急性上消化道出血的處置措施演講人：醫(yī)學(xué)生文獻學(xué)習(xí)概念01概念概念定義?急性上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道病變所引起的出血，具體涉及的消化道部位包括：食管、胃、十二指腸、膽管和胰管等。?出血病因分類?根據(jù)出血的病因，急性上消化道出血可分為以下兩類：?非靜脈曲張性出血?靜脈曲張性出血?疾病性質(zhì)與風(fēng)險?急性上消化道出血是急診常見的急危重癥之一，若處置不及時，可能會導(dǎo)致患者出現(xiàn)生命危險。上消化解剖結(jié)構(gòu)02一、消化系統(tǒng)整體構(gòu)成?消化系統(tǒng)由消化管和消化腺兩大部分組成。二、消化管具體結(jié)構(gòu)（按食物流經(jīng)順序）?消化管整體路徑：口腔→

咽→食管→胃→小腸（十二指腸、空腸和回腸）→大腸（盲腸、闌尾、結(jié)腸、直腸和肛管）→肛門二、消化管具體結(jié)構(gòu)（按食物流經(jīng)順序）?食管?位置與起止：在第6頸椎高度起于咽，穿過膈后續(xù)于胃賁門，可分為頸段、胸段和腹段三段。?三個重要狹窄（臨床關(guān)鍵部位）：?第一狹窄：食管起始處，相當(dāng)于第6頸椎體下緣水平，距中切牙約15cm；?第二狹窄：食管在左主支氣管后方與其交叉處，相當(dāng)于第4、5胸椎體之間水平，距中切牙約25cm；?第三狹窄：食管通過膈的食管裂孔處，相當(dāng)于第10胸椎水平，距中切牙約40cm。?臨床意義：狹窄部是食管異物易滯留和食管癌的好發(fā)部位。二、消化管具體結(jié)構(gòu)（按食物流經(jīng)順序）?胃?位置與邊界：位于上腹部，介于食管和十二指腸之間，關(guān)鍵結(jié)構(gòu)包括：?賁門：胃與食管結(jié)合部，有括約肌控制內(nèi)容物流向；?幽門：胃與十二指腸結(jié)合部，有括約肌控制內(nèi)容物流向；?胃小彎：介于賁門與幽門間的胃右側(cè)；?胃大彎：介于賁門與幽門間的胃左側(cè)。?胃的分區(qū)：胃小彎和胃大彎平均分成三等份的連線，將胃分為三個區(qū)，自上而下依次為：?賁門胃底區(qū)?胃體區(qū)?胃竇幽門區(qū)二、消化管具體結(jié)構(gòu)（按食物流經(jīng)順序）?胃腺主要分泌細(xì)胞（功能核心）：??細(xì)胞類型?分布區(qū)域?主要分泌物質(zhì)及功能?壁細(xì)胞?胃腺?分泌鹽酸（維持胃pH）和抗貧血因子?主細(xì)胞?胃腺、幽門腺?分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原?黏液細(xì)胞?胃腺、賁門腺?分泌含堿性因子的黏液（保護胃黏膜）?G細(xì)胞?幽門腺（胃竇、幽門區(qū)）?分泌促胃液素?D細(xì)胞?幽門腺（胃竇、幽門區(qū)）?分泌生長抑素?嗜銀細(xì)胞等內(nèi)分泌細(xì)胞?幽門腺（胃竇、幽門區(qū)）?分泌組胺、5-羥色胺和其他多肽類激素?-?賁門腺（賁門部）?主要分泌黏液??二、消化管具體結(jié)構(gòu)（按食物流經(jīng)順序）?十二指腸?位置與起止：介于胃和空腸之間，起于胃幽門，止于十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶），長約25cm，呈C形環(huán)繞胰腺頭部，是小腸中最固定的部分。?分段及各段特點（由近至遠(yuǎn)）：?①

球部：長約4~5cm，屬腹膜間位組織，較活動，是十二指腸潰瘍的好發(fā)部位；?②

降部：長約7~9cm，垂直下行，系腹膜外位，位置固定；距幽門約8~10cm的降部內(nèi)側(cè)有膽總管和胰管開口，局部黏膜皺褶突起形成十二指腸乳頭（尋找膽、胰管開口的標(biāo)志）；?③

