基層家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)引言基層家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是“健康中國”戰(zhàn)略的重要抓手，也是構(gòu)建分級(jí)診療制度的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。其核心目標(biāo)是通過“契約化”服務(wù)模式，推動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從“被動(dòng)接診”向“主動(dòng)健康管理”轉(zhuǎn)型，為居民提供連續(xù)、綜合、個(gè)性化的健康服務(wù)。自2016年國家衛(wèi)健委等部門印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》以來，各地逐步建立起家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度，但實(shí)踐中仍存在資源供給不足、服務(wù)質(zhì)量參差不齊、激勵(lì)機(jī)制不完善等問題。本文基于制度經(jīng)濟(jì)學(xué)與衛(wèi)生服務(wù)管理理論，結(jié)合基層實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)梳理家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的邏輯框架，分析當(dāng)前面臨的挑戰(zhàn)，并提出優(yōu)化路徑，為制度完善提供參考。一、制度建設(shè)的邏輯起點(diǎn)：為什么需要家庭醫(yī)生簽約服務(wù)？家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的建立，是需求側(cè)升級(jí)與供給側(cè)改革共同作用的結(jié)果，其邏輯起點(diǎn)可歸納為三點(diǎn)：（一）政策驅(qū)動(dòng)：“健康中國”戰(zhàn)略的必然要求《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確提出“以基層為重點(diǎn)，以改革創(chuàng)新為動(dòng)力”的衛(wèi)生與健康工作方針，要求“建立健全家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度”，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉。2021年《“十四五”醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃》進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)，要“擴(kuò)大家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋面，提高簽約服務(wù)質(zhì)量”，將其作為構(gòu)建“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”分級(jí)診療格局的關(guān)鍵舉措。（二）需求側(cè)：居民對(duì)“連續(xù)性健康服務(wù)”的迫切需要隨著人口老齡化（我國60歲及以上人口占比已超18%）、慢性病高發(fā)（高血壓、糖尿病患者超3億），居民對(duì)健康服務(wù)的需求從“治已病”轉(zhuǎn)向“治未病+康復(fù)管理”。傳統(tǒng)基層醫(yī)療模式以“碎片化接診”為主，無法滿足居民對(duì)長期健康監(jiān)測、個(gè)性化干預(yù)、轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)的需求。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)通過“一對(duì)一”契約關(guān)系，實(shí)現(xiàn)“從出生到死亡”的全生命周期健康管理，契合居民對(duì)“有溫度的醫(yī)療”的期待。（三）供給側(cè)：基層醫(yī)療資源優(yōu)化配置的關(guān)鍵手段我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的65%，但服務(wù)能力薄弱（全科醫(yī)生占比不足30%）、資源利用效率低（門診量占比僅35%）。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)通過“契約綁定”，推動(dòng)基層機(jī)構(gòu)將資源集中于重點(diǎn)人群（老年人、慢性病患者、孕產(chǎn)婦、兒童），優(yōu)化服務(wù)流程（如預(yù)約診療、上門服務(wù)），提高資源利用效率。二、制度建設(shè)的核心要素：構(gòu)成與運(yùn)行邏輯家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度是一個(gè)多主體、多維度的系統(tǒng)工程，其核心要素包括簽約主體、服務(wù)內(nèi)容、激勵(lì)機(jī)制、保障體系四大板塊，各要素相互關(guān)聯(lián)、協(xié)同作用（見圖1）。（一）簽約主體：明確“誰來簽”與“和誰簽”1.服務(wù)提供方：家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)是核心，通常由全科醫(yī)生（或鄉(xiāng)村醫(yī)生）、護(hù)士、公共衛(wèi)生人員組成，部分地區(qū)引入中醫(yī)、康復(fù)治療師等專業(yè)人員。