醫(yī)院輸血感染登記及調(diào)查處理制度第一章總則1.1目的為規(guī)范醫(yī)院輸血感染的登記、調(diào)查及處理工作，有效預(yù)防和控制輸血感染事件的發(fā)生，保障患者、醫(yī)務(wù)人員及公眾的健康安全，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，制定本制度。1.2依據(jù)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》（衛(wèi)生部令第85號(hào)）《輸血技術(shù)操作規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2000〕184號(hào)）《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕2號(hào)）《血液制品管理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第208號(hào)）等。1.3適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有涉及輸血治療的科室（如內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、急診科等）、醫(yī)務(wù)人員及接受輸血的患者。1.4定義輸血感染：指受血者輸入含有病原體（病毒、細(xì)菌、寄生蟲(chóng)等）的血液或血液制品后，引起的感染性疾病，包括但不限于乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒、敗血癥、瘧疾等。1.5基本原則及時(shí)登記：發(fā)現(xiàn)疑似輸血感染后，24小時(shí)內(nèi)完成登記；規(guī)范調(diào)查：遵循科學(xué)、客觀、公正的原則，確保調(diào)查過(guò)程可追溯；科學(xué)處理：根據(jù)調(diào)查結(jié)果采取針對(duì)性措施，防止感染擴(kuò)散；預(yù)防為主：強(qiáng)化輸血全流程管理，從源頭降低感染風(fēng)險(xiǎn)。第二章輸血感染登記管理2.1登記范圍所有接受輸血治療的患者，發(fā)生疑似或確診輸血感染的情況；輸血后出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、黃疸、呼吸困難、休克等疑似感染癥狀的病例；實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)提示輸血相關(guān)病原體陽(yáng)性（如輸血后乙肝表面抗原轉(zhuǎn)為陽(yáng)性）的病例。2.2登記內(nèi)容《輸血感染登記本》應(yīng)包括以下信息（附錄1：《輸血感染登記表格》）：患者信息：姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科室、床號(hào)、聯(lián)系方式；輸血信息：輸血日期、輸血品種（全血/成分血）、輸血?jiǎng)┝?、血液制品編?hào)、供血機(jī)構(gòu)名稱(chēng)；感染情況：感染癥狀（如發(fā)熱、皮疹）、感染發(fā)生日期、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（如血常規(guī)、病原體檢測(cè)）；登記信息：登記人（臨床護(hù)士/醫(yī)生）、報(bào)告人、報(bào)告日期、接收部門(mén)（醫(yī)院感染管理科/輸血科）。2.3登記流程1.發(fā)現(xiàn)疑似感染：臨床科室醫(yī)務(wù)人員在輸血過(guò)程中或輸血后，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)疑似輸血感染癥狀（如輸血后1-2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)），應(yīng)立即停止輸血（若仍在輸血），并通知主管醫(yī)生。2.填寫(xiě)登記本：主管醫(yī)生確認(rèn)疑似輸血感染后，由責(zé)任護(hù)士填寫(xiě)《輸血感染登記本》，確保信息完整、準(zhǔn)確。3.報(bào)告相關(guān)部門(mén)：登記完成后，臨床科室應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)將疑似輸血感染情況報(bào)告醫(yī)院感染管理科（電話(huà)/書(shū)面）和輸血科（以便追溯血液制品）。2.4登記要求及時(shí)性：疑似輸血感染發(fā)生后，24小時(shí)內(nèi)完成登記及報(bào)告；準(zhǔn)確性：登記信息應(yīng)與患者病歷、輸血記錄一致，不得隱瞞或篡改；完整性：《輸血感染登記本》應(yīng)妥善保存，保存期限不少于10年（與病歷保存期限一致）。第三章輸血感染調(diào)查處理3.1調(diào)查啟動(dòng)條件醫(yī)院感染管理科接到疑似輸血感染報(bào)告后，應(yīng)立即評(píng)估是否啟動(dòng)調(diào)查。