肺部感染臨床護理指南一、引言肺部感染是臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病，包括肺炎、支氣管擴張伴感染、肺膿腫等，其發(fā)病率和死亡率均居感染性疾病前列。護理工作在肺部感染的治療中扮演著關(guān)鍵角色，通過規(guī)范的護理干預可有效改善患者癥狀、預防并發(fā)癥、縮短病程，提高患者生活質(zhì)量。本指南基于《內(nèi)科學》（第9版）、《社區(qū)獲得性肺炎診療指南（2016年版）》《醫(yī)院獲得性肺炎診療指南（2018年版）》等權(quán)威資料，結(jié)合臨床實踐制定，旨在為臨床護士提供專業(yè)、嚴謹、實用的護理指導。二、肺部感染的定義與分類（一）定義肺部感染是指病原體（細菌、病毒、真菌、支原體、衣原體等）侵入肺實質(zhì)或間質(zhì)引起的炎癥反應，主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、發(fā)熱、呼吸困難等癥狀，影像學檢查可見肺部滲出性病變。（二）分類1.按獲得途徑分類社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）：指患者入院時不存在、也不處于潛伏期，而于入院48小時后發(fā)生的肺炎，包括呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）。2.按病原體分類細菌性肺炎（如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等）；病毒性肺炎（如新冠病毒、流感病毒、腺病毒等）；真菌性肺炎（如念珠菌、曲霉菌等）；非典型病原體肺炎（如支原體、衣原體、軍團菌等）。三、肺部感染護理流程護理流程遵循護理程序（評估-診斷-計劃-實施-評價），確保護理干預的系統(tǒng)性和針對性。（一）入院評估1.病史采集現(xiàn)病史：咳嗽、咳痰（性質(zhì)、量、顏色、氣味）、發(fā)熱（體溫峰值、熱型）、呼吸困難（程度、誘因）、胸痛等癥狀的發(fā)生時間及演變；既往史：慢性呼吸系統(tǒng)疾病（如COPD、支氣管擴張）、心血管疾病、糖尿病等基礎病史；用藥史：近期抗生素、激素、免疫抑制劑使用情況；流行病學史：近期受涼、勞累、接觸呼吸道感染患者史，吸煙史（包年數(shù)）。2.癥狀與體征評估生命體征：體溫（高熱提示感染活動）、呼吸頻率（>20次/分為呼吸增快）、心率（發(fā)熱時心率增快）、血壓（休克時血壓下降）；呼吸系統(tǒng)：咳嗽力度、痰量及性狀（如膿性痰提示細菌感染，血性痰提示肺膿腫或肺癌）、肺部啰音（濕啰音提示滲出性病變）、呼吸音減弱（提示胸腔積液或肺實變）；全身狀態(tài)：精神狀態(tài)（萎靡、煩躁提示病情加重）、食欲（下降常見于重癥患者）、體力（活動后氣短程度）。3.輔助檢查評估實驗室檢查：血常規(guī)（白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例升高提示細菌感染）、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）（升高提示細菌感染）、動脈血氣分析（判斷呼吸衰竭及酸堿平衡）；影像學檢查：胸部X線或CT（了解肺部病變范圍及性質(zhì)）；病原學檢查：痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、咽拭子核酸檢測（明確病原體）。（二）護理診斷根據(jù)評估結(jié)果，常見護理診斷包括：1.氣體交換受損與肺部炎癥導致通氣/換氣功能障礙有關(guān)；2.清理呼吸道無效與痰液黏稠、咳嗽無力、氣道痙攣有關(guān)；3.體溫過高與病原體感染引起的炎癥反應有關(guān)；4.