內(nèi)科多發(fā)病急診診療與轉(zhuǎn)診工作規(guī)范1.引言內(nèi)科急診是醫(yī)院應(yīng)對(duì)急危重癥的前沿陣地，其處理質(zhì)量直接關(guān)系到患者的預(yù)后甚至生命安全。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及二級(jí)醫(yī)院，急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）、急性腦卒中、哮喘急性發(fā)作、急性心力衰竭、急性胃腸炎伴脫水、糖尿病酮癥酸中毒（DKA）等內(nèi)科多發(fā)病占急診就診量的60%以上。由于此類疾病病情進(jìn)展快、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，規(guī)范其急診診療流程及轉(zhuǎn)診管理，對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療糾紛、保障患者安全具有重要意義。本規(guī)范基于2023年ESC急性冠狀動(dòng)脈綜合征指南、2023年中國急性缺血性腦卒中診療指南、GINA2024哮喘管理和預(yù)防全球策略、2023年ESC心力衰竭指南、2023年ADA糖尿病酮癥酸中毒立場聲明等最新權(quán)威指南，結(jié)合臨床實(shí)際制定，旨在為基層及二級(jí)醫(yī)院急診科醫(yī)生提供可操作的診療及轉(zhuǎn)診依據(jù)。2.內(nèi)科多發(fā)病急診診療規(guī)范2.1急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）2.1.1診斷要點(diǎn)癥狀：發(fā)作性胸痛（壓榨性、悶脹感，位于胸骨后或心前區(qū)，可放射至左臂、頸部、下頜），持續(xù)時(shí)間＞10分鐘，休息或含服硝酸甘油不緩解；部分患者表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難、乏力（尤其老年或糖尿病患者）。心電圖：ST段抬高（STEMI，≥0.1mV，肢體導(dǎo)聯(lián)；≥0.2mV，胸導(dǎo)聯(lián)）或ST段壓低、T波倒置（NSTEMI/UA）。心肌標(biāo)志物：肌鈣蛋白（cTnI/cTnT）升高（NSTEMI）或正常（UA）；肌酸激酶同工酶（CK-MB）可輔助判斷心肌壞死范圍。2.1.2急診處理一般處理：臥床休息，吸氧（血氧飽和度＜95%時(shí)），持續(xù)心電、血壓監(jiān)測；避免情緒激動(dòng)?？寡“逯委煟喊⑺酒チ郑?00mg嚼服，負(fù)荷量）+P2Y12受體抑制劑（替格瑞洛180mg口服或氯吡格雷300mg口服，負(fù)荷量），后續(xù)維持量（替格瑞洛90mgbid，氯吡格雷75mgqd）?？鼓委煟旱头肿痈嗡兀ㄈ缫乐Z肝素40mg皮下注射qd）或普通肝素（60U/kg靜脈推注，后續(xù)12U/kg/h靜脈滴注，維持APTT1.5-2.0倍）。再灌注治療：STEMI：發(fā)病12小時(shí)內(nèi)首選直接PCI（目標(biāo)：首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張時(shí)間＜90分鐘）；若無法在90分鐘內(nèi)完成PCI，可考慮溶栓治療（發(fā)?。?小時(shí)者效果最佳，常用藥物：阿替普酶____mg靜脈滴注）。NSTEMI：根據(jù)GRACE危險(xiǎn)評(píng)分分層，高危險(xiǎn)組（評(píng)分＞140分）需24小時(shí)內(nèi)完成PCI，中危險(xiǎn)組（評(píng)分____分）需72小時(shí)內(nèi)完成PCI，低危險(xiǎn)組（評(píng)分＜109分）可藥物治療。