2025年護(hù)理病歷記錄規(guī)范考試題答案及解析一、單項(xiàng)選題1.護(hù)理病歷書寫的基本原則不包括（）A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.隨意2.護(hù)理病歷中體溫單的記錄頻次，新入院患者應(yīng)（）A.每日測(cè)體溫4次B.每日測(cè)體溫3次C.每日測(cè)體溫2次D.每4小時(shí)測(cè)體溫1次3.護(hù)理記錄單一般用于記錄（）A.患者的病情變化B.護(hù)理措施及效果C.患者的生命體征D.以上都是4.護(hù)理病歷中首次護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后（）內(nèi)完成。A.8小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)5.患者住院期間需要重點(diǎn)觀察的內(nèi)容不包括（）A.病情變化B.心理狀態(tài)C.飲食情況D.家庭住址6.護(hù)理病歷中患者的過敏史應(yīng)記錄在（）A.體溫單B.護(hù)理記錄單C.入院評(píng)估單D.出院小結(jié)7.護(hù)理病歷書寫時(shí)，錯(cuò)誤的做法是（）A.用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫B(tài).字跡清楚，不得涂改C.可以使用簡稱D.簽名清晰8.護(hù)理病歷中患者的診斷應(yīng)（）A.按照入院時(shí)的診斷書寫B(tài).按照出院時(shí)的診斷書寫C.按照醫(yī)生的最新診斷書寫D.以上都不對(duì)9.護(hù)理病歷的保存期限一般為（）A.1年B.3年C.5年D.15年10.護(hù)理病歷中患者的姓名、性別、年齡等基本信息應(yīng)與（）一致。A.住院證B.身份證C.戶口本D.以上都是二、多項(xiàng)選題1.護(hù)理病歷包括（）A.體溫單B.護(hù)理記錄單C.入院評(píng)估單D.出院小結(jié)E.健康教育記錄單2.護(hù)理病歷書寫的要求有（）A.內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整B.表述準(zhǔn)確、語句通順C.書寫規(guī)范、字跡清晰D.簽名清晰、及時(shí)E.按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫3.護(hù)理記錄單中應(yīng)記錄的內(nèi)容包括（）A.患者的病情變化B.護(hù)理措施及效果C.患者的生命體征D.患者的心理狀態(tài)E.患者的飲食、睡眠情況4.護(hù)理病歷中體溫單的記錄內(nèi)容包括（）A.體溫B.脈搏C.呼吸D.血壓E.出入量5.護(hù)理病歷中入院評(píng)估單的評(píng)估內(nèi)容包括（）A.患者的基本信息B.健康史C.身體狀況D.心理社會(huì)狀況E.護(hù)理體檢6.護(hù)理病歷中出院小結(jié)的內(nèi)容包括（）A.患者的基本信息B.入院診斷、出院診斷C.住院經(jīng)過D.出院指導(dǎo)E.醫(yī)生簽名7.護(hù)理病歷書寫時(shí)，正確的做法有（）A.按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫B(tài).用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫C.字跡清楚，不得涂改D.可以使用通用的外文縮寫E.簽名清晰8.護(hù)理病歷中患者的病情變化應(yīng)記錄（）A.癥狀B.體征C.治療措施D.護(hù)理措施E.病情轉(zhuǎn)歸9.護(hù)理病歷的作用有（）A.為醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研提供資料B.為患者的診斷、治療、護(hù)理提供依據(jù)C.為醫(yī)療糾紛的處理提供證據(jù)D.為醫(yī)院的管理提供信息E.為患者的健康指導(dǎo)提供參考10.護(hù)理病歷的質(zhì)量控制包括（）A.護(hù)士自我檢查B.護(hù)士長定期檢查C.護(hù)理部不定期抽查D.醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)定期檢查E.患者及家屬監(jiān)督三、填空題1.護(hù)理病歷是指護(hù)士對(duì)患者從入院到出院整個(gè)護(hù)理過程的_____記錄。2.護(hù)理病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用_____。3.護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫，內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士_____等。4.體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，如出入量、血壓、體重等，其中藍(lán)色筆記錄的內(nèi)容有_____、_____、_____等。5.入院評(píng)估單應(yīng)在患者入院后_____小時(shí)內(nèi)完成，遇搶救患者等特殊情況不能及時(shí)完成時(shí)，應(yīng)在搶救結(jié)束后_____小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。6.護(hù)理病歷中患者的過敏史應(yīng)詳細(xì)記錄過敏藥物的名稱、_____、_____等。7.護(hù)理病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書寫的護(hù)理病歷的責(zé)任，修改時(shí)用_____筆。8.護(hù)理病歷中患者的診斷應(yīng)根據(jù)醫(yī)生的_____及時(shí)記錄，如有更改，應(yīng)注明更改日期和醫(yī)生簽名。