符合以下條件之一的，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)調(diào)查：患者輸血后出現(xiàn)明確的感染癥狀，且無(wú)法用原發(fā)病解釋?zhuān)粚?shí)驗(yàn)室檢測(cè)提示輸血相關(guān)病原體陽(yáng)性（如輸血前乙肝表面抗原陰性，輸血后轉(zhuǎn)為陽(yáng)性）；同一批次血液制品導(dǎo)致2例及以上受血者出現(xiàn)類(lèi)似感染癥狀。3.2調(diào)查組織成立輸血感染調(diào)查組，由以下人員組成：組長(zhǎng)：醫(yī)院感染管理科主任（負(fù)責(zé)統(tǒng)籌調(diào)查工作）；成員：醫(yī)務(wù)科主任（協(xié)調(diào)臨床科室）、輸血科主任（追溯血液制品）、檢驗(yàn)科主任（實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)）、臨床科室主任（提供患者病歷）、護(hù)理部主任（核查護(hù)理操作）。3.3調(diào)查內(nèi)容與方法3.3.1患者病歷調(diào)查查閱患者輸血前病歷：了解患者輸血指征（如貧血、出血）、輸血前身體狀況（如是否有發(fā)熱、感染）、輸血前病原體篩查結(jié)果（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；查閱輸血記錄：確認(rèn)輸血過(guò)程（如輸血速度、輸血器使用情況）、輸血后觀察記錄（如護(hù)士是否每15分鐘巡視一次）；查閱感染后處理記錄：了解患者感染后的治療措施（如使用抗生素、抗病毒藥物）及病情變化。3.3.2輸血過(guò)程調(diào)查核查輸血操作流程：護(hù)士是否嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”（查血液有效期、質(zhì)量、輸血裝置；對(duì)患者姓名、住院號(hào)、床號(hào)、血型、血液品種、劑量、有效期、交叉配血結(jié)果）；核查輸血設(shè)備：輸血器是否為一次性使用，是否在有效期內(nèi)；皮膚消毒是否規(guī)范（如用碘伏消毒2次，待干后穿刺）；核查輸血環(huán)境：輸血時(shí)病房是否清潔，是否有交叉感染風(fēng)險(xiǎn)（如多人共用輸液架）。3.3.3血液制品調(diào)查追溯血液制品來(lái)源：聯(lián)系供血機(jī)構(gòu)，查詢(xún)?cè)撆窝褐破返牟杉?、檢測(cè)、儲(chǔ)存、運(yùn)輸記錄（如是否符合冷鏈要求）；核查血液制品檢測(cè)結(jié)果：供血機(jī)構(gòu)是否對(duì)該血液制品進(jìn)行了乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等病原體篩查（結(jié)果是否為陰性）；檢查血液制品外觀：若血液制品仍有剩余，觀察是否有溶血、凝塊、渾濁等異常情況。3.3.4實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)患者標(biāo)本檢測(cè)：采集患者血樣（靜脈血）、尿液、痰液等標(biāo)本，進(jìn)行血常規(guī)、肝功能、病原體核酸檢測(cè)（如乙肝DNA、丙肝RNA）、細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)；血液制品殘余樣本檢測(cè)：若輸血科保存有該批次血液制品的殘余樣本，送檢驗(yàn)科進(jìn)行病原體檢測(cè)（如細(xì)菌培養(yǎng)、病毒核酸檢測(cè)）；輸血器檢測(cè)：若懷疑輸血器污染，將使用過(guò)的輸血器送檢驗(yàn)科進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。3.3.5現(xiàn)場(chǎng)核查調(diào)查組到臨床科室現(xiàn)場(chǎng)核查，了解輸血操作的實(shí)際情況（如護(hù)士是否嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作）、患者的護(hù)理記錄（如輸血后是否每15分鐘觀察一次）、病房的環(huán)境清潔情況（如地面是否有血跡、物品是否擺放整齊）。3.4結(jié)果判定調(diào)查組根據(jù)調(diào)查結(jié)果，結(jié)合以下依據(jù)，做出輸血感染判定：臨床依據(jù)：患者輸血后出現(xiàn)感染癥狀，且癥狀與輸血有時(shí)間相關(guān)性（如輸血后1-2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)高熱）；實(shí)驗(yàn)室依據(jù)：患者輸血后病原體檢測(cè)陽(yáng)性，且輸血前檢測(cè)陰性（如輸血前乙肝表面抗原陰性，輸血后2周轉(zhuǎn)為陽(yáng)性）；流行病學(xué)依據(jù)：同一批次血液制品導(dǎo)致2例及以上受血者出現(xiàn)類(lèi)似感染，或供血機(jī)構(gòu)該批次血液制品檢測(cè)出病原體；排除其他感染途徑：患者感染無(wú)法用原發(fā)病、其他治療（如手術(shù)、輸液）或環(huán)境因素解釋。判定結(jié)果分為以下三類(lèi)：1.