焦慮與擔心病情預后、呼吸困難有關(guān)；5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與發(fā)熱、食欲下降、消耗增加有關(guān)；6.潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、胸腔積液、肺膿腫、感染性休克。（三）護理計劃與實施根據(jù)護理診斷制定個性化護理計劃，明確護理目標（如“患者24小時內(nèi)痰液排出順暢”“體溫48小時內(nèi)降至正常”），并落實以下核心護理干預措施（詳見第四部分）。（四）護理評價每日評估護理措施的效果，如：氣體交換：血氧飽和度（SpO?）是否維持在92%-98%，呼吸困難是否緩解；呼吸道通暢：痰量是否減少，咳嗽力度是否增強，肺部啰音是否減輕；體溫：是否降至正常范圍；心理狀態(tài)：焦慮是否緩解，患者是否能配合治療；營養(yǎng)狀況：食欲是否改善，體重是否穩(wěn)定。根據(jù)評價結(jié)果調(diào)整護理計劃（如痰液仍黏稠，可增加霧化治療次數(shù)）。四、核心護理干預措施（一）病情觀察1.生命體征監(jiān)測：每4小時測量體溫、呼吸、心率、血壓，重癥患者（如休克、呼吸衰竭）每1-2小時監(jiān)測1次；2.癥狀觀察：觀察咳嗽、咳痰的頻率、性質(zhì)、量（如膿性痰增多提示感染加重），呼吸困難的程度（如端坐呼吸、發(fā)紺提示病情惡化）；3.并發(fā)癥預警：若患者出現(xiàn)以下情況，需立即報告醫(yī)生：呼吸衰竭：呼吸頻率>30次/分、SpO?<90%、意識障礙（嗜睡、昏迷）；感染性休克：血壓下降（收縮壓<90mmHg）、四肢濕冷、少尿（<30ml/h）；胸腔積液：胸痛加劇、呼吸困難加重、患側(cè)呼吸音減弱；肺膿腫：咳大量膿臭痰、高熱不退。（二）呼吸道管理1.排痰護理有效咳嗽指導：患者取半坐臥位或坐位，深吸氣后屏氣2-3秒，然后用腹部力量用力咳嗽（避免用喉嚨咳嗽），將痰液從深部氣道咳出；每日練習3-4次，每次5-10分鐘。胸部叩擊：用于痰液黏稠、咳嗽無力的患者。方法：患者取側(cè)臥位或半坐臥位，護士手指并攏呈杯狀（空心掌），手腕放松，從下往上、從外往內(nèi)叩擊背部（避開脊柱、胸骨、腎區(qū)），力度以患者能耐受為宜（叩擊時發(fā)出“空空”聲）；每次叩擊5-10分鐘，每日2-3次；叩擊后鼓勵患者咳嗽排痰。霧化吸入治療：用于稀釋痰液、緩解氣道痙攣。常用藥物：氨溴索（祛痰）、沙丁胺醇（支氣管擴張）、布地奈德（抗炎）。護理要點：面罩佩戴：覆蓋口鼻，避免漏氣；呼吸技巧：深吸氣后屏氣10秒（使藥粉到達深部氣道），然后用鼻緩慢呼氣；術(shù)后護理：用清水漱口（避免藥物殘留導致口腔念珠菌感染）；觀察反應：若出現(xiàn)心悸、胸悶等不適，立即停止治療并報告醫(yī)生。機械吸痰：用于無法自主排痰的患者（如昏迷、呼吸機輔助呼吸者）。指征：咳嗽無力、氣道有痰鳴音、SpO?下降（<90%）、呼吸機報警（氣道壓力升高）。護理要點：無菌操作：吸痰管一次性使用，戴無菌手套；動作輕柔：插入吸痰管至深部氣道（約15-20cm），邊旋轉(zhuǎn)邊退出，避免損傷氣道黏膜；時間限制：每次吸痰不超過15秒，兩次吸痰間隔>3分鐘；監(jiān)測：吸痰后觀察患者的呼吸、SpO?及痰液性狀（如血性痰提示氣道損傷）。2.氧療護理氧療目的：提高血氧飽和度，緩解呼吸困難。氧療方法：根據(jù)患者的SpO?及病情選擇：輕度缺氧（SpO?85%-90%）：鼻導管吸氧（流量1-2L/min）；中度缺氧（SpO?80%-85%）：面罩吸氧（流量3-5L/min）；重度缺氧（SpO?<80%）：無創(chuàng)呼吸機或有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。