糖尿病護(hù)理查房清晨8點(diǎn)，內(nèi)分泌科護(hù)士站的電子屏顯示著今日護(hù)理查房的患者信息：3床，王某某，女，65歲，2型糖尿病病史12年，因“多飲、多尿加重伴雙下肢麻木1周”于3天前入院。責(zé)任護(hù)士李芳已提前30分鐘到崗，完成晨間護(hù)理后，將病例資料、血糖監(jiān)測(cè)記錄本、足部評(píng)估表等整理齊全，等待查房團(tuán)隊(duì)。護(hù)士長(zhǎng)張敏帶領(lǐng)主管醫(yī)生陳陽(yáng)、責(zé)任護(hù)士李芳、實(shí)習(xí)護(hù)士小劉進(jìn)入病房時(shí)，患者正半臥位靠在床頭，床頭柜上擺著未喝完的無(wú)糖豆?jié){和測(cè)血糖的血糖儀。張敏微笑著打招呼：“王阿姨，今天感覺(jué)怎么樣？昨晚睡得好嗎？”患者回答：“昨晚腳麻得厲害，翻來(lái)覆去睡不著，早上測(cè)空腹血糖7.8mmol/L，比前幾天高了。”陳醫(yī)生邊查看病歷邊問(wèn)：“這兩天胰島素注射時(shí)間和劑量有沒(méi)有變化？”患者猶豫了一下：“有時(shí)候忘記打，昨天晚餐前的門(mén)冬胰島素漏打了，想著餐后血糖高，睡前就多打了2個(gè)單位。”李芳補(bǔ)充：“入院后我們給患者用了動(dòng)態(tài)血糖儀，這3天的血糖曲線顯示，空腹血糖在6.9-8.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖10.1-13.5mmol/L，夜間2點(diǎn)血糖最低5.1mmol/L，沒(méi)有低血糖。”張敏翻開(kāi)護(hù)理記錄：“李芳，你昨天做的足部評(píng)估結(jié)果怎么樣？”李芳取出評(píng)估表：“患者雙足皮膚干燥，足底有兩處角質(zhì)增生，左足大拇趾甲緣有輕微破損，無(wú)滲液，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（左側(cè)2+/4+，右側(cè)3+/4+），用10g尼龍絲測(cè)試，左足第3、4趾感覺(jué)減退，右足第5趾感覺(jué)減退?！标愥t(yī)生插話：“下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查提示周圍神經(jīng)病變，踝肱指數(shù)0.85，屬于輕度血管病變，需要重點(diǎn)預(yù)防糖尿病足?！薄艾F(xiàn)在我們圍繞患者的主要問(wèn)題展開(kāi)討論。首先，血糖控制未達(dá)標(biāo)，目標(biāo)空腹<7.0mmol/L，餐后<10.0mmol/L，但患者目前空腹7.8，餐后13.5，原因可能有哪些？”張敏引導(dǎo)討論。實(shí)習(xí)護(hù)士小劉舉手：“可能和胰島素使用不規(guī)范有關(guān)，患者漏打、補(bǔ)打劑量隨意；飲食方面，昨天晚餐吃了半碗面條加紅燒肉，碳水化合物和脂肪攝入超標(biāo)；另外，患者說(shuō)最近睡眠不好，焦慮情緒可能影響血糖。”李芳補(bǔ)充：“患者文化程度是小學(xué)，對(duì)胰島素保存、注射部位輪換的知識(shí)掌握不足，昨天發(fā)現(xiàn)她把胰島素放在窗臺(tái)上，溫度超過(guò)25℃，可能影響藥效；注射部位集中在腹部同一區(qū)域，有硬結(jié)?！薄暗诙€(gè)問(wèn)題是周圍神經(jīng)病變引起的雙下肢麻木和睡眠障礙。”張敏轉(zhuǎn)向患者，“阿姨，腳麻是像過(guò)電一樣，還是木木的？晚上能睡幾個(gè)小時(shí)？”患者說(shuō)：“像有螞蟻爬，晚上最多睡3小時(shí)，吃了醫(yī)生開(kāi)的甲鈷胺，好像沒(méi)什么用?！标愥t(yī)生解釋：“周圍神經(jīng)病變的恢復(fù)需要時(shí)間，甲鈷胺是營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的，可能需要聯(lián)合使用普瑞巴林緩解疼痛，但要注意頭暈副作用?！崩罘加涗洠骸盎颊咭归g因麻木頻繁翻身，影響睡眠質(zhì)量，昨天夜間血壓145/90mmHg，比白天高，需要關(guān)注血壓波動(dòng)與睡眠的關(guān)系。”“第三個(gè)潛在風(fēng)險(xiǎn)是糖尿病足。”張敏拿起患者的襪子，指出襪口有明顯勒痕：“阿姨，這雙襪子太緊了，會(huì)影響足部血液循環(huán)?！被颊哒f(shuō)：“我怕襪子掉，就買了緊的?！崩罘颊故緶?zhǔn)備的軟底棉襪：“我們給您換這種寬松、無(wú)接縫的，每天換洗，晚上睡覺(jué)可以穿薄棉襪保暖，但不要系緊?！苯又?，張敏讓小劉現(xiàn)場(chǎng)示范足部檢查方法：“每天用溫水（不超過(guò)37℃）洗腳，用白毛巾擦干腳趾縫，檢查有無(wú)紅腫、破損、水皰，不要自己剪腳指甲，讓家屬用圓頭剪刀修剪，甲緣留1mm，避免剪破皮膚?！薄敖酉聛?lái)制定護(hù)理措施?！