水平部：長約10cm，向左水平走向，屬腹膜外位，位置固定；腸系膜上動脈和靜脈在其前方跨行，若動脈下行夾角過小，可能壓迫此處引發(fā)梗阻，稱為“腸系膜上動脈綜合征”；?④

升部：長約3~5cm，先上行再急轉(zhuǎn)向下、向前連接空腸起始部；向上部分由固定于腹膜后的Treitz韌帶牽吊，位置固定，是十二指腸和空腸的分界標(biāo)志。二、消化管具體結(jié)構(gòu)（按食物流經(jīng)順序）?空腸與回腸?區(qū)別空腸回腸位置左腰區(qū)，臍區(qū)臍區(qū)，右髂區(qū)，下腹區(qū)長度近側(cè)2/5遠(yuǎn)側(cè)3/5外觀粗，粉紅，血管多細(xì)，粉灰，血管少淋巴濾泡孤立集合常見病因及機制03一、消化性潰瘍占比：約占上消化道出血病因的50%，是最常見病因機制：潰瘍侵及周圍或深處血管，引發(fā)不同程度出血。十二指腸球部潰瘍較胃潰瘍更易出血表現(xiàn)：輕者黑便，重者嘔血二、食管胃底靜脈曲張破裂根源：肝硬化致門靜脈高壓，引發(fā)門靜脈與體循環(huán)側(cè)支循環(huán)建立開放誘因：胃內(nèi)酸性反流物侵蝕食管黏膜粗硬食物、飲酒等致曲張靜脈破裂地位：是肝硬化門脈高壓癥患者最常見并發(fā)癥與致死原因三、急性糜爛出血性胃炎病因：應(yīng)激（嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、多器官衰竭等）藥物（非甾體抗炎藥

）、乙醇、物理因素等損傷胃黏膜轉(zhuǎn)歸：多數(shù)胃黏膜糜爛和出血可自行愈合、止血四、胃癌特點：上消化道出血常見并發(fā)癥，早期可出現(xiàn)，表現(xiàn)為嘔血、黑便、便潛血陽性

。多伴慢性、少量出血，癌組織侵蝕血管時引發(fā)大出血警惕人群：上消化道出血、年齡偏大的中老年人，尤其伴慢性貧血的胃病患者，需警惕胃癌五、其他病因食管疾病食管賁門黏膜撕裂傷、食管癌、食管損傷、食管炎、食管憩室炎、主動脈瘤破入食管等胃十二指腸疾病息肉、胃間質(zhì)瘤、門脈高壓性胃病、血管瘤、吻合口潰瘍、十二指腸憩室等膽道出血膽管或膽囊結(jié)石，膽道蛔蟲病，膽囊或膽管癌，膽道術(shù)后損傷，肝癌、肝膿腫或肝血管瘤破入膽道等胰腺疾病累及十二指腸胰腺癌或急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破臨床表現(xiàn)04一、黑便與嘔血典型表現(xiàn)：上消化道出血特征性表現(xiàn)為黑便與嘔血。幽門以上出血常伴黑便+嘔血；幽門以下出血多為黑便。一、黑便與嘔血潛在出血信號：嘔鮮血（胃內(nèi)停留短，未與胃酸充分混合）、嘔咖啡色液（胃內(nèi)停留久，經(jīng)胃酸作用），均提示病情危重

。胃液/嘔吐物/大便潛血陽性，可能為出血患者

。頭暈、乏力、暈厥等不典型癥狀者，尤其生命體征不穩(wěn)、面色蒼白、急性血紅蛋白降低，需警惕出血

。存在活動性出血、循環(huán)/呼吸衰竭、意識障礙等任意項，考慮危險性急性上消化道出血

。嚴(yán)重貧血貌、持續(xù)嘔血/便血、暈厥、血壓過低等，提示嚴(yán)重失血

。嘔血/黑便量與貧血程度不符，警惕隱匿性上消化道大出血

。二、血象變化與貧血貧血發(fā)展：急性大出血后失血性貧血，出血早期紅細(xì)胞積壓、計數(shù)、血紅蛋白濃度變化不顯著，3-4小時以上才出現(xiàn)貧血上消化道大出血2-5小時后，白細(xì)胞計數(shù)顯著遞增，止血2-3天恢復(fù)正常