注意事項：避免高濃度吸氧（>60%）：尤其是COPD患者，高濃度吸氧可能抑制呼吸中樞，加重二氧化碳潴留；監(jiān)測SpO?：維持在92%-98%（COPD患者可維持在88%-92%）；濕化氧氣：避免干燥的氧氣刺激氣道黏膜（可用濕化瓶或超聲霧化）。（三）藥物護理1.抗生素：是治療細菌性肺炎的關(guān)鍵，需嚴格遵醫(yī)囑按時按量使用（如每8小時1次），避免自行停藥或減藥（防止耐藥性產(chǎn)生）。護理要點：觀察過敏反應：青霉素類、頭孢菌素類藥物易引起皮疹、瘙癢、呼吸困難（如出現(xiàn)上述癥狀，立即停藥并給予腎上腺素、糖皮質(zhì)激素等搶救）；觀察不良反應：喹諾酮類（如左氧氟沙星）可能引起胃腸道反應（惡心、嘔吐）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應（頭痛、頭暈）；氨基糖苷類（如慶大霉素）可能引起耳毒性（耳鳴、聽力下降）、腎毒性（尿量減少）；藥物配伍：避免與其他藥物混合使用（如青霉素與維生素C混合會降低藥效）。2.祛痰藥：如氨溴索、乙酰半胱氨酸，用于稀釋痰液。護理要點：服用時間：飯后服用（減少胃腸道刺激）；飲水：服藥后多喝水（每日____ml，心衰患者除外），有利于痰液稀釋。3.支氣管擴張劑：如沙丁胺醇氣霧劑、異丙托溴銨氣霧劑，用于緩解氣道痙攣。護理要點：吸入方法：藥粉對準深部氣道，深吸氣后屏氣10秒，然后用清水漱口；用藥頻率：避免過量使用（如沙丁胺醇氣霧劑每日不超過8次，過量可能引起心悸、手抖）。（四）營養(yǎng)支持肺部感染患者因發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等消耗增加，加之食欲下降，易出現(xiàn)營養(yǎng)不良（如白蛋白降低），影響康復。護理要點：1.飲食指導：給予高蛋白（雞蛋、牛奶、魚肉）、高維生素（蔬菜、水果）、易消化（粥、面條）的食物；避免辛辣、油膩、刺激性食物（如辣椒、油炸食品），以免加重咳嗽。2.進食困難患者護理：鼻飼：用于昏迷、吞咽困難的患者。護理要點：每次鼻飼前檢查胃管位置（抽胃液或聽氣過水聲），鼻飼量不超過200ml（每日4-6次），溫度38-40℃（避免燙傷）；鼻飼后用溫水沖管（防止胃管堵塞）；靜脈營養(yǎng)：用于嚴重營養(yǎng)不良的患者（如白蛋白<30g/L）。護理要點：監(jiān)測血糖（避免高血糖）、電解質(zhì)（避免低鉀、低鈉），觀察靜脈穿刺部位（避免靜脈炎）。（五）心理護理肺部感染患者常因呼吸困難、擔心病情預后而出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，護理要點：1.溝通與傾聽：主動與患者交流，傾聽其感受（如“您現(xiàn)在感覺呼吸困難嗎？”“您擔心什么？”），給予共情（如“我理解您的擔心，我們會盡力幫助您”）。2.病情解釋：用通俗易懂的語言解釋病情（如“肺部感染是可以治愈的，只要配合治療，癥狀會逐漸緩解”），介紹治療措施（如抗生素的作用、霧化治療的目的），增強患者信心。3.放松訓練：指導患者進行深呼吸練習（鼻吸氣4秒，嘴呼氣6秒）、冥想、聽輕音樂，緩解焦慮情緒。五、常見并發(fā)癥護理（一）呼吸衰竭1.識別要點：呼吸頻率>30次/分、SpO?<90%、發(fā)紺、煩躁不安、意識障礙（嗜睡、昏迷）、動脈血氣分析提示PaO?<60mmHg（伴或不伴PaCO?>50mmHg）。2.護理措施：立即給予高流量吸氧（面罩8-10L/min）或無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸（模式選擇CPAP或BiPAP）；保持呼吸道通暢：及時吸痰（避免痰液堵塞氣道）；監(jiān)測生命體征：每30分鐘測量1次體溫、呼吸、心率、血壓、SpO?