中國藥物性肝損傷基層診療與管理指南(2024年)藥物性肝損傷（DILI）是指由各類處方或非處方的化學(xué)藥物、生物制劑、傳統(tǒng)中藥、天然藥、保健品、膳食補(bǔ)充劑及其代謝產(chǎn)物乃至輔料等所誘發(fā)的肝損傷，是最常見和最嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)之一。中國藥物性肝損傷基層診療與管理指南（2024年）旨在為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供全面、科學(xué)、實(shí)用的DILI診療與管理指導(dǎo)，提高基層醫(yī)生對(duì)DILI的認(rèn)識(shí)和處理能力。流行病學(xué)DILI在全球范圍內(nèi)發(fā)病率呈上升趨勢。在中國，隨著藥物種類的不斷增加和用藥人群的擴(kuò)大，DILI的發(fā)生率也日益受到關(guān)注?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為疾病診治的前沿陣地，接觸的用藥患者眾多，DILI的識(shí)別和管理至關(guān)重要。不同藥物導(dǎo)致DILI的發(fā)生率有所差異，一些常用藥物如抗生素、抗結(jié)核藥、非甾體類抗炎藥等是導(dǎo)致DILI的常見藥物。發(fā)病機(jī)制DILI的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要包括藥物的直接毒性作用和特異質(zhì)反應(yīng)。直接毒性作用是指藥物或其代謝產(chǎn)物直接對(duì)肝細(xì)胞產(chǎn)生損害，這種損害通常與藥物劑量相關(guān)。特異質(zhì)反應(yīng)則與個(gè)體的遺傳易感性、免疫反應(yīng)等因素有關(guān)，難以預(yù)測，且與藥物劑量不一定相關(guān)。遺傳因素可影響藥物代謝酶的活性，導(dǎo)致藥物代謝異常，增加DILI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。免疫介導(dǎo)的DILI是由于藥物或其代謝產(chǎn)物作為半抗原與肝細(xì)胞內(nèi)的蛋白質(zhì)結(jié)合形成抗原，激活免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷。臨床表現(xiàn)DILI的臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性。多數(shù)患者可無明顯癥狀，僅在實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能異常。常見癥狀包括乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、黃疸等。部分患者可出現(xiàn)右上腹疼痛、瘙癢等癥狀。嚴(yán)重的DILI可進(jìn)展為急性肝衰竭，表現(xiàn)為凝血功能障礙、肝性腦病等，危及生命。根據(jù)臨床類型，DILI可分為肝細(xì)胞損傷型、膽汁淤積型、混合型和肝血管損傷型等。肝細(xì)胞損傷型主要表現(xiàn)為血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）升高，膽汁淤積型則以血清堿性磷酸酶（ALP）和總膽紅素升高為主，混合型兼具兩者特點(diǎn)。診斷基層醫(yī)生在診斷DILI時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢問患者的用藥史，包括藥物名稱、劑量、用藥時(shí)間、用藥途徑等。同時(shí)，要排除其他可能導(dǎo)致肝損傷的原因，如病毒性肝炎、自身免疫性肝病、酒精性肝病等。常用的實(shí)驗(yàn)室檢查包括肝功能指標(biāo)（ALT、AST、ALP、總膽紅素等）、凝血功能指標(biāo)（PT、INR等）。影像學(xué)檢查如肝臟超聲、CT等有助于了解肝臟的形態(tài)和結(jié)構(gòu)。國際上常用的DILI診斷量表如RousselUclaf因果關(guān)系評(píng)估法（RUCAM）可幫助評(píng)估藥物與肝損傷之間的因果關(guān)系，但在基層應(yīng)用時(shí)需結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行綜合判斷。治療1.停用可疑藥物：一旦懷疑DILI，應(yīng)立即停用可疑藥物。大多數(shù)患者在停藥后肝功能可逐漸恢復(fù)。2.藥物治療：根據(jù)患者的具體情況，可選用適當(dāng)?shù)谋８嗡幬铩３Ｓ玫谋８嗡幬锇ǜ什菟嶂苿?、水飛薊素類、多烯磷脂酰膽堿等。