2.1.3注意事項(xiàng)盡快完善心電圖（10分鐘內(nèi)）及心肌標(biāo)志物檢查，避免延誤再灌注治療（“時(shí)間就是心肌”）。溶栓治療前需排除禁忌證（如活動(dòng)性出血、近期（＜3個(gè)月）腦出血史、近期（＜2周）大手術(shù)史）。密切監(jiān)測出血并發(fā)癥（如牙齦出血、黑便、血尿），尤其聯(lián)合使用抗血小板及抗凝藥物時(shí)。2.2急性腦卒中2.2.1診斷要點(diǎn)癥狀：突然出現(xiàn)的一側(cè)肢體無力、言語不清、口角歪斜、意識(shí)障礙、頭痛、嘔吐；FAST原則（Face：面部不對(duì)稱；Arm：手臂無力；Speech：言語困難；Time：及時(shí)就醫(yī)）可快速識(shí)別。影像學(xué)：頭顱CT是首選（10分鐘內(nèi)完成），用于排除腦出血（缺血性腦卒中表現(xiàn)為低密度灶，出血性為高密度灶）；頭顱MRI（DWI序列）可更早期發(fā)現(xiàn)缺血病灶（發(fā)病2小時(shí)內(nèi)）。病因分型：根據(jù)TOAST分型，分為大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動(dòng)脈閉塞型、其他型、不明原因型。2.2.2急診處理一般處理：保持呼吸道通暢（昏迷患者頭偏向一側(cè)，避免誤吸），吸氧（血氧飽和度＜92%時(shí)），監(jiān)測生命體征；避免過度降壓（缺血性腦卒中患者血壓＞180/110mmHg且有靶器官損害時(shí)，可緩慢降壓至160/100mmHg左右）。缺血性腦卒中：溶栓治療：發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)（阿替普酶0.9mg/kg，最大劑量90mg，其中10%靜脈推注，剩余90%30分鐘內(nèi)滴注）；發(fā)病6小時(shí)內(nèi)（尿激酶____萬U，30分鐘內(nèi)滴注）。機(jī)械取栓：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)（前循環(huán)大血管閉塞，如頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈M1段）；發(fā)病24小時(shí)內(nèi)（后循環(huán)大血管閉塞，如基底動(dòng)脈）。出血性腦卒中：控制血壓（目標(biāo)：發(fā)病24小時(shí)內(nèi)血壓降至140/90mmHg左右，避免降壓過快）。降低顱內(nèi)壓（甘露醇____ml快速靜脈滴注q6-8h，或呋塞米20-40mg靜脈推注）。手術(shù)治療：腦出血量＞30ml（幕上）或＞10ml（幕下），或出現(xiàn)腦疝征象時(shí)，需開顱血腫清除術(shù)或鉆孔引流術(shù)。2.2.3注意事項(xiàng)避免盲目使用止血藥（缺血性腦卒中）或擴(kuò)容藥（出血性腦卒中）。溶栓治療前需嚴(yán)格評(píng)估禁忌證（如近期（＜3周）重大外傷、近期（＜2周）內(nèi)臟出血、血小板計(jì)數(shù)＜100×10?/L）。密切觀察病情變化（如意識(shí)障礙加重、瞳孔不等大），警惕腦疝形成。2.3哮喘急性發(fā)作2.3.1診斷要點(diǎn)癥狀：喘息、氣急、胸悶、咳嗽加劇，常因接觸過敏原（如花粉、塵螨）、感染（如病毒）、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)；部分患者表現(xiàn)為胸悶或咳嗽（咳嗽變異性哮喘）。