。特殊情況：伴脾亢、肝硬化者，白細(xì)胞計數(shù)可不遞增

。三、失血性周圍循環(huán)衰竭出血量＜400ml：多無明顯癥狀

。中等量出血：誘發(fā)軟弱無力、頭暈、進行性貧血突然站立時，出現(xiàn)血壓偏低、口渴、暈厥、肢體冷感等

。大量出血（達全身血量30%-50%）：誘發(fā)休克，表現(xiàn)為呼吸困難、面色蒼白、神志不清、四肢濕冷

。四、發(fā)熱及氮質(zhì)血癥發(fā)熱因血容量減少、貧血、周圍循環(huán)衰竭，血液中蛋白質(zhì)分解吸收導(dǎo)致

。氮質(zhì)血癥消化道出血后，大量血液蛋白產(chǎn)物在腸道吸收，致血尿素氮（BUN）升高出血后數(shù)小時開始上升，24-48小時達高峰（一般≤14.3mmol/L），3-4天可降至正常也與腎血流量減少有關(guān)

。上消化道出血評估及分層05一、出血量評估評估指標(biāo)出血量情況大便隱血試驗陽性每天出血量＞5ml出現(xiàn)黑便每天出血量在50-70ml以上嘔血胃內(nèi)積血達250-300ml一次性出血量＜400ml可能無全身癥狀出血量400-500ml可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等癥狀出血量＞1000ml出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，如呼吸困難、面色蒼白、神志不清、四肢濕冷等二、嚴(yán)重程度分級常依據(jù)臨床綜合指標(biāo)判斷失血量通過血容量減少致周圍循環(huán)改變（伴隨癥狀、心率、血壓、實驗室檢查等）評估休克指數(shù)（心率/收縮壓）是判斷失血量的重要指標(biāo)。三、危險程度分層上消化道出血的緊急評估06上消化道出血的緊急評估（按優(yōu)先級排序）?意識評估：首要判斷患者意識狀態(tài)，意識障礙既提示存在嚴(yán)重失血，也是誤吸的高危因素，需優(yōu)先關(guān)注。?氣道評估：重點評估氣道通暢性，同時判斷氣道梗阻的風(fēng)險，確保呼吸通道安全。?上消化道出血的緊急評估（按優(yōu)先級排序）??呼吸評估：監(jiān)測呼吸頻率、呼吸節(jié)律、呼吸用力程度，結(jié)合血氧飽和度，判斷呼吸功能是否正常。循環(huán)評估：核心監(jiān)測心率、血壓、尿量及末梢灌注情況；若條件允許，可開展有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測，精準(zhǔn)掌握循環(huán)狀態(tài)。上消化道出血的急診處置07一、基礎(chǔ)生命支持與監(jiān)測生命體征檢測：在現(xiàn)場及運送患者途中，需持續(xù)密切觀察血壓、脈搏、呼吸及神志，動態(tài)掌握病情變化。?