ESHRE子宮內(nèi)膜異位癥的診斷與治療指南(2025)子宮內(nèi)膜異位癥（Endometriosis）是一種常見的婦科慢性病，以子宮內(nèi)膜樣組織（腺體和間質）出現(xiàn)在子宮腔外為特征，可導致慢性盆腔痛、痛經(jīng)、性交痛及不孕等癥狀，影響約6%-10%育齡期女性。2025年歐洲人類生殖與胚胎學會（ESHRE）基于最新循證醫(yī)學證據(jù)及臨床實踐需求，對本病的診斷與治療指南進行了更新，核心內(nèi)容如下：一、診斷標準與流程（一）臨床評估癥狀是診斷的首要線索，需系統(tǒng)采集病史并評估癥狀嚴重程度：1.疼痛相關癥狀：①痛經(jīng)（進行性加重，經(jīng)期第1-2日最顯著，可放射至腰骶部或大腿）；②性交痛（深部性交痛，與病灶累及陰道后穹窿或直腸子宮陷凹相關）；③慢性盆腔痛（持續(xù)≥6個月，非經(jīng)期也可存在）；④排便痛或便血（提示腸道受累）、排尿痛或血尿（提示膀胱受累）。2.生育相關癥狀：約30%-50%患者合并不孕，需關注不孕年限及既往助孕史。3.婦科檢查：重點觸診陰道后穹窿、直腸子宮陷凹及骶韌帶，典型體征為觸痛結節(jié)；子宮多后傾固定，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（巧囊）可觸及單側或雙側囊性包塊，活動度差。（二）影像學檢查1.經(jīng)陰道超聲（TVUS）：為一線影像學檢查，可明確病灶位置、大小及性質。卵巢型內(nèi)異癥（巧囊）表現(xiàn)為單側/雙側卵巢內(nèi)圓形無回聲區(qū)，囊壁增厚，內(nèi)見密集細點狀回聲（“暴風雪征”）；深部浸潤型內(nèi)異癥（DIE）可顯示直腸陰道隔、腸道或膀胱壁的低回聲結節(jié)，與周圍組織分界不清。2.磁共振成像（MRI）：用于TVUS無法明確或評估盆腔外病灶（如腸道、膀胱、輸尿管）時，T1加權像高信號、T2加權像低信號為典型表現(xiàn)，對DIE侵犯深度及范圍的評估優(yōu)于超聲。3.其他檢查：腸道受累者需結合腸鏡（可見腸壁外壓性隆起，黏膜多完整）；膀胱受累者可行膀胱鏡（可見黏膜下紫藍色結節(jié)）。（三）生物標志物CA125可作為輔助指標，中重度患者血清水平常升高（>35U/mL），但特異性不足（盆腔炎、卵巢癌等亦可升高），不推薦單獨用于診斷。新興標志物如HE4、MiRNA-141等尚處于研究階段，暫未納入常規(guī)診斷流程。（四）確診依據(jù)組織學檢查是金標準，需通過腹腔鏡或手術獲取病灶進行病理驗證。但對于典型癥狀、體征及影像學表現(xiàn)明確的患者，可在充分溝通后先行經(jīng)驗性治療（如激素治療），若癥狀無改善再行手術確診。二、分型與分期基于病灶解剖位置及浸潤深度，分為四型：-腹膜型：盆腔腹膜散在紫藍色結節(jié)或白色瘢痕；-卵巢型：巧囊（直徑≥2cm）；-深部浸潤型（DIE）：病灶浸潤深度≥5mm，累及直腸陰道隔、腸道、膀胱或輸尿管；-盆腔外異癥：如肺、胸膜、剖宮產(chǎn)瘢痕等部位受累。傳統(tǒng)rASRM分期（美國生殖醫(yī)學學會修訂分期）因與癥狀及生育結局相關性弱，2025指南推薦結合分型（上述四型）及癥狀嚴重程度（采用“子宮內(nèi)膜異位癥疼痛量表”EPIS）進行綜合評估，以指導個體化治療。三、治療策略治療目標為緩解疼痛、改善生育、減少復發(fā)及提高生活質量，需根據(jù)患者年齡、癥狀、生育需求及病變類型制定個體化方案。（一）疼痛管理1.一線治療：非甾體抗炎藥（NSAIDs）為初始選擇，如布洛芬（400mg，每6-8小時一次）或萘普生（500mg，每日2次），需在經(jīng)期前1-2日開始服用至經(jīng)期第2-3日，注意胃腸道及心血管副作用。2.激素治療：適用于NSAIDs效果不佳或需長期管理的患者：-口服避孕藥（OC）：推薦低劑量復方OC（雌激素≤35μg），采用連續(xù)給藥（無停藥期）以抑制排卵，緩解疼痛效果優(yōu)于周期性給藥，長期使用需監(jiān)測血栓風險。