體征：雙肺聞及散在或彌漫性哮鳴音（呼氣延長），嚴(yán)重者可出現(xiàn)“沉默胸”（無哮鳴音，提示氣道嚴(yán)重阻塞）。肺功能：FEV?占預(yù)計(jì)值%＜80%或PEF＜80%個(gè)人最佳值（急性發(fā)作時(shí)）；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性（FEV?改善率≥12%且絕對(duì)值增加≥200ml）。2.3.2急診處理支氣管舒張劑：沙丁胺醇?xì)忪F劑（每噴200μg）：1-2噴/次，每4-6小時(shí)1次（用藥后屏氣10秒，之后漱口）。沙丁胺醇溶液（5mg/次）：霧化吸入，每20分鐘1次，共3次（用于中重度發(fā)作）。糖皮質(zhì)激素：口服：潑尼松30-40mg/天，療程5-7天（用于輕中度發(fā)作）。靜脈：甲潑尼龍40-80mg/次，每6-8小時(shí)1次（用于重度發(fā)作或口服無效者）。氧療：血氧飽和度＜90%時(shí)給予吸氧（面罩給氧，流量6-8L/min），目標(biāo)血氧飽和度92%-95%。2.3.3注意事項(xiàng)氣霧劑使用方法需指導(dǎo)患者（藥粉對(duì)準(zhǔn)深部氣道，深吸氣后屏氣10秒，之后用清水漱口，避免口腔念珠菌感染）。嚴(yán)重哮喘急性發(fā)作（如神志改變、呼吸困難加劇、血氧飽和度＜90%）需及時(shí)氣管插管機(jī)械通氣（無創(chuàng)通氣失敗時(shí)）。識(shí)別誘發(fā)因素（如過敏原、感染），并告知患者避免再次接觸（如佩戴口罩、遠(yuǎn)離花粉）。2.4急性心力衰竭2.4.1診斷要點(diǎn)癥狀：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難（端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難），咳嗽、咳粉紅色泡沫痰；部分患者表現(xiàn)為乏力、頭暈（心輸出量降低）。體征：雙肺滿布濕啰音和哮鳴音（“肺水腫”體征），心率增快（＞100次/分），奔馬律（S?），頸靜脈怒張，下肢水腫。輔助檢查：BNP＞100pg/ml或NT-proBNP＞300pg/ml（排除其他原因引起的呼吸困難）；胸部X線示肺淤血、肺水腫（“蝴蝶翼”征）。2.4.2急診處理一般處理：端坐位（減輕膈肌壓迫），吸氧（面罩給氧，流量6-8L/min），監(jiān)測生命體征（血壓、心率、呼吸、血氧飽和度）。利尿劑：呋塞米20-40mg靜脈推注（必要時(shí)30分鐘后重復(fù)），減輕心臟前負(fù)荷（注意監(jiān)測血鉀，避免低鉀血癥）。血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油（起始劑量5-10μg/min靜脈滴注，根據(jù)血壓調(diào)整，目標(biāo)收縮壓____mmHg），降低前后負(fù)荷（避免用于收縮壓＜90mmHg者）。正性肌力藥：多巴胺（2-5μg/kg/min靜脈滴注）或多巴酚丁胺（2-10μg/kg/min靜脈滴注），用于低血壓（收縮壓＜90mmHg）或心輸出量降低者（注意避免心律失常）。2.4.3注意事項(xiàng)避免使用β受體阻滯劑（如美托洛爾），除非是慢性心衰急性發(fā)作且病情穩(wěn)定（如射血分?jǐn)?shù)降低性心衰，病情控制后可小劑量起始）。密切監(jiān)測電解質(zhì)（尤其是血鉀），低鉀血癥可誘發(fā)心律失常（如室性早搏、室顫）。嚴(yán)重肺水腫患者可考慮無創(chuàng)通氣（BiPAP，吸氣壓力10-15cmH?O，呼氣壓力5-8cmH?O），改善氧合。