9.護(hù)理病歷的保存期限按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般住院病歷保存期限不少于_____年，門診病歷保存期限不少于_____年。10.護(hù)理病歷的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括_____、_____、_____、_____等方面。四、判斷題（√/×）1.護(hù)理病歷書寫可以使用鉛筆。（）2.護(hù)理記錄單可以提前書寫。（）3.護(hù)理病歷中患者的病情變化可以只記錄癥狀，不記錄體征。（）4.護(hù)理病歷中患者的過敏史可以不記錄。（）5.護(hù)理病歷書寫時(shí)，日期和時(shí)間可以只寫數(shù)字，不寫漢字。（）6.護(hù)理病歷中患者的診斷可以隨意更改。（）7.護(hù)理病歷的保存期限由醫(yī)院自行決定。（）8.護(hù)理病歷書寫時(shí)，簽名可以只寫姓，不寫名字。（）9.護(hù)理病歷中患者的飲食情況可以不記錄。（）10.護(hù)理病歷的質(zhì)量控制只需要護(hù)士長定期檢查即可。（）五、簡答題1.簡述護(hù)理病歷書寫的重要性。2.護(hù)理病歷書寫中如何體現(xiàn)人文關(guān)懷？六、案例分析患者，女性，56歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重伴呼吸困難1周”入院?；颊?0年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為白色黏痰，量不多，每年發(fā)作3個(gè)月以上，未系統(tǒng)治療。1周前患者受涼后咳嗽、咳痰加重，為黃色膿痰，量較多，伴有呼吸困難，活動(dòng)后加重，無發(fā)熱、咯血等癥狀。問題1：請(qǐng)列出該患者的初步診斷。問題2：為明確診斷，還需要進(jìn)行哪些進(jìn)一步檢查？試卷答案一、單項(xiàng)選題1.答案：D解析：護(hù)理病歷書寫的基本原則包括客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，隨意書寫不符合基本原則，故答案為D。2.答案：A解析：新入院患者應(yīng)每日測(cè)體溫4次，連續(xù)3天，體溫正常后改為每日測(cè)體溫2次，故答案為A。3.答案：D解析：護(hù)理記錄單一般用于記錄患者的病情變化、護(hù)理措施及效果、患者的生命體征、心理狀態(tài)、飲食、睡眠情況等，故答案為D。4.答案：C解析：首次護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，故答案為C。5.答案：D解析：患者住院期間需要重點(diǎn)觀察的內(nèi)容包括病情變化、心理狀態(tài)、飲食情況等，家庭住址不屬于重點(diǎn)觀察內(nèi)容，故答案為D。6.答案：C解析：患者的過敏史應(yīng)記錄在入院評(píng)估單中，故答案為C。7.答案：C解析：護(hù)理病歷書寫時(shí)，應(yīng)使用通用的醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得自行編造，故答案為C。8.答案：C解析：護(hù)理病歷中患者的診斷應(yīng)按照醫(yī)生的最新診斷書寫，故答案為C。9.答案：D解析：護(hù)理病歷的保存期限一般為15年，故答案為D。10.答案：D解析：護(hù)理病歷中患者的姓名、性別、年齡等基本信息應(yīng)與住院證、身份證、戶口本等一致，故答案為D。二、多項(xiàng)選題1.答案：ABCDE解析：護(hù)理病歷包括體溫單、護(hù)理記錄單、入院評(píng)估單、出院小結(jié)、健康教育記錄單等，故答案為ABCDE。2.答案：ABCDE解析：護(hù)理病歷書寫的要求包括內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，表述準(zhǔn)確、語句通順，書寫規(guī)范、字跡清晰，簽名清晰、及時(shí)，按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫等，故答案為ABCDE。3.答案：ABCDE解析：護(hù)理記錄單中應(yīng)記錄的內(nèi)容包括患者的病情變化、護(hù)理措施及效果、患者的生命體征、心理狀態(tài)、飲食、睡眠情況等，故答案為ABCDE。4.答案：ABCDE解析：體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，如出入量、血壓、體重等，故答案為ABCDE。5.答案：ABCDE解析：入院評(píng)估單的評(píng)估內(nèi)容包括患者的基本信息、健康史、身體狀況、心理社會(huì)狀況、護(hù)理體檢等，故答案為ABCDE。6.答案：ABCDE解析：出院小結(jié)的內(nèi)容包括患者的基本信息、入院診斷、出院診斷、住院經(jīng)過、出院指導(dǎo)、醫(yī)生簽名等，故答案為ABCDE。7.答案：ABCDE解析：護(hù)理病歷書寫時(shí)，應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫，字跡清楚，不得涂改，可以使用通用的外文縮寫，簽名清晰等，故答案為ABCDE。8.答案：ABCDE解析：護(hù)理病歷中患者的病情變化應(yīng)記錄癥狀、體征、治療措施、護(hù)理措施、病情轉(zhuǎn)歸等，故答案為ABCDE。9.答案：ABCDE解析：護(hù)理病歷的作用包括為醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研提供資料，為患者的診斷、治療、護(hù)理提供依據(jù)，為醫(yī)療糾紛的處理提供證據(jù)，為醫(yī)院的管理提供信息，為患者的健康指導(dǎo)提供參考等，故答案為ABCDE。10.