團(tuán)隊(duì)實(shí)行“首席醫(yī)生負(fù)責(zé)制”，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌服務(wù)內(nèi)容與流程。2.服務(wù)接受方：以常住居民為主體，重點(diǎn)覆蓋重點(diǎn)人群（如65歲及以上老年人、高血壓糖尿病患者、孕產(chǎn)婦、0-6歲兒童、殘疾人等）。部分地區(qū)允許居民自主選擇家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，增強(qiáng)服務(wù)的可及性。（二）服務(wù)內(nèi)容：界定“簽什么”服務(wù)內(nèi)容遵循“基本服務(wù)+個(gè)性化服務(wù)”的原則，兼顧公共衛(wèi)生責(zé)任與居民需求：基本服務(wù)：包括常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)；高血壓、糖尿病等慢性病的規(guī)范化管理；基本公共衛(wèi)生服務(wù)（如健康檔案管理、預(yù)防接種、健康教育）；轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)（對(duì)接上級(jí)醫(yī)院的專家門診、住院床位）。個(gè)性化服務(wù)：根據(jù)居民需求定制，如老年康復(fù)指導(dǎo)、孕產(chǎn)婦孕期管理、兒童生長發(fā)育監(jiān)測、慢性病患者飲食運(yùn)動(dòng)干預(yù)等。部分地區(qū)推出“服務(wù)包”模式（如“老年健康包”“慢性病管理包”），居民可根據(jù)自身需求選擇。（三）激勵(lì)機(jī)制：解決“為什么簽”激勵(lì)機(jī)制是推動(dòng)家庭醫(yī)生主動(dòng)履約的關(guān)鍵，需兼顧物質(zhì)激勵(lì)與精神激勵(lì)：1.薪酬分配：將簽約服務(wù)工作量（如簽約人數(shù)、履約次數(shù)）、服務(wù)質(zhì)量（如居民滿意度、慢性病控制率）納入績效評(píng)價(jià)指標(biāo)，績效工資向簽約服務(wù)突出的團(tuán)隊(duì)傾斜。例如，部分地區(qū)規(guī)定，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的績效工資中，簽約服務(wù)部分占比不低于30%。2.職業(yè)發(fā)展：在職稱晉升、崗位聘用中，增加簽約服務(wù)業(yè)績權(quán)重。例如，全科醫(yī)生晉升中級(jí)職稱時(shí)，要求具備1年以上簽約服務(wù)經(jīng)驗(yàn)；優(yōu)秀家庭醫(yī)生可優(yōu)先推薦為“基層名醫(yī)”“學(xué)科帶頭人”。3.權(quán)益保障：賦予家庭醫(yī)生一定的執(zhí)業(yè)自主權(quán)，如擴(kuò)大處方權(quán)（可開具部分慢性病長期處方）、轉(zhuǎn)診決定權(quán)（對(duì)接上級(jí)醫(yī)院的綠色通道）。同時(shí)，保障家庭醫(yī)生的休息權(quán)，避免因工作量過大導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量下降。（四）保障體系：支撐“如何簽”1.財(cái)政投入：建立“政府補(bǔ)助+醫(yī)保基金+個(gè)人付費(fèi)”的多元籌資機(jī)制。政府補(bǔ)助主要用于基本公共衛(wèi)生服務(wù)與簽約服務(wù)補(bǔ)助（如每簽約1名居民，政府補(bǔ)助一定金額）；醫(yī)?；鹜ㄟ^“醫(yī)保報(bào)銷比例傾斜”（如簽約居民在基層就診的報(bào)銷比例比上級(jí)醫(yī)院高10%-15%）引導(dǎo)居民選擇基層服務(wù)；個(gè)人付費(fèi)主要用于個(gè)性化服務(wù)（如上門服務(wù)、康復(fù)指導(dǎo)）。2.醫(yī)保支持：將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍，優(yōu)化支付方式（如按人頭付費(fèi)、按績效付費(fèi)）。例如，部分地區(qū)實(shí)行“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包醫(yī)保支付”，居民購買服務(wù)包后，可享受醫(yī)保報(bào)銷。3.信息化支撐：建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)電子健康檔案、電子病歷、醫(yī)保結(jié)算、遠(yuǎn)程醫(yī)療等信息的互聯(lián)互通。例如，居民通過手機(jī)APP可查看自己的健康檔案、預(yù)約家庭醫(yī)生服務(wù)、接收健康提醒；家庭醫(yī)生通過平臺(tái)可實(shí)時(shí)監(jiān)測居民的健康數(shù)據(jù)（如血壓、血糖），及時(shí)干預(yù)。三、實(shí)踐中的挑戰(zhàn)：問題與困境盡管家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度取得了一定成效（全國簽約率已超35%），但實(shí)踐中仍存在以下突出問題：（一）基層資源供給不足，服務(wù)能力薄弱1.人才短缺：全科醫(yī)生數(shù)量不足（每萬人口全科醫(yī)生數(shù)約2.6名，低于發(fā)達(dá)國家5名的標(biāo)準(zhǔn)），且分布不均（農(nóng)村地區(qū)全科醫(yī)生占比不足20%）。