睆埫艨聪蚶罘?，“首先規(guī)范胰島素使用。你昨天教的注射方法，患者掌握了嗎？”李芳回答：“昨天示范了腹部注射，患者自己操作時(shí)進(jìn)針角度45度（正確應(yīng)為90度，患者偏瘦），推藥速度過(guò)快，拔針后沒(méi)有按壓?！睆埫衄F(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)：“王阿姨，您體重50kg，屬于偏瘦，進(jìn)針角度90度，但要捏起皮膚，避免注射到肌肉層。胰島素要保存在冰箱冷藏室（2-8℃），外出時(shí)用保溫袋，不能冷凍。注射部位要輪換，腹部以臍周5cm外為中心，分成四個(gè)象限，每天換一個(gè)位置，兩次注射點(diǎn)間隔2cm以上，避免硬結(jié)?！被颊唿c(diǎn)頭：“原來(lái)我都打在同一個(gè)地方，怪不得起硬塊，以后記住輪換了。”飲食管理方面，營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診建議每日總熱量1500kcal（理想體重55kg×28kcal），碳水化合物占50%（187.5g），蛋白質(zhì)15%（56g），脂肪35%（58g）。李芳拿出飲食日記：“阿姨，昨天早餐吃了1個(gè)雞蛋、1杯豆?jié){、2片饅頭（約50g），午餐100g米飯、150g紅燒肉、200g白菜，晚餐80g面條、100g魚(yú)、150g菠菜。紅燒肉脂肪太多，面條升糖快，我們調(diào)整一下，午餐換成100g米飯、100g清蒸魚(yú)、250g西蘭花，晚餐吃80g雜糧飯、120g雞胸肉、200g芹菜，兩餐之間可以吃100g蘋(píng)果或15顆草莓，這樣碳水化合物分配更均勻?！被颊邠?dān)心：“我平時(shí)吃慣了面食，換成雜糧飯會(huì)不會(huì)餓？”李芳解釋：“雜糧飯消化慢，耐餓，您可以少量多餐，上午10點(diǎn)、下午3點(diǎn)加1小把堅(jiān)果（約10g）或半根黃瓜，避免低血糖?！边\(yùn)動(dòng)指導(dǎo)需要結(jié)合患者情況，陳醫(yī)生評(píng)估患者心肺功能后建議：“每天餐后1小時(shí)進(jìn)行30分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，比如慢走、打太極拳，心率控制在（220-65）×60%=93次/分左右。昨天患者說(shuō)早上走了10分鐘就累，可能是長(zhǎng)期缺乏運(yùn)動(dòng)，我們從每天10分鐘開(kāi)始，逐漸增加到30分鐘，運(yùn)動(dòng)前測(cè)血糖，低于5.6mmol/L時(shí)吃1塊餅干，運(yùn)動(dòng)后檢查足部有無(wú)磨損?！崩罘佳a(bǔ)充：“今天下午帶阿姨在病房走廊練習(xí)慢走，我在旁邊監(jiān)測(cè)心率和血糖?！贬槍?duì)周圍神經(jīng)病變和睡眠問(wèn)題，李芳制定了護(hù)理計(jì)劃：“每晚8點(diǎn)用40℃溫水泡腳10分鐘（避免燙傷），之后涂抹凡士林保濕；睡前30分鐘聽(tīng)輕音樂(lè)，做腿部按摩（從腳踝向膝蓋方向輕揉）；如果麻木影響睡眠，遵醫(yī)囑睡前服用普瑞巴林75mg，觀察30分鐘內(nèi)是否有頭暈；今天請(qǐng)康復(fù)科會(huì)診，教阿姨做下肢穴位按摩（足三里、三陰交）。”患者說(shuō)：“按摩我試過(guò)，有點(diǎn)用，就是手法不對(duì)，有專業(yè)指導(dǎo)更好?！毙睦碇С址矫?，張敏觀察到患者情緒低落：“阿姨，您是不是擔(dān)心糖尿病治不好？其實(shí)只要控制好血糖，并發(fā)癥可以延緩。我們有個(gè)糖友群，里面有和您情況類似的患者，他們現(xiàn)在血糖控制得很好，還經(jīng)常一起運(yùn)動(dòng)。下午讓李護(hù)士帶您加入，和大家聊聊?！被颊哐劬α亮耍骸昂冒?，我平時(shí)一個(gè)人在家，沒(méi)人說(shuō)話，有糖友一起交流應(yīng)該不錯(cuò)?！弊詈螅瑥埫艨偨Y(jié)護(hù)理重點(diǎn)：“接下來(lái)1周的目標(biāo)是空腹血糖≤7.0mmol/L，餐后2小時(shí)≤10.0mmol/L，無(wú)低血糖發(fā)生；雙下肢麻木癥狀減輕，夜間睡眠≥5小時(shí)；足部無(wú)新破損，患者掌握胰島素注射、飲食管理、足部護(hù)理的正確方法。責(zé)任護(hù)士每天評(píng)估血糖、足部情況、癥狀變化，3天后組織家屬參與健康教育，重點(diǎn)指導(dǎo)胰島素注射和低血糖識(shí)別（心慌、手抖、出冷汗時(shí)立即吃糖果）。主管醫(yī)生調(diào)整胰島素方案：早餐前門(mén)冬胰島素6U（原5U），晚餐前門(mén)冬胰島素5U（原5U），睡前甘精胰島素12U（原10U），監(jiān)測(cè)空腹及餐后血糖，根據(jù)結(jié)果再調(diào)整?！辈榉拷Y(jié)束時(shí)，