2025年內(nèi)科日常護(hù)理記錄單書寫范文[日期][星期][天氣]患者姓名：[具體姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]科室：內(nèi)科床號(hào)：[具體床號(hào)]住院號(hào)：[具體號(hào)碼]一、入院情況患者于今日[具體時(shí)間]由門診以“[疾病診斷]”收入我科?；颊咧饕騕主要癥狀持續(xù)時(shí)間]入院，如反復(fù)發(fā)熱伴咳嗽咳痰[X]天?；颊卟饺氩》浚裰厩宄?，精神欠佳，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，自動(dòng)體位，查體合作。體溫38.5℃，脈搏98次/分，呼吸22次/分，血壓130/80mmHg。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏?？诖綗o紫紺，咽稍紅，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)不彌散，心界無擴(kuò)大，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出?；颊咦允黾韧衃既往病史，如高血壓]病史[X]年，規(guī)律服用[具體藥物名稱]控制血壓，血壓控制尚可。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。此次發(fā)病以來，患者食欲減退，睡眠欠佳，大小便正常。二、護(hù)理措施及執(zhí)行情況1.一般護(hù)理-安置患者于安靜、整潔、溫度適宜（22-24℃）、濕度適中（50%-60%）的病房，保持病房空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次30分鐘。-協(xié)助患者取舒適體位，如半臥位，以利于呼吸。-給予患者高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量在1500-2000ml左右，以補(bǔ)充發(fā)熱消耗的水分，促進(jìn)毒素排出。2.病情觀察-密切觀察患者的生命體征變化，每4小時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓一次。今日患者體溫波動(dòng)在38.0-38.8℃之間，遵醫(yī)囑給予物理降溫，如溫水擦浴，擦拭部位為額頭、腋窩、腹股溝等大血管豐富處，擦拭后30分鐘復(fù)測(cè)體溫為38.2℃。-觀察患者咳嗽、咳痰情況，患者咳嗽較頻繁，痰液為黃色黏痰，不易咳出。協(xié)助患者翻身、拍背，指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰，方法為深吸氣后屏氣3秒，然后用力從胸部咳出痰液。遵醫(yī)囑給予霧化吸入，使用藥物為氨溴索，以稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出。霧化吸入后，患者咳出較多黃色黏痰，咳嗽癥狀稍有緩解。-觀察患者的精神狀態(tài)、面色、口唇顏色等，患者精神較前稍有好轉(zhuǎn)，但仍感乏力。3.治療護(hù)理-遵醫(yī)囑給予患者抗感染、止咳化痰等藥物治療。今日上午[具體時(shí)間]為患者輸入[具體藥物名稱]，在輸液過程中，密切觀察輸液速度及患者有無不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等輸液反應(yīng)。-按時(shí)為患者執(zhí)行口服藥物治療，發(fā)藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度，確?；颊邷?zhǔn)確無誤地服用藥物。并向患者講解藥物的名稱、作用、用法、用量及注意事項(xiàng)，如告知患者服用抗生素期間不能飲酒。4.心理護(hù)理-患者對(duì)疾病存在一定的擔(dān)憂，表現(xiàn)出焦慮情緒。主動(dòng)與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方法及預(yù)后情況，介紹成功治愈的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，耐心傾聽并給予安慰和支持。經(jīng)過心理護(hù)理，患者焦慮情緒有所緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理。三、患者反應(yīng)及病情變化患者在接受護(hù)理措施后，體溫較前有所下降，咳嗽、咳痰癥狀稍有緩解，但仍感乏力、食欲欠佳。今日患者共咳出黃色黏痰約50ml，痰液較前變稀薄?；颊咚哔|(zhì)量較前有所改善，但仍易驚醒。在與患者交流過程中，患者表示對(duì)疾病的治療有了更多的了解，焦慮情緒得到了一定的緩解，愿意繼續(xù)配合治療和護(hù)理。四、特殊事件及處理今日無特殊事件發(fā)生。五、家屬溝通情況今日與患者家屬進(jìn)行了溝通，向家屬詳細(xì)介紹了患者的病情、治療方案及護(hù)理措施，告知家屬患者目前的病情變化及恢復(fù)情況。家屬對(duì)我們的工作表示理解和感謝，并表示會(huì)積極配合我們的工作，共同照顧好患者。同時(shí)，提醒家屬在探視過程中要注意保持病房安靜，避免交叉感染，家屬表示會(huì)遵守病房的相關(guān)規(guī)定。六、下一步護(hù)理計(jì)劃1.繼續(xù)密切觀察患者的生命體征、咳嗽咳痰、精神狀態(tài)等病情變化，尤其是體溫變化，若體溫持續(xù)不退或升高，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合處理。2.加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，繼續(xù)協(xié)助患者翻身、拍背，指導(dǎo)有效咳嗽咳痰，遵醫(yī)囑按時(shí)給予霧化吸入，促進(jìn)痰液排出，保持呼吸道通暢。3.做好飲食護(hù)理，根據(jù)患者的口味調(diào)整飲食，鼓勵(lì)患者多進(jìn)食，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。4.關(guān)注患者的心理狀態(tài)，繼續(xù)給予心理支持和疏導(dǎo)，幫助患者樹