2.5急性胃腸炎伴脫水2.5.1診斷要點(diǎn)癥狀：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉（次數(shù)＞3次/天，稀便或水樣便），伴口渴、尿少、乏力；部分患者有發(fā)熱（感染性胃腸炎）。脫水程度：輕度：失水量＜5%體重，表現(xiàn)為口渴、尿少、皮膚彈性正常。中度：失水量5%-10%，表現(xiàn)為皮膚干燥、彈性差、眼窩凹陷、尿量明顯減少。重度：失水量＞10%，表現(xiàn)為休克（血壓＜90/60mmHg）、昏迷、無尿。輔助檢查：血常規(guī)（白細(xì)胞升高提示細(xì)菌感染）；電解質(zhì)（低鉀、低鈉）；大便常規(guī)（白細(xì)胞、紅細(xì)胞提示感染）；大便培養(yǎng)（明確致病菌）。2.5.2急診處理補(bǔ)液治療：輕度脫水：口服補(bǔ)液鹽（ORS，每袋含氯化鈉3.5g、氯化鉀1.5g、碳酸氫鈉2.5g、葡萄糖20g，溶于1000ml溫水），每次____ml，每10-15分鐘1次。中度/重度脫水：靜脈補(bǔ)液（生理鹽水或林格氏液），前1-2小時(shí)輸入____ml（快速擴(kuò)容），之后每小時(shí)500ml（根據(jù)血壓、心率、尿量調(diào)整）。止吐：甲氧氯普胺10mg肌肉注射（用于嚴(yán)重嘔吐者）。止瀉：蒙脫石散3g/次，每日3次（吸附毒素，保護(hù)腸黏膜）；避免使用阿片類止瀉藥（如洛哌丁胺）于感染性腹瀉（可加重感染）?？垢腥荆杭?xì)菌感染（如沙門菌、志賀菌）可使用喹諾酮類（如左氧氟沙星0.5g口服qd）或頭孢菌素類（如頭孢曲松2g靜脈滴注qd）；病毒感染（如輪狀病毒）無需抗感染治療。2.5.3注意事項(xiàng)優(yōu)先選擇口服補(bǔ)液（ORS），適用于輕度至中度脫水（避免靜脈補(bǔ)液的不良反應(yīng)）。監(jiān)測脫水程度（如體重變化、尿量、皮膚彈性），及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液方案（如重度脫水需快速擴(kuò)容）。感染性腹瀉患者需隔離（避免交叉感染），并告知患者注意飲食衛(wèi)生（如避免食用生冷食物）。2.6糖尿病酮癥酸中毒（DKA）2.6.1診斷要點(diǎn)癥狀：多飲、多尿、多食加重（“三多一少”），伴惡心、嘔吐、腹痛、呼吸深快（Kussmaul呼吸）、呼氣有爛蘋果味（丙酮）；部分患者出現(xiàn)意識(shí)障礙（昏迷）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖＞13.9mmol/L；血酮體＞3mmol/L或尿酮體陽性（+++以上）；pH＜7.35，HCO??＜18mmol/L（酸中毒）；電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉）。誘因：感染（最常見，如肺炎、尿路感染）、胰島素中斷或減量、應(yīng)激（如手術(shù)、創(chuàng)傷）、飲食不當(dāng)（如大量進(jìn)食甜食）。2.6.2急診處理補(bǔ)液：生理鹽水是首選，前1-2小時(shí)輸入____ml（快速糾正休克），之后每小時(shí)____ml（根據(jù)血壓、心率、尿量調(diào)整）；待血糖降至13.9mmol/L以下時(shí)，改為5%葡萄糖生理鹽水（避免低血糖）。胰島素：靜脈輸注短效胰島素（如普通胰島素），起始劑量0.1U/kg/h（如70kg患者，7U/h）；每小時(shí)監(jiān)測血糖，目標(biāo)血糖下降速度3.9-6.1mmol/L/h（避免下降過快引起腦水腫）。糾正電解質(zhì)：低鉀（血鉀＜3.5mmol/L）時(shí)補(bǔ)鉀（10%氯化鉀10-20ml加入500ml生理鹽水中靜脈滴注），目標(biāo)血鉀4.0-5.0mmol/L（避免低鉀引起心律失常）。