2025年基本公共衛(wèi)生服務慢性病患者健康管理項目培訓試題(含答案)一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)2025年基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范，高血壓患者健康管理的服務對象是：A.轄區(qū)內35歲及以上原發(fā)性高血壓患者B.轄區(qū)內30歲及以上繼發(fā)性高血壓患者C.轄區(qū)內所有高血壓患者（無論年齡）D.轄區(qū)內65歲及以上高血壓患者答案：A2.對納入健康管理的2型糖尿病患者，要求每年至少進行幾次面對面隨訪？A.2次B.3次C.4次D.6次答案：C3.高血壓患者血壓控制的目標值（一般人群）是：A.＜140/90mmHgB.＜130/85mmHgC.＜150/95mmHgD.＜120/80mmHg答案：A4.糖尿病患者空腹血糖控制的目標值（一般人群）是：A.4.4-7.0mmol/LB.3.9-6.1mmol/LC.7.0-10.0mmol/LD.＜5.6mmol/L答案：A5.對首次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民，在去除可能引起血壓升高的因素后，非同日幾次測量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓？A.1次B.2次C.3次D.4次答案：B6.糖尿病患者健康管理中，建議每幾年至少檢測1次糖化血紅蛋白（HbA1c）？A.每半年B.每年C.每2年D.每3年答案：B7.高血壓患者危險分層中，“很高危”的判定標準不包括：A.收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHgB.合并糖尿病C.有1-2個其他心血管危險因素D.已有心、腦、腎等靶器官損害答案：C8.對高血壓患者進行健康指導時，建議每日食鹽攝入量不超過：A.3克B.5克C.6克D.8克答案：C9.糖尿病患者隨訪時，需重點詢問的內容不包括：A.最近一次血糖檢測結果B.用藥情況及不良反應C.吸煙、飲酒等生活方式D.家庭成員的健康狀況答案：D10.基本公共衛(wèi)生服務中，慢性病患者健康檔案應在多少個工作日內完成更新？A.3個B.5個C.7個D.10個答案：B11.對血壓控制滿意（一般患者血壓＜140/90mmHg）、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的高血壓患者，隨訪間隔一般為：A.1個月B.2個月C.3個月D.6個月答案：C12.糖尿病患者年度健康檢查的必查項目不包括：A.空腹血糖B.尿常規(guī)C.眼底檢查D.心電圖答案：C13.以下哪項不屬于高血壓患者的心血管危險因素？A.男性＞55歲，女性＞65歲B.高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）＞1.0mmol/LC.吸煙D.早發(fā)心血管病家族史（一級親屬發(fā)病年齡＜50歲）答案：B14.對糖尿病患者進行運動指導時，建議每周中等強度運動時間累計至少：A.30分鐘B.60分鐘C.150分鐘D.300分鐘答案：C15.慢性病患者健康管理服務中，信息上報的途徑是：A.紙質檔案直接報送疾控中心B.通過國家基本公共衛(wèi)生服務信息系統(tǒng)C.由患者自行上傳至健康APPD.每月郵寄至社區(qū)衛(wèi)生服務中心答案：B二、多項選擇題（每題3分，共30分。每題至少有2個正確選項，多選、少選、錯選均不得分）1.基本公共衛(wèi)生服務慢性病健康管理的服務內容包括：A.篩查與確診B.建立健康檔案C.定期隨訪管理D.年度健康檢查E.雙向轉診答案：BCDE（注：篩查為發(fā)現(xiàn)患者的途徑，非服務內容核心環(huán)節(jié)）2.高血壓患者隨訪的主要內容包括：A.測量血壓并評估是否達標B.詢問患者癥狀、生活方式及用藥情況C.進行針對性健康指導D.記錄隨訪信息并更新健康檔案E.免費提供降壓藥物答案：ABCD3.糖尿病患者健康指導的重點包括：A.飲食控制（總熱量、碳水化合物比例）B.運動療法（強度、時間、注意事項）C.