乳酸酸中毒緊急處理流程一、引言乳酸酸中毒（LacticAcidosis,LA）是因各種原因?qū)е氯樗嵘蛇^多或清除減少，引起血乳酸水平顯著升高（>4mmol/L）伴代謝性酸中毒（pH<7.35）的嚴重臨床綜合征。其死亡率高達30%-80%，且病情進展迅速，早期識別與規(guī)范處理是降低死亡率的核心關(guān)鍵。本文基于《內(nèi)科學》（第9版）、《急診醫(yī)學》（第3版）及國際共識（如2021年ESICMsepsis指南），梳理乳酸酸中毒的緊急處理流程，強調(diào)“病因?qū)?、個體化治療”的原則。二、乳酸酸中毒的識別與評估（一）臨床表現(xiàn)：非特異性，但需警惕高危信號乳酸酸中毒的癥狀缺乏特異性，主要表現(xiàn)為：全身癥狀：乏力、惡心、嘔吐、腹痛（易誤診為急腹癥）；呼吸改變：呼吸急促（Kussmaul呼吸，試圖通過過度通氣排出CO?）、呼吸深大；意識障礙：從嗜睡、煩躁到昏迷（與酸中毒程度相關(guān)）；原發(fā)病表現(xiàn)：如休克患者的低血壓、少尿；藥物中毒患者的用藥史；肝腎功能衰竭患者的黃疸、水腫等。警示：若患者出現(xiàn)“呼吸急促+意識改變+無法解釋的代謝性酸中毒”，需立即排查乳酸酸中毒。（二）實驗室檢查：金標準與輔助驗證1.乳酸水平（金標準）：正常范圍：1-2mmol/L；高乳酸血癥：>2mmol/L（提示組織代謝異常）；乳酸酸中毒：>4mmol/L（伴pH<7.35）。動態(tài)監(jiān)測：每1-2小時復(fù)查，直至乳酸降至<2mmol/L（提示組織缺氧改善）。2.血氣分析：代謝性酸中毒：pH<7.35，HCO??<22mmol/L，堿剩余（BE）<-3mmol/L；陰離子間隙（AG）：AG=Na?-(Cl?+HCO??)，正常8-16mmol/L。AG升高提示乳酸、酮體或藥物（如甲醇）等未測定陰離子增加（乳酸酸中毒多為高AG代謝性酸中毒）。3.其他輔助檢查：血糖：排除糖尿病酮癥酸中毒（DKA）；腎功能：評估腎清除能力（如二甲雙胍相關(guān)LA需關(guān)注eGFR）；電解質(zhì)：監(jiān)測血鉀（補堿易誘發(fā)低血鉀）、血鈉（脫水情況）；血酮體：區(qū)分乳酸酸中毒與DKA（DKA血酮>3mmol/L，而LA血酮多正?；蜉p度升高）。（三）病因分類：指導針對性治療乳酸酸中毒分為A型（組織缺氧型）與B型（非組織缺氧型），二者處理方向差異顯著（見表1）。**類型****核心機制****常見病因**A型組織灌注不足/缺氧休克（失血性、心源性、感染性）、嚴重缺氧（窒息、ARDS）、劇烈運動（罕見）B型代謝異常/藥物影響藥物（二甲雙胍、乙醇、甲醇、水楊酸）、疾?。ǜ文I功能衰竭、惡性腫瘤、DKA）、遺傳代謝?。ê币姡┤?、緊急處理流程：分步實施，重點突出乳酸酸中毒的處理需遵循“先穩(wěn)定生命體征→糾正組織缺氧→針對病因治療→糾正內(nèi)環(huán)境紊亂→支持治療”的邏輯，以下為具體步驟：（一）第一步：立即啟動急救反應(yīng)1.呼叫團隊：通知急診醫(yī)生、重癥醫(yī)學科（ICU）醫(yī)生到場（嚴重LA需轉(zhuǎn)入ICU）；2.監(jiān)測生命體征：持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、呼吸、血氧飽和度（SpO?）、體溫；3.建立靜脈通路：留置2條外周靜脈通路（或中心靜脈導管），用于液體復(fù)蘇、用藥；4.氣道管理：若患者意識障礙（GCS<8分）或呼吸衰竭（SpO?<90%伴呼吸困難），立即行氣管插管+機械通氣，目標SpO?維持在92%-95%。（二）第二步：糾正組織缺氧（A型LA的核心）A型乳酸酸中毒的根本原因是組織灌注不足/缺氧，因此改善氧合與循環(huán)是治療的基礎(chǔ)。1.氧療：輕度缺氧（SpO?90%-95%）：鼻導管吸氧（2-4L/min）；重度缺氧（SpO?<90%）：面罩吸氧（5-10L/min）或無創(chuàng)通氣（NIV）；呼吸衰竭：氣管插管+機械通氣（潮氣量6-8ml/kg，避免過度通氣導致CO?