糾正酸中毒：pH＜7.1時(shí)，給予5%碳酸氫鈉____ml靜脈滴注（避免過度補(bǔ)堿引起腦水腫）；pH≥7.1時(shí)，無需補(bǔ)堿（胰島素治療可糾正酸中毒）。2.6.3注意事項(xiàng)補(bǔ)液是關(guān)鍵（占治療的50%以上），避免補(bǔ)液不足導(dǎo)致休克或腦水腫（補(bǔ)液量需根據(jù)脫水程度調(diào)整，一般為體重的10%-15%）。胰島素輸注速度不宜過快（如血糖下降速度＞6.1mmol/L/h），以免引起低血糖（需每小時(shí)監(jiān)測血糖）。密切監(jiān)測血酮體、血糖、電解質(zhì)、血?dú)夥治觯?-4小時(shí)1次），及時(shí)調(diào)整治療方案（如血酮體持續(xù)升高，需增加胰島素劑量）。3.轉(zhuǎn)診工作規(guī)范3.1轉(zhuǎn)診指征轉(zhuǎn)診的核心原則是“本院無法提供進(jìn)一步有效治療，且轉(zhuǎn)診能改善患者預(yù)后”。以下為常見內(nèi)科多發(fā)病的轉(zhuǎn)診指征：疾病類型轉(zhuǎn)診指征急性冠狀動(dòng)脈綜合征1.STEMI需要PCI但本院無介入條件；2.NSTEMI高危險(xiǎn)組需要早期PCI但本院無能力；3.出現(xiàn)心源性休克、惡性心律失常。急性腦卒中1.缺血性腦卒中需要溶栓或機(jī)械取栓但本院無條件；2.出血性腦卒中需要手術(shù)治療但本院無能力；3.病情進(jìn)展迅速（意識(shí)障礙加重）。哮喘急性發(fā)作1.經(jīng)吸入支氣管舒張劑和口服激素治療后癥狀無改善；2.出現(xiàn)呼吸衰竭、意識(shí)障礙。急性心力衰竭1.經(jīng)利尿劑、血管擴(kuò)張劑治療后呼吸困難無緩解；2.出現(xiàn)心源性休克；3.需要機(jī)械通氣或血液凈化治療。急性胃腸炎伴脫水1.重度脫水或休克；2.嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂（如低鉀＜2.5mmol/L）經(jīng)治療無改善；3.懷疑中毒性巨結(jié)腸或腸穿孔。糖尿病酮癥酸中毒1.需要持續(xù)胰島素輸注但本院無重癥監(jiān)護(hù)條件；2.出現(xiàn)腦水腫、腎衰竭；3.血糖下降緩慢或血酮體持續(xù)升高。3.2轉(zhuǎn)診前準(zhǔn)備患者評(píng)估：生命體征（血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、體溫）；意識(shí)狀態(tài)（Glasgow昏迷評(píng)分）；重要臟器功能（心、肺、腎）；病情嚴(yán)重程度（如ACS的TIMI危險(xiǎn)評(píng)分、腦卒中的NIHSS評(píng)分）。知情同意：向患者及家屬說明轉(zhuǎn)診的原因（本院無法提供有效治療）、必要性（改善預(yù)后）、風(fēng)險(xiǎn)（途中病情加重），簽署轉(zhuǎn)診同意書（需明確雙方責(zé)任）。資料整理：病歷摘要：主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史；實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、生化（肝腎功能、電解質(zhì)、血糖）、心肌標(biāo)志物、凝血功能、血酮體、BNP/NT-proBNP；影像學(xué)檢查：心電圖、頭顱CT/MRI、胸部X線、心臟超聲；用藥記錄：藥物名稱、劑量、途徑、時(shí)間（如ACS的阿司匹林、氯吡格雷使用情況，腦卒中的溶栓藥物使用情況）。