確診輸血感染：同時(shí)滿(mǎn)足臨床依據(jù)、實(shí)驗(yàn)室依據(jù)及流行病學(xué)依據(jù)；2.疑似輸血感染：滿(mǎn)足臨床依據(jù)及實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，但無(wú)法排除其他感染途徑；3.非輸血感染：感染與輸血無(wú)關(guān)（如患者原發(fā)病導(dǎo)致的感染）。3.5處理措施3.5.1患者治療立即采取抗感染治療：根據(jù)感染類(lèi)型（如細(xì)菌性感染用抗生素，病毒性感染用抗病毒藥物），選擇敏感藥物；支持治療：如發(fā)熱患者給予降溫（物理降溫/藥物降溫），休克患者給予補(bǔ)液、升壓治療；密切觀察病情：每4小時(shí)監(jiān)測(cè)患者體溫、血壓、呼吸等生命體征，記錄病情變化。3.5.2血液制品追溯與召回若判定為輸血感染，輸血科應(yīng)立即聯(lián)系供血機(jī)構(gòu)，告知該批次血液制品的感染情況；供血機(jī)構(gòu)應(yīng)追溯該批次血液制品的其他受血者，通知其所在醫(yī)院進(jìn)行排查；若該批次血液制品存在安全隱患，供血機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《血液制品管理?xiàng)l例》召回未使用的血液制品。3.5.3人員與流程整改責(zé)任人員處理：若調(diào)查發(fā)現(xiàn)輸血感染是由于醫(yī)務(wù)人員操作不當(dāng)（如未嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)、無(wú)菌操作）導(dǎo)致的，應(yīng)根據(jù)《醫(yī)院獎(jiǎng)懲制度》對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行處理（如批評(píng)教育、扣獎(jiǎng)金、暫停執(zhí)業(yè)）；流程整改：針對(duì)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題（如輸血前篩查不完整、輸血操作不規(guī)范），制定整改措施（如完善輸血前篩查項(xiàng)目、加強(qiáng)護(hù)士操作培訓(xùn)），并由醫(yī)院感染管理科跟蹤整改落實(shí)情況；通報(bào)全院：將輸血感染事件及處理結(jié)果通報(bào)全院，提醒各科室吸取教訓(xùn)，防止類(lèi)似事件發(fā)生。第四章輸血感染預(yù)防控制4.1血液制品管理采購(gòu)管理：從具有《血站執(zhí)業(yè)許可證》的供血機(jī)構(gòu)采購(gòu)血液制品，不得采購(gòu)無(wú)資質(zhì)機(jī)構(gòu)的血液制品；驗(yàn)收管理：輸血科接收血液制品時(shí)，應(yīng)檢查標(biāo)簽（是否有供血機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、血液品種、編號(hào)、有效期）、外觀（是否有溶血、凝塊）、溫度（冷藏血液制品應(yīng)在2-6℃之間），驗(yàn)收合格后方可入庫(kù)；儲(chǔ)存管理：血液制品應(yīng)按照規(guī)定的溫度儲(chǔ)存（如紅細(xì)胞懸液在4℃冰箱保存，血漿在-20℃以下冷凍保存），定期檢查冰箱溫度（每天記錄2次）；發(fā)放管理：輸血科發(fā)放血液制品時(shí)，應(yīng)核對(duì)患者信息（姓名、住院號(hào)、血型）、血液制品信息（品種、劑量、編號(hào)），確保無(wú)誤后發(fā)放。4.2輸血操作規(guī)范輸血前準(zhǔn)備：護(hù)士應(yīng)核對(duì)患者病歷、輸血申請(qǐng)單、血液制品標(biāo)簽，確認(rèn)信息一致；輸血前應(yīng)告知患者輸血的目的、風(fēng)險(xiǎn)（如輸血感染）及注意事項(xiàng)，取得患者知情同意；對(duì)所有受血者進(jìn)行輸血前病原體篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒），并將結(jié)果記錄在病歷中。輸血操作：嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”，輸血前由2名護(hù)士共同核對(duì)；使用一次性輸血器（帶濾器），輸血器應(yīng)在有效期內(nèi)；輸血速度：開(kāi)始時(shí)宜慢（1-2ml/min），觀察15分鐘無(wú)不良反應(yīng)后，再調(diào)整為正常速度（4-6ml/min）；輸血過(guò)程中，護(hù)士應(yīng)每15分鐘巡視一次，觀察患者是否有發(fā)熱、皮疹、呼吸困難等不良反應(yīng)。輸血后處理：輸血結(jié)束后，護(hù)士應(yīng)觀察患者30分鐘，確認(rèn)無(wú)不良反應(yīng)后，方可離開(kāi)；輸血器、注射器等醫(yī)療廢物應(yīng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》分類(lèi)收集，集中處理。