損害賠償協(xié)議書范本合同編號：[年份]第[序號]號甲方（賠償方）：姓名/名稱：____身份證號/統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：____聯(lián)系地址：____聯(lián)系電話：____乙方（受償方）：姓名/名稱：____身份證號/統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：____聯(lián)系地址：____聯(lián)系電話：____一、事件概況1.事件發(fā)生時(shí)間：___年月日時(shí)_分2.事件發(fā)生地點(diǎn)：____3.事件簡要經(jīng)過：______________（例如：甲方駕駛車輛與乙方發(fā)生碰撞，造成乙方車輛損壞；或甲方過失導(dǎo)致乙方財(cái)產(chǎn)損失等）二、責(zé)任認(rèn)定1.雙方確認(rèn)，本次事件由□甲方全部責(zé)任□甲方主要責(zé)任□雙方同等責(zé)任□乙方主要責(zé)任（具體責(zé)任比例：甲方_%，乙方_%）。2.責(zé)任依據(jù)：□交警認(rèn)定書（編號：___）□雙方協(xié)商確認(rèn)□其他：___三、賠償金額及支付方式1.賠償項(xiàng)目及金額：?醫(yī)療費(fèi)：人民幣_元（大寫：___元整）?誤工費(fèi)：人民幣_元（大寫：___元整）?財(cái)產(chǎn)損失費(fèi)：人民幣_元（大寫：___元整）?其他費(fèi)用：人民幣_元（大寫：___元整）?合計(jì)賠償金額：人民幣_元（大寫：___元整）2.支付方式：?□一次性支付：甲方應(yīng)于___年月_日前通過銀行轉(zhuǎn)賬支付至乙方指定賬戶：開戶行：____賬戶名稱：____賬號：____?□分期支付：第一期：___年月日前支付_元第二期：___年月日前支付_元3.票據(jù)提供：甲方支付賠償款后，乙方應(yīng)出具收款收據(jù)。四、雙方權(quán)利與義務(wù)1.甲方權(quán)利義務(wù)：?按協(xié)議約定支付賠償款；?有權(quán)要求乙方提供必要的索賠材料（如醫(yī)療票據(jù)、維修清單等）。2.乙方權(quán)利義務(wù)：?有權(quán)按協(xié)議約定獲得賠償款；?應(yīng)提供真實(shí)、合法的索賠依據(jù)；?不得就本次事件再向甲方提出任何索賠要求（除本協(xié)議約定外）。五、免責(zé)條款1.乙方收到全部賠償款后，不得就本次事件以任何理由向甲方及其家屬、關(guān)聯(lián)方主張權(quán)利。2.若乙方違反上述約定，應(yīng)返還已收到的賠償款，并承擔(dān)由此造成的全部損失。六、違約責(zé)任1.甲方逾期支付賠償款的，每逾期一日按未支付金額的__‰支付違約金。2.乙方提供虛假材料騙取賠償?shù)?，?yīng)雙倍返還賠償款，并承擔(dān)法律責(zé)任。七、爭議解決因本協(xié)議引起的爭議，雙方應(yīng)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向___市_區(qū)人民法院提起訴訟。八、其他約定1.本協(xié)議一式_份，甲乙雙方各執(zhí)_份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議自雙方簽字（蓋章）之日起生效。3.【重要提示】本范本僅供參考，具體條款需根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整，建議簽訂前咨詢專業(yè)律師。甲方（簽字/蓋章）：________________日期：___年月_日乙方（簽字/蓋章）：__________