聯(lián)系接收醫(yī)院：選擇有相應(yīng)診療能力的醫(yī)院（如ACS選擇有PCI能力的三級(jí)醫(yī)院，腦卒中選擇有溶栓/取栓能力的神經(jīng)重癥中心）；提前聯(lián)系接收醫(yī)院的急診科或相關(guān)科室（如心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科），告知患者病情、診斷、處理情況，確認(rèn)接收意愿；協(xié)商轉(zhuǎn)診路線和時(shí)間（如使用救護(hù)車，選擇最短路徑，避免延誤）。3.3轉(zhuǎn)診途中管理生命體征監(jiān)測：每15-30分鐘測量一次血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，記錄于轉(zhuǎn)診記錄單；觀察意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化（如腦卒中患者）；監(jiān)測尿量（如急性心衰、DKA患者，用尿袋收集，記錄每小時(shí)尿量）。急救設(shè)備：攜帶除顫儀、心電圖機(jī)、呼吸機(jī)（無創(chuàng)/有創(chuàng)）、輸液泵、吸痰器；檢查設(shè)備功能是否正常（如除顫儀電池電量、呼吸機(jī)管路是否通暢）。藥物準(zhǔn)備：常用急救藥物：硝酸甘油（舌下含服或靜脈滴注）、沙丁胺醇?xì)忪F劑、腎上腺素（肌肉注射）、呋塞米（靜脈推注）、胰島素（靜脈輸注）、阿托品（靜脈推注）；根據(jù)患者病情攜帶特殊藥物（如ACS患者的P2Y12受體抑制劑，腦卒中患者的溶栓藥物）。醫(yī)護(hù)陪同：由急診科醫(yī)生和護(hù)士陪同轉(zhuǎn)診（醫(yī)生負(fù)責(zé)病情觀察和處理，護(hù)士負(fù)責(zé)輸液、用藥、生命體征監(jiān)測）；若患者出現(xiàn)病情變化（如心律失常、呼吸衰竭），需立即處理（如除顫、機(jī)械通氣），并聯(lián)系接收醫(yī)院做好準(zhǔn)備。3.4轉(zhuǎn)診后銜接交接流程：到達(dá)接收醫(yī)院后，立即與急診科或相關(guān)科室醫(yī)生交接；交接內(nèi)容包括：患者基本信息、病情摘要、診斷、急診處理（藥物、治療措施）、檢查結(jié)果、轉(zhuǎn)診途中情況（生命體征變化、處理措施）、注意事項(xiàng)（如ACS患者需要盡快PCI，腦卒中患者需要繼續(xù)溶栓治療）；交接方式：書面交接（填寫《轉(zhuǎn)診記錄單》，雙方醫(yī)生簽字）+口頭交接（重點(diǎn)說明病情變化和需要緊急處理的問題）。后續(xù)隨訪：轉(zhuǎn)診醫(yī)院醫(yī)生在24小時(shí)內(nèi)與接收醫(yī)院醫(yī)生聯(lián)系，了解患者后續(xù)診療情況（如ACS患者是否完成PCI，腦卒中患者是否溶栓成功）；接收醫(yī)院醫(yī)生在患者病情穩(wěn)定后，將診療結(jié)果反饋給轉(zhuǎn)診醫(yī)院（如出院小結(jié)、檢查報(bào)告）；轉(zhuǎn)診醫(yī)院醫(yī)生根據(jù)反饋結(jié)果，調(diào)整患者后續(xù)治療方案（如ACS患者的二級(jí)預(yù)防（阿司匹林+他汀類藥物），哮喘患者的長期管理（吸入型糖皮質(zhì)激素+長效β?受體激動(dòng)劑））。4.總結(jié)內(nèi)科多發(fā)病的急診診療與轉(zhuǎn)診工作是醫(yī)療質(zhì)量控制的重要環(huán)節(jié)。規(guī)范的診療流程（如ACS的再灌注治療、腦卒中的溶栓治療）可提高診斷準(zhǔn)確率和治療效果，減少并發(fā)癥；規(guī)范的轉(zhuǎn)診管理（如明確轉(zhuǎn)診指征、完善轉(zhuǎn)診前準(zhǔn)備、