4.3患者監(jiān)測(cè)輸血前監(jiān)測(cè)：對(duì)所有受血者進(jìn)行乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒、巨細(xì)胞病毒（CMV）等病原體篩查，結(jié)果異常者應(yīng)告知患者，并記錄在病歷中；輸血后監(jiān)測(cè)：輸血后24小時(shí)內(nèi)，護(hù)士應(yīng)密切觀察患者情況（如體溫、血壓、呼吸），若出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)：對(duì)輸血患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪(fǎng)（如輸血后3個(gè)月、6個(gè)月），檢測(cè)病原體指標(biāo)（如乙肝表面抗原、艾滋病抗體），早期發(fā)現(xiàn)感染。4.4人員培訓(xùn)培訓(xùn)內(nèi)容：輸血相關(guān)法律法規(guī)（如《獻(xiàn)血法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》）、輸血技術(shù)操作規(guī)范（如《輸血技術(shù)操作規(guī)范》）、輸血感染預(yù)防知識(shí)（如無(wú)菌操作、輸血前篩查）、應(yīng)急處理流程（如輸血反應(yīng)處理）；培訓(xùn)方式：集中培訓(xùn)（每年至少1次）、專(zhuān)題講座（如輸血感染案例分析）、操作演練（如輸血反應(yīng)應(yīng)急處理）；培訓(xùn)考核：培訓(xùn)后進(jìn)行考核（筆試+操作），考核不合格者不得從事輸血相關(guān)工作。第五章監(jiān)督考核5.1監(jiān)督機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理科：負(fù)責(zé)輸血感染登記及調(diào)查處理工作的日常監(jiān)督；醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)臨床科室與相關(guān)部門(mén)的工作，監(jiān)督整改措施落實(shí)情況；護(hù)理部：負(fù)責(zé)監(jiān)督護(hù)士輸血操作的規(guī)范性；檢驗(yàn)科：負(fù)責(zé)監(jiān)督輸血前篩查及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的準(zhǔn)確性。5.2考核內(nèi)容登記管理：《輸血感染登記本》填寫(xiě)是否及時(shí)、準(zhǔn)確、完整；調(diào)查處理：調(diào)查是否及時(shí)啟動(dòng)，調(diào)查流程是否規(guī)范，處理措施是否到位；預(yù)防控制：血液制品管理是否符合要求，輸血操作是否規(guī)范，人員培訓(xùn)是否落實(shí)；整改落實(shí)：針對(duì)輸血感染事件制定的整改措施是否落實(shí)，效果如何。5.3考核方式定期檢查：醫(yī)院感染管理科每月對(duì)臨床科室的《輸血感染登記本》、輸血記錄、患者病歷進(jìn)行檢查；不定期抽查：隨機(jī)抽取輸血患者的病歷，檢查輸血前篩查、輸血操作、輸血后觀察等情況；滿(mǎn)意度調(diào)查：向患者及家屬發(fā)放滿(mǎn)意度調(diào)查表，了解輸血過(guò)程中的服務(wù)質(zhì)量（如護(hù)士是否規(guī)范操作、是否及時(shí)觀察患者情況）；事件追溯：對(duì)發(fā)生輸血感染的事件，追溯登記、調(diào)查、處理的全過(guò)程，評(píng)估是否符合制度要求。5.4獎(jiǎng)懲措施獎(jiǎng)勵(lì)：對(duì)輸血感染登記及調(diào)查處理工作做得好的科室（如登記及時(shí)、調(diào)查規(guī)范、預(yù)防措施落實(shí)到位），給予獎(jiǎng)金獎(jiǎng)勵(lì)（如每月評(píng)選“輸血安全示范科室”，獎(jiǎng)勵(lì)1000元）；對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀的個(gè)人（如護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范、醫(yī)生及時(shí)報(bào)告疑似感染），給予榮譽(yù)稱(chēng)號(hào)（如“輸血安全先進(jìn)個(gè)人”）及獎(jiǎng)金獎(jiǎng)勵(lì)（500元）。處罰：對(duì)違反本制度的科室及個(gè)人，按照《醫(yī)院獎(jiǎng)懲制度》進(jìn)行處理：登記不及時(shí)、不準(zhǔn)確的，扣科室當(dāng)月獎(jiǎng)金的5%；未及時(shí)報(bào)告疑似輸血感染的，扣責(zé)任醫(yī)生當(dāng)月獎(jiǎng)金的10%；因操作不當(dāng)導(dǎo)致輸血感染的，暫停責(zé)任護(hù)士執(zhí)業(yè)1個(gè)月，并扣當(dāng)月獎(jiǎng)金的20%；整改措施未落實(shí)的，扣科室主任當(dāng)月獎(jiǎng)金的15%。第六章附則6.1制度生效本制度自發(fā)布之日起生效，有效期為5年。有效期屆滿(mǎn)前6個(gè)月，