2025解讀ESC心房顫動(dòng)管理指南2025年ESC心房顫動(dòng)管理指南在房顫的預(yù)防、診斷、治療及管理等多個(gè)層面進(jìn)行了更新與完善，為臨床實(shí)踐提供了更為全面且科學(xué)的指導(dǎo)。以下將對該指南的詳細(xì)內(nèi)容進(jìn)行解讀。一、房顫的定義與分類房顫是一種常見的心律失常，指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)喪失，代之以快速無序的顫動(dòng)波，是嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂。指南延續(xù)了以往對房顫的分類方法，但在一些細(xì)節(jié)上進(jìn)行了優(yōu)化。1.首次診斷的房顫：首次檢測到的房顫，不論其持續(xù)時(shí)間和癥狀的嚴(yán)重程度。對于首次診斷的房顫患者，指南強(qiáng)調(diào)了全面評估的重要性，包括病史采集、體格檢查、心電圖及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查等，以明確可能的病因和誘發(fā)因素。2.陣發(fā)性房顫：能自行終止，通常在7天內(nèi)自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，一般持續(xù)時(shí)間小于48小時(shí)。對于陣發(fā)性房顫患者，需要評估復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)因素，如年齡、合并癥（如高血壓、糖尿病等）、左心房大小等。3.長期持續(xù)性房顫：持續(xù)時(shí)間超過1年，但患者有轉(zhuǎn)復(fù)愿望。對于這類患者，在考慮節(jié)律控制時(shí)，需要更加謹(jǐn)慎地評估轉(zhuǎn)復(fù)的可行性和風(fēng)險(xiǎn)。4.永久性房顫：醫(yī)生和患者共同決定放棄恢復(fù)或維持竇性心律的一種房顫類型。對于永久性房顫患者，主要治療目標(biāo)是控制心室率和預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥。二、房顫的預(yù)防1.生活方式干預(yù)-飲食：指南推薦采用地中海飲食模式，增加蔬菜、水果、全谷物、魚類和橄欖油的攝入，減少紅肉、加工肉類和高糖飲料的攝入。這種飲食模式有助于降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，從而間接預(yù)防房顫的發(fā)生。-運(yùn)動(dòng)：鼓勵(lì)每周進(jìn)行至少150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，如快走、慢跑、游泳等，或75分鐘的高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，如跑步、籃球等。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以改善心血管功能，增強(qiáng)心臟的耐受性，降低房顫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。-戒煙限酒：吸煙和過量飲酒是房顫的重要危險(xiǎn)因素。戒煙可以顯著降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，而適量飲酒（男性每天不超過2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)飲酒單位，女性每天不超過1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)飲酒單位）可能對心血管系統(tǒng)有益，但過量飲酒會增加房顫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。-控制體重：肥胖是房顫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。通過合理的飲食和運(yùn)動(dòng)控制體重，使體重指數(shù)（BMI）保持在18.5-23.9kg/m2之間，可以降低房顫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2.基礎(chǔ)疾病管理-高血壓：高血壓是房顫最常見的合并癥之一。指南強(qiáng)調(diào)了嚴(yán)格控制血壓的重要性，建議將血壓控制在130/80mmHg以下。對于高血壓合并房顫的患者，應(yīng)優(yōu)先選擇具有心血管保護(hù)作用的降壓藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）等。-糖尿?。禾悄虿』颊甙l(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn)較高。應(yīng)積極控制血糖，使糖化血紅蛋白（HbA1c）控制在7%以下。同時(shí)，要注意預(yù)防糖尿病相關(guān)的并發(fā)癥，如心血管疾病、腎臟疾病等。-睡眠呼吸暫停綜合征（SAS）：SAS與房顫的發(fā)生密切相關(guān)。對于疑似SAS的患者，應(yīng)進(jìn)行多導(dǎo)睡眠圖檢查以明確診斷。對于確診SAS的患者，應(yīng)采取有效的治療措施，如持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療等，以改善睡眠呼吸狀況，降低房顫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。三、房顫的診斷1.癥狀評估房顫患者的癥狀表現(xiàn)多樣，常見的癥狀包括心悸、胸悶、氣短、乏力等，部分患者可能沒有明顯癥狀。詳細(xì)詢問患者的癥狀特點(diǎn)、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間等對于房顫的診斷和治療決策具有重要意義。