-左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）：尤其適用于合并子宮腺肌癥或月經(jīng)過多者，通過局部釋放孕激素抑制內(nèi)膜增生，對盆腔痛及痛經(jīng)的緩解率達70%-80%。-孕激素：地諾孕素（2mg/d）為首選，通過抑制下丘腦-垂體-卵巢軸及局部抗炎作用縮小病灶，對DIE相關疼痛效果顯著，需連續(xù)使用≥6個月。-GnRH激動劑（GnRH-a）：如戈舍瑞林（3.6mg/28d），通過降調節(jié)抑制卵巢功能，誘導假絕經(jīng)，適用于中重度疼痛或術前縮小病灶。需聯(lián)合反向添加治療（如結合雌激素0.3mg+醋酸甲羥孕酮2.5mg/d）以預防骨質流失，療程不超過6個月。-選擇性雌激素受體調節(jié)劑（SERM）：如奧那司酮（Onapristone），通過拮抗雌激素受體抑制病灶生長，對巧囊體積縮小有一定效果，需注意肝酶監(jiān)測。3.新興藥物：口服促性腺激素釋放激素拮抗劑（GnRH-ant）如艾拉戈克（Elagolix），通過快速抑制LH/FSH分泌降低雌激素水平，推薦劑量為150mg/d（輕度疼痛）或200mg/d（中重度疼痛），療程≤24個月，治療期間需定期監(jiān)測肝功能（基線、3個月、6個月）。（二）生育管理1.自然受孕與期待治療：適用于輕中度內(nèi)異癥（無DIE或巧囊<4cm）、年齡<35歲、不孕年限<2年者，建議通過基礎體溫或排卵試紙監(jiān)測排卵，指導同房時間，每6個月評估妊娠情況。2.促排卵+宮腔內(nèi)人工授精（IUI）：適用于排卵障礙或宮頸因素不孕者，首選來曲唑（2.5-5mg/d，周期第3-7日）促排卵，聯(lián)合IUI可提高妊娠率，建議嘗試3-4個周期。3.體外受精-胚胎移植（IVF）：為重度內(nèi)異癥（DIE、巧囊>4cm）、年齡≥35歲或IUI失敗患者的首選方案。術前評估卵巢儲備（AMH、AFC），若巧囊影響取卵或存在感染風險，可考慮腹腔鏡下巧囊剝除術（需注意保護卵巢皮質，減少對儲備功能的損傷），術后3個月內(nèi)啟動IVF以避免病灶復發(fā)。（三）手術治療1.手術指征：①藥物治療無效的頑固性疼痛；②巧囊直徑≥4cm（有破裂、感染或影響卵巢功能風險）；③DIE引起腸道/膀胱梗阻癥狀（如排便困難、腎積水）；④疑似惡性變（囊壁不規(guī)則增厚、CA125進行性升高）。2.手術原則：腹腔鏡為首選術式，遵循“徹底切除病灶”原則，避免電凝損傷正常組織。對于DIE累及腸道者，需聯(lián)合胃腸外科行腸段切除或病灶剔除；累及輸尿管者需松解粘連并放置雙J管預防梗阻。3.術后管理：所有手術患者均需聯(lián)合激素治療預防復發(fā)，推薦術后2-4周啟動地諾孕素（2mg/d）或GnRH-a（3-6周期），療程≥6個月；有生育需求者術后3-6個月內(nèi)積極助孕。（四）特殊人群管理1.青春期內(nèi)異癥：以原發(fā)性痛經(jīng)進行性加重為特征，常合并性交痛或慢性盆腔痛。首選NSAIDs或低劑量OC（雌激素≤20μg），避免長期使用GnRH-a（可能影響骨齡發(fā)育）；若藥物無效，需行腹腔鏡確診并切除可見病灶，術后使用地諾孕素（需監(jiān)測肝功能）。2.圍絕經(jīng)期內(nèi)異癥：癥狀多隨卵巢功能衰退減輕，若疼痛持續(xù)，可短期使用低劑量OC或地諾孕素；絕經(jīng)后病灶增大或CA125升高者需警惕惡變，建議手術切除。3.盆腔外異癥：如肺內(nèi)異癥（經(jīng)期咯血、氣胸），需結合CT及胸腔鏡確診，治療以手術切除病灶為主，術后聯(lián)合GnRH-a或地諾孕素預防復發(fā)。四、長期隨訪與患者教育所有患者需建立長期隨訪檔案，每6-12個月評估癥狀控制、藥物副作用（如骨密度、肝功能）及生育需求變化。教育內(nèi)容包括：①識別癥狀加重信號（如疼痛頻