排出過快）。2.改善循環(huán)（休克患者）：液體復(fù)蘇：首選晶體液（如生理鹽水、平衡液），快速輸注（1000ml/30分鐘），目標：平均動脈壓（MAP）>65mmHg；尿量>0.5ml/kg/h（提示腎灌注改善）；中心靜脈壓（CVP）8-12mmHg（有中心靜脈導管時）。血管活性藥物：若液體復(fù)蘇后仍有低血壓（MAP<65mmHg），給予去甲腎上腺素（起始劑量0.1μg/kg/min，靜脈泵入），維持MAP>65mmHg（避免使用多巴胺，因其可能加重內(nèi)臟缺血）。3.糾正貧血：失血性休克患者：輸注紅細胞懸液（目標血紅蛋白>70g/L），改善組織氧輸送。（三）第三步：病因針對性治療（關(guān)鍵中的關(guān)鍵）病因治療是乳酸酸中毒治愈的根本，需根據(jù)A型/B型分類采取不同措施：1.A型乳酸酸中毒（組織缺氧）：失血性休克：緊急止血（胃鏡下止血、手術(shù)）；感染性休克：早期使用廣譜抗生素（1小時內(nèi)），聯(lián)合液體復(fù)蘇；心源性休克：使用正性肌力藥物（如多巴酚丁胺），必要時行機械循環(huán)支持（如IABP）；窒息：解除氣道梗阻（如異物取出、氣管插管）。2.B型乳酸酸中毒（非組織缺氧）：藥物相關(guān)：立即停用可疑藥物（如二甲雙胍、乙醇、甲醇）；二甲雙胍：僅在eGFR<30ml/min/1.73m2或急性腎損傷時需停藥，無需常規(guī)透析（除非嚴重酸中毒或腎功能不全）；甲醇/乙醇中毒：給予乙醇（或fomepizole）抑制醇脫氫酶，必要時透析清除；疾病相關(guān)：肝腎功能衰竭：糾正肝性腦?。ㄈ缛楣牵?、行腎替代治療（CRRT）；惡性腫瘤：化療或放療（需評估患者一般情況）；DKA合并LA：小劑量胰島素（0.1U/kg/h）降低血糖，同時糾正脫水（避免低血糖加重LA）。（四）第四步：糾正內(nèi)環(huán)境紊亂（補堿需謹慎）代謝性酸中毒會抑制心肌收縮、加重組織缺氧，但若過度補堿（如碳酸氫鈉）會導致CO?潴留（加重腦水腫）、低血鉀（誘發(fā)心律失常）、離子鈣降低（加重神經(jīng)肌肉抑制），因此補堿需嚴格掌握指征。1.補堿指征（需同時滿足）：pH<7.1；HCO??<10mmol/L；存在嚴重并發(fā)癥（如心律失常、休克難以糾正）。2.補堿方法：藥物選擇：5%碳酸氫鈉（首選，因可直接補充HCO??）；劑量計算：補堿量（ml）=（目標HCO??-實際HCO??）×體重（kg）×0.2（目標HCO??暫定為12-15mmol/L）；給藥方式：先給予計算量的1/2-2/3，30分鐘后復(fù)查血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)整（避免快速糾正）。示例：患者體重60kg，實際HCO??8mmol/L，目標HCO??15mmol/L，補堿量=（15-8）×60×0.2=84ml，先給42ml（5%碳酸氫鈉），30分鐘后復(fù)查血氣。3.注意事項：避免過度補堿：目標pH維持在7.1-7.2（而非正常），防止CO?進入腦組織加重腦水腫；監(jiān)測電解質(zhì)：補堿后易出現(xiàn)低血鉀（需及時補鉀，目標血鉀4.0-4.5mmol/L）；對于高AG代謝性酸中毒（如乳酸酸中毒），補堿僅能暫時糾正HCO??，需同時治療病因（如改善組織缺氧）。（五）第五步：支持治療（維持器官功能）1.液體管理：避免過度補液（如肺水腫患者），需根據(jù)CVP、胸片調(diào)整補液量；對于腎功能不全患者，優(yōu)先選擇平衡液（如林格氏液），減少腎損傷。2.營養(yǎng)支持：早期腸內(nèi)營養(yǎng)（如鼻胃管喂養(yǎng)），提供足夠的能量（避免饑餓導致乳酸生成增加）；避免低血糖（目標血糖8-10mmol/L），可輸注葡萄糖（聯(lián)合胰島素）。3.