS系統(tǒng)中設(shè)置時(shí)限提醒（如首次病程記錄未完成，系統(tǒng)彈出提示）；2.質(zhì)控科每周抽查運(yùn)行病歷，對(duì)時(shí)限違規(guī)的醫(yī)師扣減當(dāng)月績效（如延遲1天扣減100元）；3.科室主任對(duì)時(shí)限違規(guī)的醫(yī)師進(jìn)行批評(píng)教育，納入個(gè)人年度考核。（三）描述不準(zhǔn)確類問題常見表現(xiàn)：體征記錄模糊（如“腹部壓痛”未寫具體部位）；診療過程記錄不詳細(xì)（如“給予抗感染治療”未寫藥物名稱、劑量）；診斷錯(cuò)誤（如將“肺炎”診斷為“感冒”）。整改措施：1.組織《病歷書寫基本規(guī)范》培訓(xùn)，重點(diǎn)講解“描述準(zhǔn)確性”；2.上級(jí)醫(yī)師加強(qiáng)對(duì)下級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)，要求“記錄具體數(shù)值、具體方法”；3.質(zhì)控科將“描述不準(zhǔn)確”作為專項(xiàng)檢查內(nèi)容，每月通報(bào)檢查結(jié)果。（四）格式不規(guī)范類問題常見表現(xiàn)：門診病歷未使用統(tǒng)一模板；電子病歷未使用電子簽名；護(hù)理記錄未按要求填寫體溫單（如漏填脈搏、呼吸）。整改措施：1.統(tǒng)一門診病歷、電子病歷、護(hù)理記錄模板，在HIS系統(tǒng)中固化；2.病案室對(duì)格式不規(guī)范的病歷拒絕歸檔，返回科室整改；3.護(hù)理部每月對(duì)護(hù)理記錄格式進(jìn)行檢查，對(duì)不合格的護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)。六、考核與持續(xù)改進(jìn)（一）考核指標(biāo)指標(biāo)名稱目標(biāo)值病歷合格率≥95%病歷及時(shí)率100%病歷完整率100%電子簽名合格率100%（二）考核方式1.定期檢查：質(zhì)控科每月對(duì)各科室病歷進(jìn)行全面檢查（每科室檢查10-15份）；2.隨機(jī)抽查：質(zhì)控科每季度進(jìn)行隨機(jī)抽查（每科室抽查5-8份運(yùn)行病歷）；3.專項(xiàng)檢查：專項(xiàng)質(zhì)控小組每季度進(jìn)行專項(xiàng)檢查（如護(hù)理記錄專項(xiàng)檢查、手術(shù)記錄專項(xiàng)檢查）。（三）獎(jiǎng)懲機(jī)制1.獎(jiǎng)勵(lì)：對(duì)病歷質(zhì)量優(yōu)秀的醫(yī)師、科室進(jìn)行表揚(yáng)（如“月度病歷質(zhì)量標(biāo)兵”“年度優(yōu)秀質(zhì)控科室”）；給予績效獎(jiǎng)勵(lì)（如“月度病歷質(zhì)量標(biāo)兵”獎(jiǎng)勵(lì)500元）。2.懲罰：對(duì)病歷質(zhì)量不合格的醫(yī)師，扣減當(dāng)月績效（如病歷合格率低于90%，扣減200元）；對(duì)多次違規(guī)的醫(yī)師，進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，納入個(gè)人年度考核；對(duì)科室病歷質(zhì)量不合格率高于5%的，扣減科室當(dāng)月績效（如扣減1000元）。（四）持續(xù)改進(jìn)流程1.質(zhì)控科每月匯總質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，分析常見問題（如“內(nèi)容缺失”占比30%，“時(shí)限違規(guī)”占比25%）；2.召開質(zhì)控會(huì)議（每季度一次），通報(bào)質(zhì)控結(jié)果，討論整改措施；3.根據(jù)整改效果，修訂《病歷書寫質(zhì)控管理操作規(guī)范》（如增加“電子病歷模板”）；4.定期評(píng)估改進(jìn)效果（如每月檢查整改后的病歷質(zhì)量，看“內(nèi)容缺失”占比是否下降）。七、附則（一）解釋權(quán)本規(guī)范由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)解釋。（二）生效日期本規(guī)范自發(fā)布之日起施行。此前發(fā)布的相關(guān)規(guī)定與本規(guī)范不一致的，以本規(guī)范為準(zhǔn)。附件1：終末病歷質(zhì)控檢查表檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容結(jié)果（合格/不合格）病歷首頁姓名、性別、年齡、住院號(hào)、診斷等填寫完整入院記錄包含主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體征、輔助檢查、診斷首次病程記錄