答案：ABCD解析：護(hù)理病歷的質(zhì)量控制包括護(hù)士自我檢查、護(hù)士長定期檢查、護(hù)理部不定期抽查、醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)定期檢查等，患者及家屬監(jiān)督不屬于質(zhì)量控制的內(nèi)容，故答案為ABCD。三、填空題1.答案：全面解析：護(hù)理病歷是指護(hù)士對(duì)患者從入院到出院整個(gè)護(hù)理過程的全面記錄。2.答案：外文解析：護(hù)理病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.答案：簽名解析：護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫，內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。4.答案：體溫、脈搏、呼吸解析：體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，如出入量、血壓、體重等，其中藍(lán)色筆記錄的內(nèi)容有體溫、脈搏、呼吸等。5.答案：24、6解析：入院評(píng)估單應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，遇搶救患者等特殊情況不能及時(shí)完成時(shí)，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。6.答案：過敏癥狀、過敏時(shí)間解析：護(hù)理病歷中患者的過敏史應(yīng)詳細(xì)記錄過敏藥物的名稱、過敏癥狀、過敏時(shí)間等。7.答案：紅解析：護(hù)理病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書寫的護(hù)理病歷的責(zé)任，修改時(shí)用紅筆。8.答案：醫(yī)囑解析：護(hù)理病歷中患者的診斷應(yīng)根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑及時(shí)記錄，如有更改，應(yīng)注明更改日期和醫(yī)生簽名。9.答案：30、15解析：護(hù)理病歷的保存期限按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般住院病歷保存期限不少于30年，門診病歷保存期限不少于15年。10.答案：完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、及時(shí)性解析：護(hù)理病歷的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、及時(shí)性等方面。四、判斷題1.答案：×解析：護(hù)理病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，不得使用鉛筆，故答案為×。2.答案：×解析：護(hù)理記錄單應(yīng)當(dāng)及時(shí)書寫，不得提前或拖延，故答案為×。3.答案：×解析：護(hù)理病歷中患者的病情變化應(yīng)記錄癥狀和體征，故答案為×。4.答案：×解析：護(hù)理病歷中患者的過敏史應(yīng)詳細(xì)記錄，故答案為×。5.答案：×解析：護(hù)理病歷書寫時(shí)，日期和時(shí)間應(yīng)寫清楚，包括年、月、日、時(shí)、分，故答案為×。6.答案：×解析：護(hù)理病歷中患者的診斷應(yīng)根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑及時(shí)記錄，不得隨意更改，故答案為×。7.答案：×解析：護(hù)理病歷的保存期限按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，不是由醫(yī)院自行決定，故答案為×。8.答案：×解析：護(hù)理病歷書寫時(shí)，簽名應(yīng)寫全名，不得只寫姓或名字，故答案為×。9.答案：×解析：護(hù)理病歷中患者的飲食情況應(yīng)記錄，故答案為×。10.答案：×解析：護(hù)理病歷的質(zhì)量控制包括護(hù)士自我檢查、護(hù)士長定期檢查、護(hù)理部不定期抽查、醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)定期檢查等，不是只需要護(hù)士長定期檢查，故答案為×。五、簡答題1.答：護(hù)理病歷書寫的重要性包括：①為醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研提供資料；②為患者的診斷、治療、護(hù)理提供依據(jù)；③為醫(yī)療糾紛的處理提供證據(jù)；④為醫(yī)院的管理提供信息；⑤為患者的健康指導(dǎo)提供參考。2.答：護(hù)理病歷書寫中體現(xiàn)人文關(guān)懷的方法包括：①尊重患者的權(quán)利和尊嚴(yán)，保護(hù)患者的隱私；②使用通俗易懂的語言，避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語；③關(guān)注患者的心理狀態(tài)，記錄患者的心理需求和心理變化；④體現(xiàn)對(duì)患者的關(guān)心和照顧，記錄護(hù)理措施的實(shí)施情況和效果；⑤鼓勵(lì)患者參與護(hù)理過程，記錄患者的意見和建議。六、案例分析1.答：該患者的初步診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期。解析：患者反復(fù)咳嗽、咳痰10年，每年發(fā)作3個(gè)月以上，符合慢性阻塞性肺疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1周前患者受涼后咳嗽、咳痰加重，伴有呼吸困難，活動(dòng)后加重，無發(fā)熱、咯血等癥狀，考慮為慢性阻塞性肺疾病急性加重期。2.答：為明確診斷，還需要進(jìn)行以下進(jìn)一步檢查：①胸部X