部分基層機(jī)構(gòu)的家庭醫(yī)生由內(nèi)科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗而來，缺乏全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，無法提供綜合服務(wù)。2.設(shè)備落后：基層機(jī)構(gòu)的診療設(shè)備（如心電圖機(jī)、B超機(jī)）老化、短缺，無法滿足簽約服務(wù)中的基本檢查需求（如慢性病患者的定期監(jiān)測）。3.工作量過大：部分家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)的居民數(shù)量超1500人，導(dǎo)致無法提供個(gè)性化服務(wù)（如上門隨訪、健康指導(dǎo)），履約率低（部分地區(qū)履約率不足60%）。（二）服務(wù)質(zhì)量參差不齊，同質(zhì)化嚴(yán)重1.重?cái)?shù)量輕質(zhì)量：部分地區(qū)為完成“簽約率”考核指標(biāo)，采取“被動(dòng)簽約”（如社區(qū)工作人員上門代簽），居民對(duì)簽約服務(wù)的內(nèi)容與好處不了解，導(dǎo)致“簽而不約”。2.服務(wù)同質(zhì)化：多數(shù)基層機(jī)構(gòu)的簽約服務(wù)內(nèi)容仍以“基本公共衛(wèi)生服務(wù)”為主，個(gè)性化服務(wù)（如康復(fù)指導(dǎo)、中醫(yī)干預(yù)）供給不足，無法滿足不同居民的需求（如老年人需要康復(fù)服務(wù)，兒童需要生長發(fā)育監(jiān)測）。3.質(zhì)量監(jiān)管缺失：部分地區(qū)未建立完善的簽約服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，對(duì)家庭醫(yī)生的履約情況（如隨訪次數(shù)、服務(wù)效果）缺乏有效監(jiān)督，導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量參差不齊。（三）激勵(lì)機(jī)制不完善，積極性不高1.績效分配不合理：部分地區(qū)的績效評(píng)價(jià)指標(biāo)仍以“門診量、住院量”為主，簽約服務(wù)的權(quán)重較低，導(dǎo)致家庭醫(yī)生“重醫(yī)療、輕簽約”。2.職業(yè)發(fā)展空間小：基層全科醫(yī)生的職稱晉升通道狹窄（如中級(jí)職稱名額少），且缺乏進(jìn)修培訓(xùn)機(jī)會(huì)（如到上級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)少），導(dǎo)致人才流失嚴(yán)重（部分地區(qū)全科醫(yī)生流失率超10%）。3.權(quán)益保障不足：部分家庭醫(yī)生的處方權(quán)、轉(zhuǎn)診權(quán)未得到充分落實(shí)（如上級(jí)醫(yī)院不認(rèn)可基層的轉(zhuǎn)診證明），且工作時(shí)間長（如需要加班處理簽約居民的健康數(shù)據(jù)），導(dǎo)致工作積極性不高。（四）居民認(rèn)知度低，主動(dòng)簽約意愿弱1.宣傳不到位：部分居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的內(nèi)容（如能提供哪些服務(wù)）、好處（如醫(yī)保報(bào)銷比例高、轉(zhuǎn)診方便）不了解，認(rèn)為“簽約服務(wù)就是簽個(gè)名，沒有實(shí)際用處”。2.信任度低：部分居民對(duì)基層醫(yī)生的服務(wù)能力不信任（如認(rèn)為“基層醫(yī)生看不好病”），更愿意選擇上級(jí)醫(yī)院就診，導(dǎo)致主動(dòng)簽約意愿低（部分地區(qū)主動(dòng)簽約率不足20%）。四、優(yōu)化路徑：從“制度建立”到“制度完善”針對(duì)上述挑戰(zhàn)，需從資源供給、服務(wù)質(zhì)量、激勵(lì)機(jī)制、居民認(rèn)知四個(gè)方面入手，推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度從“量的擴(kuò)張”向“質(zhì)的提升”轉(zhuǎn)變。（一）強(qiáng)化資源供給，提升服務(wù)能力1.加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)：擴(kuò)大全科醫(yī)生“5+3”規(guī)范化培訓(xùn)規(guī)模（如每年培養(yǎng)1萬名全科醫(yī)生），開展鄉(xiāng)村醫(yī)生全科醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)（如每3年培訓(xùn)1次），提高基層醫(yī)生的全科醫(yī)學(xué)能力。同時(shí)，出臺(tái)優(yōu)惠政策（如安家補(bǔ)貼、職稱晉升傾斜），鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到基層就業(yè)。2.優(yōu)化基層設(shè)備配置：加大對(duì)基層機(jī)構(gòu)的設(shè)備投入（如配備數(shù)字化心電圖機(jī)、便攜式B超機(jī)、遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備），滿足簽約服務(wù)中的基本檢查需求。同時(shí)，建立“設(shè)備共享機(jī)制”（如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的設(shè)備向村衛(wèi)生室開放），提高設(shè)備利用效率。3.