吸氧與鎮(zhèn)靜：給予患者吸氧，保持環(huán)境安靜對煩躁不安者，可酌情給予鎮(zhèn)靜劑（肝病患者需慎用，避免誘發(fā)肝性腦?。Ｒ?、基礎(chǔ)生命支持與監(jiān)測靜脈通道建立與容量補充：?立即建立靜脈通道，靜脈輸注生理鹽水、葡萄糖鹽水等，快速補充血容量必要時可用全血、血漿或生理鹽水迅速擴容。?輸液速度和種類需結(jié)合中心靜脈壓和每小時尿量調(diào)節(jié)，避免盲目補液。?一、基礎(chǔ)生命支持與監(jiān)測靜脈通道建立與容量補充：?輸血指征：①出現(xiàn)煩渴、冷汗、休克癥狀者②收縮壓＜90mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓降低幅度＞30mmHg，且脈率在120次/min以上者③血紅蛋白在70g/L以下且仍有繼續(xù)出血者。?特殊人群注意事項：肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血者，不宜使用右旋糖酐類藥物，不宜過多使用庫血，且輸液（輸血）不可過多、過快，以防誘發(fā)肝性腦病和再出血。二、體位與飲食護理臥位護理：讓患者臥床休息并監(jiān)測生命體征，關(guān)鍵要點：嘔血患者必須將頭偏向一側(cè)或采取側(cè)臥位，防止嘔血時血液吸入氣管導(dǎo)致窒息。?飲食護理：?大量出血急性期：禁止飲食，避免刺激胃腸道加重出血。?少量出血時：可選擇進食溫涼的全流食。?特殊病因調(diào)整：食管胃底靜脈曲張破裂出血者，需禁食2-3天其他嘔血者禁食4小時若僅表現(xiàn)為黑便、無嘔血，可先進食溫涼流質(zhì)，再逐步過渡到半流質(zhì)飲食。三、針對性止血措施三強兩囊管的使用：對于反復(fù)嘔吐的患者，應(yīng)放置鼻胃管或三腔二囊管壓迫止血。?冰鹽水洗胃法：?適用情況：對胃黏膜損傷引起的出血止血效果良好。?作用機制：口服去甲腎上腺素可減少胃液分泌、降低胃酸，同時刺激α腎上腺素能受體，使胃腸道出血小動脈強烈收縮，且減少內(nèi)臟血液量、降低門靜脈壓力，輔助止血。?操作方法：通過胃管吸凈胃內(nèi)容物后，注入4℃冰生理鹽水灌洗，直至洗出液清亮；吸凈后注入150ml含去甲腎上腺素8～12mg的生理鹽水，停留30min后吸出，每1～2h重復(fù)1次；若為胃管內(nèi)注入，注入前需抽盡胃液，注入后夾管0.5～1小時再吸引。?禁忌提醒：去甲腎上腺素收縮血管作用強烈，應(yīng)激性潰瘍或急性出血性胃炎患者應(yīng)慎用。三、針對性止血措施內(nèi)鏡檢查與內(nèi)鏡下止血：?檢查時機：內(nèi)鏡檢查是明確消化道出血病灶的關(guān)鍵手段，需在患者生命體征平穩(wěn)的前提下，于出血后