；遵醫(yī)囑用藥：如支氣管擴張劑（沙丁胺醇）、糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍）、呼吸興奮劑（尼可剎米）；準備搶救物品：如氣管插管、呼吸機、搶救藥品（腎上腺素、多巴胺）。（二）胸腔積液1.識別要點：胸痛加劇、呼吸困難加重、患側(cè)呼吸音減弱、胸部X線提示肋膈角變鈍或胸腔積液影。2.護理措施：休息與體位：取半坐臥位（減輕膈肌壓迫），避免劇烈運動；胸腔穿刺護理：協(xié)助醫(yī)生進行胸腔穿刺抽液（抽液量首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml）；抽液時觀察患者反應（如頭暈、心悸、面色蒼白，提示胸膜反應，立即停止抽液并給予平臥、吸氧）；抽液后壓迫穿刺點（用無菌紗布覆蓋），避免出血；記錄抽液量及性質(zhì)（如血性胸水提示惡性腫瘤）；觀察病情：監(jiān)測呼吸、SpO?，觀察胸痛、呼吸困難是否緩解。（三）肺膿腫1.識別要點：咳大量膿臭痰（每日可達數(shù)百毫升）、高熱不退、胸部CT提示肺部空洞伴液平。2.護理措施：痰液護理：鼓勵患者咳嗽排痰（每日拍背3-4次），必要時進行體位引流（如患側(cè)臥位，促進痰液排出）；體溫護理：高熱時給予物理降溫（溫水擦浴、冰袋敷額頭）或藥物降溫（布洛芬）；營養(yǎng)支持：給予高蛋白、高熱量飲食（如牛奶、雞蛋、瘦肉），補充消耗；抗菌治療：遵醫(yī)囑使用抗生素（如青霉素、克林霉素），療程通常為6-8周（避免過早停藥導致復發(fā)）。六、健康指導（一）住院期間指導1.有效咳嗽與深呼吸練習：每日練習3-4次，每次5-10分鐘（促進痰液排出，改善肺功能）；2.霧化治療指導：教會患者面罩佩戴方法、呼吸技巧及漱口方法；3.用藥指導：告知患者抗生素的作用、不良反應及用藥時間（如“這個藥要每8小時吃一次，不能停”）；4.活動指導：病情穩(wěn)定后，鼓勵患者下床活動（如散步），避免長期臥床（預防下肢深靜脈血栓）。（二）出院后指導1.預防復發(fā)：戒煙（包括二手煙）：吸煙會損傷氣道黏膜，增加感染風險；避免受涼：天氣變化時及時增減衣物，避免感冒；接種疫苗：建議每年接種流感疫苗，每5年接種肺炎球菌疫苗（預防流感及肺炎）；避免接觸感染患者：少去人群密集的地方（如商場、醫(yī)院），必要時戴口罩。2.生活方式：飲食：保持均衡營養(yǎng)，多吃蔬菜、水果，避免辛辣、油膩食物；運動：適當進行有氧運動（如散步、打太極拳），每周3-5次，每次30分鐘（提高機體免疫力）；休息：保證充足睡眠（每日7-8小時），避免勞累。3.定期復查：出院后1-2周復查血常規(guī)、CRP（了解感染控制情況）；出院后1個月復查胸部X線或CT（了解肺部病變吸收情況）；若出現(xiàn)咳嗽加劇、發(fā)熱、呼吸困難等癥狀，立即就醫(yī)（警惕復發(fā)或并發(fā)癥）。七、護理質(zhì)量控制（一）護理查房與監(jiān)督護士長每周組織1-2次護理查房，檢查護理措施落實情況（如患者是否掌握有效咳嗽方法、霧化治療是否正確）；資深護士對新護士進行帶教，指導其掌握胸部叩擊、吸痰等操作技巧。（二）護理記錄規(guī)范護理記錄需準確、及時、完整，記錄患者的癥狀變化（如“患者今日咳嗽較前減輕，痰量減少至10ml/次，為白色黏痰”）、護理措施（如“今日10:00給予胸部叩擊10分鐘，患者咳出較多痰液”）及效果（如“叩擊后患者SpO?從90%升至95%”）；避免使用模糊語言（如“患者咳嗽好轉(zhuǎn)”應改為“患者咳嗽頻率從每小時5次減少至每小時2次”）。（三）患者滿意度評價每月進行1次患者滿意度調(diào)查（采用問卷或訪談方式），內(nèi)容包括護士的態(tài)度、護理操作技術(shù)、健康指導效果等；對不滿意的問題（如“護士未及時解答我的疑問”），及時分析原因（如護士溝通技巧不足），并