兒童髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白抗體相關(guān)疾病臨床實(shí)踐指南一、概述兒童髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白抗體相關(guān)疾?。∕OG-AD）是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性炎性脫髓鞘疾病，近年來(lái)逐漸受到關(guān)注。MOG是一種位于髓鞘最外層的糖蛋白，針對(duì)MOG的自身抗體在疾病的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。兒童MOG-AD在臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、治療反應(yīng)及預(yù)后等方面與其他脫髓鞘疾病如多發(fā)性硬化（MS）、視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。∟MOSD）等存在一定差異。二、流行病學(xué)兒童MOG-AD的發(fā)病率目前尚無(wú)確切的大規(guī)模流行病學(xué)數(shù)據(jù)。在兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病中，MOG-AD占有一定比例。其發(fā)病無(wú)明顯性別差異，可發(fā)生于各個(gè)年齡段兒童，但以學(xué)齡期兒童較為多見(jiàn)。三、病因與發(fā)病機(jī)制1.自身免疫反應(yīng)：目前認(rèn)為MOG-AD是由自身免疫反應(yīng)介導(dǎo)的疾病。機(jī)體免疫系統(tǒng)錯(cuò)誤地將MOG識(shí)別為外來(lái)抗原，激活T細(xì)胞和B細(xì)胞，產(chǎn)生抗MOG抗體。這些抗體與中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的MOG抗原結(jié)合，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，導(dǎo)致髓鞘損傷和炎癥反應(yīng)。2.遺傳因素：遺傳因素在MOG-AD的發(fā)病中可能起一定作用。研究發(fā)現(xiàn)，某些人類(lèi)白細(xì)胞抗原（HLA）基因與MOG-AD的易感性相關(guān)，但具體的遺傳機(jī)制尚不完全清楚。3.環(huán)境因素：感染、疫苗接種等環(huán)境因素可能觸發(fā)自身免疫反應(yīng)，誘發(fā)MOG-AD。例如，某些病毒感染可能通過(guò)分子模擬機(jī)制，使機(jī)體產(chǎn)生針對(duì)MOG的交叉免疫反應(yīng)。四、臨床表現(xiàn)1.視神經(jīng)炎-是兒童MOG-AD最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)之一。可單眼或雙眼受累，急性起病，視力急劇下降，可伴有眼痛，尤其在眼球轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)明顯。眼底檢查早期可正常，后期可出現(xiàn)視盤(pán)蒼白。-與MS相關(guān)的視神經(jīng)炎相比，MOG-AD所致的視神經(jīng)炎視力恢復(fù)相對(duì)較好，但部分患兒可能遺留一定程度的視力障礙。2.橫貫性脊髓炎-表現(xiàn)為急性或亞急性起病的雙下肢無(wú)力、感覺(jué)障礙和大小便功能障礙。病變平面以下可出現(xiàn)肢體癱瘓、深淺感覺(jué)減退或消失，腱反射異常等。-脊髓磁共振成像（MRI）可見(jiàn)脊髓腫脹，長(zhǎng)節(jié)段脊髓受累較為常見(jiàn)，多超過(guò)3個(gè)椎體節(jié)段。與NMOSD所致的橫貫性脊髓炎相比，MOG-AD患者的脊髓損傷恢復(fù)相對(duì)較好。3.腦干腦炎-可出現(xiàn)頭暈、復(fù)視、吞咽困難、構(gòu)音障礙等癥狀。病變累及不同的腦干結(jié)構(gòu)可導(dǎo)致相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損，如眼球運(yùn)動(dòng)障礙、面癱、共濟(jì)失調(diào)等。-腦干MRI可顯示腦干內(nèi)的病灶，通常為單發(fā)或多發(fā)的T2WI高信號(hào)影。4.急性播散性腦脊髓炎（ADEM）樣發(fā)作-多見(jiàn)于兒童MOG-AD患者，起病急，常伴有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、精神障礙等癥狀?？沙霈F(xiàn)多灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)，如癲癇發(fā)作、意識(shí)障礙、肢體無(wú)力等。-影像學(xué)表現(xiàn)為腦內(nèi)多發(fā)的散在病灶，累及大腦白質(zhì)、灰質(zhì)和基底節(jié)等部位。五、輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查-抗MOG抗體檢測(cè)：是診斷MOG-AD的關(guān)鍵指標(biāo)。目前常用的檢測(cè)方法有細(xì)胞轉(zhuǎn)染免疫熒光法（CBA）和酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）等。CBA法具有較高的敏感性和特異性，是診斷MOG-AD的金標(biāo)準(zhǔn)。-腦脊液檢查：腦脊液壓力可正?；蜉p度升高，細(xì)胞數(shù)可輕度增多，以淋巴細(xì)胞為主。蛋白含量可輕度升高，糖和氯化物一般正常。寡克隆區(qū)帶陽(yáng)性率較低，與MS有所不同。2.影像學(xué)檢查-頭顱MRI：表現(xiàn)多樣，可出現(xiàn)大腦半球、腦干、小腦等部位的病灶。