腎替代治療（CRRT）：指征：嚴重乳酸酸中毒（pH<7.1）伴腎功能不全（少尿/無尿）；藥物中毒（如二甲雙胍、甲醇）需清除；難以糾正的電解質(zhì)紊亂（如高血鉀）；優(yōu)勢：緩慢糾正酸中毒（避免過度補堿的不良反應(yīng)），同時清除乳酸、炎癥介質(zhì)及有毒物質(zhì)；模式選擇：連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH），血流速____ml/min，置換液量2-3L/h。（六）第六步：監(jiān)測與后續(xù)管理1.動態(tài)監(jiān)測：乳酸：每1-2小時復(fù)查，直至降至<2mmol/L（或穩(wěn)定下降）；血氣分析：每1-2小時復(fù)查，關(guān)注pH、HCO??、BE變化；電解質(zhì)：每4-6小時復(fù)查（尤其是血鉀、血鈉）；腎功能：每天復(fù)查肌酐、尿素氮（評估腎損傷情況）。2.并發(fā)癥預(yù)防：腦水腫：避免過度補堿（pH>7.2），監(jiān)測顱內(nèi)壓（如GCS評分、瞳孔變化）；感染：預(yù)防醫(yī)院獲得性肺炎（如定期吸痰、保持氣道通暢）；多器官功能衰竭（MOF）：若出現(xiàn)呼吸衰竭、腎功能衰竭，及時轉(zhuǎn)入ICU行機械通氣、CRRT。3.轉(zhuǎn)診與隨訪：嚴重乳酸酸中毒（乳酸>10mmol/L、pH<7.0）需立即轉(zhuǎn)入ICU；出院后隨訪：監(jiān)測乳酸、肝腎功能（如二甲雙胍患者需定期查eGFR），避免誘因（如過度飲酒、使用腎毒性藥物）。四、關(guān)鍵注意事項與誤區(qū)1.避免過度補堿：乳酸酸中毒的核心是乳酸生成過多，補堿僅能暫時糾正HCO??，若未改善組織缺氧（如A型LA），乳酸會持續(xù)生成，導致“補堿-乳酸生成-再補堿”的惡性循環(huán)；過度補堿會導致CO?潴留（血中CO?通過血腦屏障進入腦組織，加重腦水腫）、低血鉀（誘發(fā)心律失常）。2.藥物相關(guān)LA的處理：二甲雙胍：并非所有LA患者都需停藥，僅在eGFR<30ml/min/1.73m2或急性腎損傷時需停藥；乙醇中毒：給予維生素B?（預(yù)防Wernicke腦?。?，避免使用鎮(zhèn)靜劑（加重呼吸抑制）。3.胰島素的使用：對于DKA合并LA患者，需小劑量胰島素（0.1U/kg/h）降低血糖，但需避免低血糖（低血糖會加重組織缺氧，導致乳酸生成增加）；對于非糖尿病LA患者，無需常規(guī)使用胰島素。五、病例舉例：A型乳酸酸中毒（失血性休克）處理患者情況：男性，55歲，因“嘔血3小時”入院，既往胃潰瘍病史，入院時血壓70/40mmHg，心率130次/分，呼吸30次/分，意識模糊（GCS8分）。實驗室檢查：乳酸7.2mmol/L，pH7.08，HCO??7mmol/L，BE-19mmol/L，血紅蛋白65g/L。診斷：失血性休克（A型）乳酸酸中毒。處理流程：1.啟動急救：呼叫外科團隊，氣管插管（GCS8分），建立兩條靜脈通路；2.糾正缺氧：機械通氣（潮氣量450ml，呼吸頻率16次/分），SpO?維持在95%；3.改善循環(huán)：快速輸注生理鹽水1000ml（30分鐘內(nèi)），同時輸注紅細胞懸液4U，使用去甲腎上腺素（0.15μg/kg/min）維持MAP>65mmHg；4.病因治療：外科急診行胃鏡下止血（止血夾閉合潰瘍面）；5.糾正內(nèi)環(huán)境：給予5%碳酸氫鈉40ml（計算量的1/2），30分鐘后復(fù)查血氣（pH7.15，HCO??10mmol/L）；6.支持治療：轉(zhuǎn)入ICU，繼續(xù)監(jiān)測乳酸（每1小時復(fù)查，6小時后降至3.5mmol/L）、血氣，維持尿量>0.5ml/kg/h；7.后續(xù)管理：術(shù)后24小時拔除氣管插管，72小時后乳酸降至1.8mmol/L，轉(zhuǎn)入普通病房。六、結(jié)語乳酸酸中毒是臨床急危重癥，早期識別（乳酸>4mmol/L+pH<7.35）、病因治療（A型改善缺氧，B型停用藥物）、個體化糾正內(nèi)環(huán)境（避免過度補堿）是改善預(yù)后的關(guān)鍵。處理過程中需動態(tài)監(jiān)測乳酸、血氣及器官功能，及時調(diào)整治療方案。對