甘草酸制劑具有抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞膜等作用，可減輕肝細(xì)胞炎癥損傷；水飛薊素類可穩(wěn)定肝細(xì)胞膜，促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)；多烯磷脂酰膽堿可促進(jìn)肝細(xì)胞膜的再生和穩(wěn)定。對(duì)于嚴(yán)重的DILI患者，可能需要使用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑，但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。3.營養(yǎng)支持：患者應(yīng)保證充足的營養(yǎng)攝入，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。對(duì)于不能進(jìn)食或進(jìn)食不足的患者，可給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。4.監(jiān)測與隨訪：治療期間應(yīng)密切監(jiān)測患者的肝功能指標(biāo)、凝血功能等，觀察患者的癥狀和體征變化。根據(jù)病情調(diào)整治療方案?；颊叱鲈汉髴?yīng)定期隨訪，評(píng)估肝功能恢復(fù)情況。預(yù)防1.合理用藥：基層醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握藥物的適應(yīng)證和禁忌證，避免不必要的用藥。在用藥前，應(yīng)充分了解藥物的不良反應(yīng)，權(quán)衡利弊后選擇合適的藥物。2.告知患者風(fēng)險(xiǎn)：在用藥過程中，應(yīng)向患者詳細(xì)告知藥物可能的不良反應(yīng)，特別是肝損傷的癥狀和體征，提高患者的自我監(jiān)測意識(shí)。3.定期監(jiān)測：對(duì)于長期用藥或使用可能導(dǎo)致DILI的藥物的患者，應(yīng)定期監(jiān)測肝功能，以便早期發(fā)現(xiàn)肝損傷?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理1.培訓(xùn)與教育：加強(qiáng)基層醫(yī)生的培訓(xùn)，提高其對(duì)DILI的認(rèn)識(shí)和診斷、治療能力。定期組織學(xué)術(shù)講座、病例討論等活動(dòng)，更新知識(shí)。2.建立管理流程：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)建立DILI的管理流程，規(guī)范診斷、治療和隨訪工作。明確各級(jí)醫(yī)生的職責(zé)，確?；颊叩玫郊皶r(shí)、有效的診治。3.與上級(jí)醫(yī)院的協(xié)作：對(duì)于診斷不明確或病情嚴(yán)重的DILI患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)與上級(jí)醫(yī)院溝通，進(jìn)行轉(zhuǎn)診和會(huì)診，確保患者得到最佳的治療。特殊人群的處理1.老年人：老年人肝臟功能減退，藥物代謝能力下降，更容易發(fā)生DILI。在用藥時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎選擇藥物，減少藥物劑量，密切監(jiān)測肝功能。2.兒童：兒童肝臟發(fā)育尚未成熟，對(duì)藥物的耐受性不同?；鶎俞t(yī)生應(yīng)根據(jù)兒童的年齡、體重等因素合理用藥，并注意觀察藥物不良反應(yīng)。3.孕婦：孕婦用藥需特別謹(jǐn)慎，某些藥物可能對(duì)胎兒產(chǎn)生不良影響。在治療DILI時(shí)，應(yīng)充分考慮藥物對(duì)孕婦和胎兒的安全性。中醫(yī)藥相關(guān)DILI中醫(yī)藥在我國應(yīng)用廣泛，但近年來中醫(yī)藥導(dǎo)致的DILI也逐漸受到關(guān)注?；鶎俞t(yī)生應(yīng)正確認(rèn)識(shí)中醫(yī)藥的安全性，對(duì)于一些可能導(dǎo)致肝損傷的中藥品種如土三七、何首烏等，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，避免濫用。同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)中藥不良反應(yīng)的監(jiān)測和研究。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，全面落實(shí)中國藥物性肝損傷基層診療與管理指南（202