病灶多為T(mén)2WI和FLAIR高信號(hào)，增強(qiáng)掃描部分病灶可強(qiáng)化。ADEM樣發(fā)作時(shí)，可見(jiàn)腦內(nèi)多發(fā)的散在病灶，邊界不清。-脊髓MRI：對(duì)于診斷橫貫性脊髓炎具有重要價(jià)值?？梢?jiàn)脊髓內(nèi)長(zhǎng)節(jié)段的T2WI高信號(hào)影，脊髓腫脹，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)病灶強(qiáng)化。3.視覺(jué)誘發(fā)電位（VEP）和體感誘發(fā)電位（SEP）-VEP可檢測(cè)視神經(jīng)的功能，在視神經(jīng)炎患者中可出現(xiàn)P100潛伏期延長(zhǎng)、波幅降低等異常改變。-SEP可評(píng)估脊髓感覺(jué)傳導(dǎo)通路的功能，橫貫性脊髓炎患者可出現(xiàn)SEP異常，表現(xiàn)為潛伏期延長(zhǎng)、波幅降低或波形消失。六、診斷與鑒別診斷1.診斷標(biāo)準(zhǔn)-目前尚無(wú)統(tǒng)一的兒童MOG-AD診斷標(biāo)準(zhǔn)。一般來(lái)說(shuō)，符合以下條件可考慮診斷：-具有典型的臨床表現(xiàn)，如視神經(jīng)炎、橫貫性脊髓炎、腦干腦炎或ADEM樣發(fā)作等。-血清或腦脊液中抗MOG抗體陽(yáng)性，采用CBA法檢測(cè)。-排除其他可能導(dǎo)致類(lèi)似臨床表現(xiàn)的疾病，如MS、NMOSD、感染性腦炎、血管性疾病等。2.鑒別診斷-多發(fā)性硬化（MS）：MS多為慢性病程，有緩解-復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。腦脊液寡克隆區(qū)帶陽(yáng)性率較高，頭顱MRI可見(jiàn)側(cè)腦室周?chē)炔课坏奶卣餍圆≡睿纭癉awson手指”征。而MOG-AD多為單相病程或少數(shù)復(fù)發(fā)，抗MOG抗體陽(yáng)性，腦脊液寡克隆區(qū)帶陽(yáng)性率低。-視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。∟MOSD）：NMOSD患者血清中抗水通道蛋白4（AQP4）抗體陽(yáng)性，脊髓受累多為長(zhǎng)節(jié)段橫貫性脊髓炎，且病情相對(duì)較重，預(yù)后較差。MOG-AD患者抗MOG抗體陽(yáng)性，脊髓損傷恢復(fù)相對(duì)較好。-急性播散性腦脊髓炎（ADEM）：ADEM通常在感染或疫苗接種后急性起病，多為單相病程。與MOG-AD所致的ADEM樣發(fā)作相比，ADEM患者抗MOG抗體多為陰性。七、治療1.急性期治療-糖皮質(zhì)激素：是急性期治療的首選藥物。常用甲潑尼龍沖擊治療，劑量為15-30mg/（kg·d），最大劑量不超過(guò)1g/d，靜脈滴注3-5天，然后逐漸減量改為口服潑尼松。糖皮質(zhì)激素可以減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。-靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）：對(duì)于糖皮質(zhì)激素治療效果不佳或有禁忌證的患者，可考慮使用IVIG。劑量為0.4g/（kg·d），靜脈滴注，連用5天。IVIG可以調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，抑制自身免疫反應(yīng)。-血漿置換：對(duì)于病情嚴(yán)重、進(jìn)展迅速的患者，血漿置換可作為一種有效的治療手段。一般每次置換血漿量為1-1.5倍血漿容積，每周進(jìn)行2-3次，共進(jìn)行3-5次。2.緩解期治療-對(duì)于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，可考慮進(jìn)行緩解期治療。目前尚無(wú)明確的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，常用的藥物有硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯等免疫抑制劑。-治療期間需密切監(jiān)測(cè)藥物的不良反應(yīng)，定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)。3.康復(fù)治療-在病情穩(wěn)定后，應(yīng)盡早開(kāi)始康復(fù)治療。包括物理治療、作業(yè)治療、康復(fù)訓(xùn)練等，以促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。-康復(fù)治療應(yīng)根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)性化的方案，如針對(duì)肢體癱瘓的患者進(jìn)行肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練等，針對(duì)視力障礙的患者進(jìn)行視覺(jué)康復(fù)訓(xùn)練等。八、預(yù)后兒童MOG-AD的預(yù)后總體較好。大多數(shù)患者在急性期經(jīng)過(guò)積極治療后神經(jīng)功能可得到明顯改善，尤其是視力和脊髓功能的恢復(fù)相對(duì)較好。但部分患者可能會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素包括首次發(fā)病時(shí)多部位受累、腦脊液細(xì)胞數(shù)明顯增多等。對(duì)于復(fù)發(fā)的患者，再次治療仍可取得一定的效果，但多次復(fù)發(fā)可能會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)功能的累積性損傷。九、隨