自我血糖監(jiān)測指導D.用藥依從性教育E.并發(fā)癥預防（如足部護理、視力檢查）答案：ABCDE4.以下屬于高血壓患者“危急情況”的是：A.收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHgB.意識改變、劇烈頭痛或頭暈C.心悸、胸悶、胸痛D.視力模糊、眼痛E.空腹血糖8.5mmol/L答案：ABCD5.糖尿病患者健康檔案應包含的信息有：A.基本信息（姓名、年齡、聯(lián)系方式）B.既往史、家族史C.歷次隨訪記錄（血壓、血糖、用藥）D.年度健康檢查結果（實驗室指標、體格檢查）E.心理評估與干預記錄答案：ABCD6.對高血壓患者進行危險分層時，需考慮的因素包括：A.血壓水平（1-3級）B.心血管危險因素（如吸煙、血脂異常）C.靶器官損害（如左心室肥厚、蛋白尿）D.并存的臨床情況（如糖尿病、腦卒中）E.患者的經(jīng)濟收入答案：ABCD7.糖尿病患者隨訪中需評估的內容有：A.血糖控制情況（空腹、餐后2小時）B.并發(fā)癥癥狀（如手腳麻木、視力下降）C.藥物不良反應（如低血糖、胃腸道反應）D.生活方式依從性（飲食、運動、戒煙限酒）E.家屬對疾病的認知程度答案：ABCD8.基本公共衛(wèi)生服務要求慢性病健康管理的質量控制指標包括：A.管理率（已管理患者數(shù)/轄區(qū)應管理患者數(shù)）B.規(guī)范管理率（按照規(guī)范要求進行隨訪和檢查的患者數(shù)/已管理患者數(shù)）C.控制率（最近一次隨訪血壓/血糖達標的患者數(shù)/已管理患者數(shù)）D.檔案完整率（健康檔案關鍵信息齊全的患者數(shù)/已建檔患者數(shù)）E.患者滿意度答案：ABCD9.以下關于慢性病患者雙向轉診的描述正確的是：A.轉診前需與上級醫(yī)院溝通患者病情B.需填寫轉診單并記錄轉診原因C.患者出院后1周內主動隨訪D.雙向轉診僅針對病情不穩(wěn)定患者E.社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責接收上級醫(yī)院轉回的穩(wěn)定期患者答案：ABCE10.對糖尿病患者進行飲食指導時，應強調：A.控制總熱量，合理分配碳水化合物、蛋白質、脂肪比例B.避免食用單糖（如蔗糖、葡萄糖）C.多吃高纖維食物（如蔬菜、全谷物）D.限制飲酒（男性每日酒精量≤25g，女性≤15g）E.可隨意食用“無糖食品”答案：ABCD三、判斷題（每題2分，共20分。正確填“√”，錯誤填“×”）1.對所有確診的高血壓和糖尿病患者，社區(qū)衛(wèi)生服務機構應在1周內建立居民健康檔案。（）答案：√2.糖尿病患者隨訪時，若空腹血糖≥16.7mmol/L或≤3.9mmol/L，應立即轉診并2周內隨訪轉診結果。（）答案：√3.高血壓患者的危險分層為“高?！睍r，建議每1個月隨訪1次。（）答案：√（注：很高危/高危患者每1月隨訪，中危每2月，低危每3月）4.糖尿病患者的年度健康檢查必須包括糖化血紅蛋白檢測。（）答案：×（注：HbA1c為建議項目，非必查）5.對拒絕接受健康管理的慢性病患者，社區(qū)醫(yī)生無需記錄相關信息。（）答案：×（需記錄拒絕原因并定期隨訪）6.高血壓患者的健康指導應包括限制鹽攝入、規(guī)律運動、戒煙限酒、心理平衡等內容。（）答案：√7.糖尿病患者運動時，應避免在空腹或胰島素作用高峰期進行，防止低血糖。（）答案：√8.慢性病患者健康檔案中的輔助檢查結果應在檢查后3個工作日內錄入系統(tǒng)。（）答案：√9.對血壓控制不滿意的患者，應直接增加藥物劑量或更換藥物，無需考慮患者依從性。（）答案：×（需先評估依從性，再調整治療）10.基本公共衛(wèi)生服務要求，高血壓和糖尿病患者的規(guī)范管理率應分別達到60%和65%以上。（）答案：√（注：2025年規(guī)范目標值）四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述高血壓患者健康管理服務的主要流程。