合理配置服務(wù)資源：根據(jù)居民數(shù)量、需求特點(diǎn)，合理劃分家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的服務(wù)區(qū)域（如每團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)____名居民），避免工作量過大。同時(shí)，引入社會(huì)力量（如民營醫(yī)院、護(hù)理機(jī)構(gòu)）參與簽約服務(wù)，補(bǔ)充基層資源不足。（二）聚焦服務(wù)質(zhì)量，推進(jìn)個(gè)性化服務(wù)1.建立服務(wù)規(guī)范：制定《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指南》，明確服務(wù)內(nèi)容、流程、標(biāo)準(zhǔn)（如慢性病患者每月隨訪1次，老年人每季度隨訪1次）。同時(shí)，建立質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，引入第三方評(píng)估（如居民滿意度調(diào)查、專家評(píng)審），將評(píng)價(jià)結(jié)果與績效掛鉤。2.推進(jìn)個(gè)性化服務(wù)：根據(jù)居民的年齡、健康狀況、需求偏好，定制個(gè)性化服務(wù)包（如“老年康復(fù)包”包括上門康復(fù)指導(dǎo)、中醫(yī)艾灸服務(wù)；“孕產(chǎn)婦包”包括孕期檢查、產(chǎn)后護(hù)理）。同時(shí)，允許居民自主選擇服務(wù)包，增強(qiáng)服務(wù)的靈活性。3.加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)管：利用信息化平臺(tái)（如家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信息系統(tǒng)），實(shí)時(shí)監(jiān)測家庭醫(yī)生的履約情況（如隨訪次數(shù)、服務(wù)效果），對(duì)未達(dá)標(biāo)者進(jìn)行提醒、考核。同時(shí)，建立“居民投訴機(jī)制”，接受居民對(duì)服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督。（三）完善激勵(lì)機(jī)制，提高積極性1.優(yōu)化績效分配：調(diào)整績效評(píng)價(jià)指標(biāo)，將簽約數(shù)量、履約質(zhì)量、居民滿意度、慢性病控制率作為核心指標(biāo)，權(quán)重占比不低于50%。同時(shí)，設(shè)立“簽約服務(wù)專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)”（如對(duì)履約率高、居民滿意度高的團(tuán)隊(duì)給予額外獎(jiǎng)勵(lì)），激發(fā)家庭醫(yī)生的積極性。2.拓寬職業(yè)發(fā)展空間：在職稱晉升中，增加簽約服務(wù)業(yè)績權(quán)重（如中級(jí)職稱評(píng)審中，簽約服務(wù)業(yè)績占比不低于20%）；定期組織基層全科醫(yī)生到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修（如每年進(jìn)修1個(gè)月），提高其專業(yè)能力；評(píng)選“優(yōu)秀家庭醫(yī)生”“簽約服務(wù)標(biāo)兵”，給予精神獎(jiǎng)勵(lì)（如頒發(fā)證書、宣傳事跡）。3.保障合法權(quán)益：落實(shí)家庭醫(yī)生的處方權(quán)（如允許開具3個(gè)月的慢性病長期處方）、轉(zhuǎn)診權(quán)（如與上級(jí)醫(yī)院建立“綠色通道”，優(yōu)先安排簽約居民住院）；合理安排工作時(shí)間（如每周設(shè)置1天“休息時(shí)間”，避免加班），保障其休息權(quán)。（四）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，提高居民認(rèn)知1.開展多形式宣傳：通過社區(qū)講座、新媒體（如微信公眾號(hào)、短視頻）、義診活動(dòng)等方式，向居民宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的內(nèi)容（如能提供哪些服務(wù)）、好處（如醫(yī)保報(bào)銷比例高、轉(zhuǎn)診方便）。例如，制作“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)10問”短視頻，用通俗易懂的語言解釋簽約服務(wù)的優(yōu)勢(shì)。2.增強(qiáng)居民參與：在制定服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)包時(shí)，征求居民的意見（如通過問卷調(diào)查、座談會(huì)），讓居民參與決策；定期組織“家庭醫(yī)生開放日”活動(dòng)，邀請(qǐng)居民參觀基層機(jī)構(gòu)，了解家庭醫(yī)生的工作內(nèi)容，增強(qiáng)信任度。3.樹立典型案例：宣傳“簽約服務(wù)受益”的典型案例（如某慢性病患者通過家庭醫(yī)生的管理，血糖控制良好；某老年人通過家庭醫(yī)生的上門服務(wù)，避免了重癥住院），用真實(shí)案例打動(dòng)居民，提高主動(dòng)簽約意愿。結(jié)語基層家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)是“健康中國”戰(zhàn)略的重要支撐，也是提升基層衛(wèi)生服務(wù)能力的關(guān)鍵舉措。其核心是通過“契約化”模式，實(shí)現(xiàn)“