24~48小時內(nèi)行急診胃鏡檢查。?止血方法：包括噴灑止血藥物、熱凝固止血、放置血管鉗鉗夾出血血管斷端等。?藥物止血：?常用藥物類別：抑酸藥物、生長抑素及其類似物、血管升壓素及其類似物、止血及凝血藥物。?用藥原則：根據(jù)急性上消化道出血的不同類型（如非靜脈曲張性出血、靜脈曲張性出血），選擇對應(yīng)的藥物，不可盲目使用。四、急性上消化道出血急診診治流程常用藥物選擇08一、抑酸類藥物---質(zhì)子泵抑制劑（PPI）臨床應(yīng)用?明確消化道出血病因前，盡早經(jīng)驗性靜脈給予大劑量PPI，使胃內(nèi)pH值快速升高至＞6，可與生長抑素合用，為確診及特異性治療爭取時間。?活動性出血停止或患者可進食后，改為口服PPI序貫治療。臨床效果?起效快，靜脈用PPI療效相當(dāng)，止血效果顯著優(yōu)于H?受體拮抗劑。?可延長胃內(nèi)pH＞4的時間≥16小時，雙倍劑量可使該時間達15.6-20.4小時。一、抑酸類藥物---質(zhì)子泵抑制劑（PPI）注意事項?分類差異：第一代PPI（奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑）第二代PPI（雷貝拉唑、艾司奧美拉唑、艾普拉唑），第二代起效更快、24小時持續(xù)抑酸效果更好、個體差異更小。?藥物選擇：優(yōu)先選作用穩(wěn)定、療效好、受CYP2C19基因多態(tài)性影響小的PPI（如艾司奧美拉唑、雷貝拉唑、泮托拉唑）。?藥物相互作用：奧美拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、艾司奧美拉唑主要經(jīng)CYP2C19代謝，蘭索拉唑、艾普拉唑主要經(jīng)CYP3A4代謝，可能與影響這兩種肝藥酶或其代謝的藥物發(fā)生相互作用。一、抑酸類藥物---H?受體阻滯劑臨床應(yīng)用?作為PPI的備用藥物，用于低危出血患者，常用雷尼替丁或法莫替丁靜脈注射，后續(xù)可序貫口服給藥。?注意事項?應(yīng)激性黏膜病變并發(fā)消化道出血時，劑量需高于標(biāo)準(zhǔn)劑量，連用5-7天出血停止后需繼續(xù)使用至消化性潰瘍灶愈合，療程通常4-6周。?長期使用易出現(xiàn)藥物耐受，一般不用于長期維持治療。?臨床效果?療效和治療費用均低于PPI。二、胃黏膜保護劑常用藥物：硫糖鋁（可用于治療與預(yù)防）?特點?對胃內(nèi)酸度影響小，能吸附胃蛋白酶和膽汁酸，改善胃黏液-黏膜屏障及黏膜血流，可防治應(yīng)激性黏膜病變，需連續(xù)應(yīng)用≥2周。?僅在酸性環(huán)境中發(fā)揮作用，不可與抗酸藥、抑酸藥同時服用餐前服用可增加與潰瘍面的接觸，療效更佳。三、血管升壓素及其類似物?臨床應(yīng)用?為急性食管胃底靜脈曲張性上消化道出血常用血管收縮劑，療程2-5天；聯(lián)合內(nèi)鏡治療時，療程＜72小時。?血管加壓素：心臟和外周血管缺血不良反應(yīng)較多，需加用硝酸酯類藥物改善安全性與有效性；高劑量持續(xù)應(yīng)用≤24小時，出血停止后宜逐漸減量。?三甘氨酰血管加壓素：可有效控制門脈高壓、食管胃底靜脈曲張破裂出血，但無法降低此類患者病死率。四、生長抑素及其類似物（奧曲肽）臨床應(yīng)用?急性食管胃底靜脈曲張性出血的首選藥物，療程通常2-5天；聯(lián)合內(nèi)鏡治療時，療程＜72小時。?生長抑素：適用于無法實施內(nèi)鏡治療、止血失敗，或與內(nèi)鏡治療合用的情況；也可用于嚴(yán)重急性胃/十二指腸潰瘍出血、急性糜爛性胃炎/出血性胃炎的急救經(jīng)驗性治療。靜注后1分鐘起效，15分鐘達峰濃度，半衰期約3分鐘，需持續(xù)靜滴。?奧曲肽：給藥30分鐘達峰濃度，消除半衰期約100分鐘，止血率80-90%，可顯著降低手術(shù)率、提高內(nèi)鏡治療成功率，預(yù)防早期再出血。四、生長抑素及其類似物（奧曲肽）臨床應(yīng)用?急性食管胃底靜脈曲張性出血的首選藥物，療程通常2-5天；聯(lián)合內(nèi)鏡治療時，療程＜72小時。?生長抑素：適用于無法實施內(nèi)鏡治療、止血失敗，或與內(nèi)鏡治療合用的情況；也可用于嚴(yán)重急性胃/十二指腸潰瘍出血、急性糜爛性胃炎/出血性胃炎的急救經(jīng)驗性治療。靜注后1分鐘起效，15分鐘達峰濃度，半衰期約3分鐘，需持續(xù)靜滴。?奧曲肽：給藥30分鐘達峰濃度，消除半衰期約100分鐘，止血率80-90%，可顯著降低手術(shù)率、提高內(nèi)鏡治療成功率，預(yù)防早期再出血。五、氨甲環(huán)酸臨床應(yīng)用?氨甲環(huán)酸可減少患者輸血和對手術(shù)治療的需求，但未發(fā)現(xiàn)可降低死亡率。六、抗菌藥物?用藥指征?適用于伴有感染，或Child-Pugh分級高、酗酒等感染高風(fēng)險患者，尤其晚期肝硬化、伴糖尿病或肝癌的患者。?用藥原則?首選第三代頭孢菌素（如頭孢曲松