答案：主要流程包括：①篩查發(fā)現(xiàn)（門診就診、健康體檢、機會性篩查）；②確診登記（非同日2次血壓升高，排除繼發(fā)性因素后建檔）；③隨訪管理（根據(jù)危險分層確定隨訪頻率，每次隨訪測量血壓、詢問癥狀/生活方式/用藥情況、健康指導）；④分類干預（控制滿意者繼續(xù)常規(guī)隨訪，不滿意者調整治療或轉診）；⑤年度健康檢查（包括一般體格檢查、實驗室檢查如血常規(guī)、尿常規(guī)、空腹血糖、腎功能等）；⑥信息管理（及時更新健康檔案并錄入信息系統(tǒng)）。2.糖尿病患者隨訪時，需重點評估的內容有哪些？答案：①血糖控制情況（空腹、餐后2小時血糖，必要時詢問隨機血糖）；②癥狀評估（是否有多飲、多食、多尿、體重下降、手腳麻木/疼痛、視力模糊等并發(fā)癥表現(xiàn)）；③用藥情況（藥物種類、劑量、依從性及不良反應，如低血糖、胃腸道反應）；④生活方式（飲食控制是否合理、運動是否達標、吸煙飲酒情況）；⑤危險因素控制（血壓、血脂是否達標，是否合并其他疾?。?。3.如何判斷慢性病患者的治療依從性？答案：①用藥依從性：通過詢問患者“是否按醫(yī)囑服藥”“漏服次數(shù)”“自行調整劑量情況”，或通過剩余藥物數(shù)量估算；②生活方式依從性：觀察患者飲食記錄（如鹽、油攝入量）、運動頻率（每周運動天數(shù)、每次時長）、吸煙飲酒量是否符合指導要求；③隨訪依從性：是否按約定時間參加隨訪和檢查；④客觀指標：如血壓、血糖控制是否達標（達標可能提示依從性較好，不達標需進一步排查依從性問題）。4.簡述慢性病患者健康檔案動態(tài)管理的具體要求。答案：①及時性：每次隨訪、檢查或干預后，5個工作日內更新檔案信息；②完整性：記錄內容需包括基本信息、病史、隨訪記錄、檢查結果、干預措施及效果評價；③準確性：數(shù)據(jù)需與實際測量或患者陳述一致，避免主觀推斷；④連續(xù)性：通過時間軸呈現(xiàn)患者病情變化、治療調整及健康指導過程；⑤安全性：電子檔案需加密存儲，紙質檔案按規(guī)定歸檔保存，保護患者隱私。五、案例分析題（共20分）案例：患者張某，男，62歲，2型糖尿病病史5年，規(guī)律服用二甲雙胍（0.5gtid），未使用胰島素。最近一次門診隨訪記錄：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小時血糖11.2mmol/L，血壓145/92mmHg，BMI27.5kg/m2，腰圍95cm。患者自述“最近1個月經(jīng)常感到口干、乏力，偶爾有手腳麻木，每天吸煙10支，每周飲酒2-3次（每次白酒約100ml），運動以散步為主（每周3次，每次20分鐘）”。問題：1.分析該患者目前的血糖、血壓控制情況及存在的危險因素。（6分）2.提出下一步的隨訪計劃和分類干預措施。（7分）3.針對患者的生活方式，制定具體的健康指導方案。（7分）答案：1.控制情況與危險因素分析：-血糖：空腹血糖7.8mmol/L（目標≤7.0mmol/L）、餐后2小時11.2mmol/L（目標≤10.0mmol/L），均未達標；-血壓：145/92mmHg（目標＜140/90mmHg），未達標；-危險因素：BMI27.5（超重）、腰圍95cm（男性≥90cm為中心性肥胖）、吸煙、飲酒（白酒攝入過量）、運動不足（每周運動時間＜150分鐘）、存在周圍神經(jīng)病變癥狀（手腳麻木）。2.隨訪計劃與干預措施：-隨訪計劃：因血糖、血壓均未達標，且存在并發(fā)癥癥狀，建議2周內進行1次面對面隨訪，重點復查空腹及餐后血糖、血壓，評估癥狀變化；-干預措施：①調整用藥：與患者溝通后，可考慮加用磺脲類藥物（如格列齊特）或DPP-4抑制劑（如西格列?。?，監(jiān)測是否出現(xiàn)低血糖；②血壓管理：建議加用ACEI/ARB類藥物（如依那普利），目標血壓＜140/90mmHg；③轉診建議：手腳麻木癥狀持續(xù)，建議轉診至上級醫(yī)院排查周圍神經(jīng)病變（如神經(jīng)傳導速度檢查），并在轉診后2周內隨訪轉診結果；④記錄更新：將本次評估結果、用藥調整及轉診信息及時錄入健康檔案。3.生活方式指導方案：-飲食：①控制總熱量（按標準體重55kg計算，每日約1650-1925kcal），碳水化合物占50%-60%（以全谷物、雜豆為主），蛋白質占15%-20%（優(yōu)選魚、蛋、瘦肉），脂肪＜30%（限制動物油，用橄欖油/花生油）；②嚴格限鹽（每日＜6g），減少腌制食品；③限制飲酒（建議戒酒，若無