對于無癥狀的房顫患者，也需要進(jìn)行定期篩查，以早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù)。2.心電圖檢查-常規(guī)心電圖：是診斷房顫的最基本方法。房顫發(fā)作時(shí)，心電圖表現(xiàn)為P波消失，代之以大小、形態(tài)、間距不等的f波，頻率為350-600次/分，心室率不規(guī)則。常規(guī)心電圖可以明確房顫的診斷，但對于發(fā)作不頻繁的房顫患者，可能需要多次檢查才能捕捉到房顫發(fā)作。-動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測：包括24小時(shí)或更長時(shí)間的動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測（Holter），可以提高房顫的檢出率。對于疑似房顫但常規(guī)心電圖未捕捉到發(fā)作的患者，建議進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測。此外，對于已經(jīng)診斷為房顫的患者，動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測還可以評估房顫的發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、心室率變化等情況，為治療方案的調(diào)整提供依據(jù)。-植入式心電記錄器：對于不明原因暈厥或高度懷疑隱匿性房顫的患者，植入式心電記錄器可以提供長達(dá)數(shù)年的連續(xù)心電監(jiān)測，有助于發(fā)現(xiàn)無癥狀的房顫發(fā)作。3.影像學(xué)檢查-經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）：是評估房顫患者心臟結(jié)構(gòu)和功能的常用方法。TTE可以測量左心房大小、左心室功能、室壁厚度等指標(biāo)，有助于發(fā)現(xiàn)房顫的病因和合并癥，如心臟瓣膜病、心肌病等。同時(shí)，TTE還可以評估左心房內(nèi)是否有血栓形成，對于指導(dǎo)抗凝治療具有重要意義。-經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）：對于擬行房顫轉(zhuǎn)復(fù)的患者，TEE可以更清晰地觀察左心房和左心耳內(nèi)是否有血栓形成，是評估血栓風(fēng)險(xiǎn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。在轉(zhuǎn)復(fù)前進(jìn)行TEE檢查，如果未發(fā)現(xiàn)血栓，可以在充分抗凝的基礎(chǔ)上進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)；如果發(fā)現(xiàn)血栓，則需要延長抗凝時(shí)間，待血栓溶解后再考慮轉(zhuǎn)復(fù)。-心臟磁共振成像（CMR）：對于某些復(fù)雜的心臟疾病，如心肌病、心肌炎等，CMR可以提供更詳細(xì)的心臟結(jié)構(gòu)和功能信息，有助于明確房顫的病因。此外，CMR還可以評估心房纖維化程度，對于預(yù)測房顫的復(fù)發(fā)和指導(dǎo)治療具有一定的價(jià)值。4.實(shí)驗(yàn)室檢查-血常規(guī)、凝血功能：了解患者的血常規(guī)和凝血功能情況，有助于評估患者的出血風(fēng)險(xiǎn)和指導(dǎo)抗凝治療。-甲狀腺功能：甲狀腺功能亢進(jìn)是房顫的常見病因之一。對于所有房顫患者，都應(yīng)常規(guī)檢查甲狀腺功能，以排除甲狀腺疾病導(dǎo)致的房顫。-腦鈉肽（BNP）或N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）：BNP或NT-proBNP水平升高與房顫患者的心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。檢測BNP或NT-proBNP水平有助于評估房顫患者的心臟功能和預(yù)后。四、房顫的治療1.節(jié)律控制-藥物復(fù)律：對于房顫發(fā)作時(shí)間小于48小時(shí)且無明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙的患者，可以考慮使用藥物復(fù)律。常用的藥物包括普羅帕酮、胺碘酮等。普羅帕酮適用于無器質(zhì)性心臟病的患者，胺碘酮適用于有器質(zhì)性心臟病的患者。在使用藥物復(fù)律時(shí)，需要密切監(jiān)測患者的心電圖和生命體征，以防止出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常等并發(fā)癥。-電復(fù)律：對于房顫發(fā)作時(shí)伴有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙（如低血壓、休克、急性心力衰竭等）或藥物復(fù)律無效的患者，應(yīng)立即進(jìn)行電復(fù)律。電復(fù)律前需要對患者進(jìn)行充分的評估和準(zhǔn)備，包括抗凝治療、糾正電解質(zhì)紊亂等。電復(fù)律后需要繼續(xù)使用抗心律失常藥物維持竇性心律。-導(dǎo)管消融：導(dǎo)管消融是治療房顫的重要手段之一。對于癥狀明顯、藥物治療無效的陣發(fā)性房顫患者，導(dǎo)管消融可作為一線治療方法。對于長期持續(xù)性房顫患者，導(dǎo)管消融也可以作為一種有效的治療選擇，但成功率相對較低。導(dǎo)管消融的主要并發(fā)癥包括心臟穿孔、血栓形成、肺靜脈狹窄等，需要在有經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行操作。-外科手術(shù)：對于某些特殊情況，如合并心臟瓣膜病需要進(jìn)行心臟手術(shù)的房顫患者，可以在手術(shù)中同時(shí)進(jìn)行房顫的外科消融治療。外科消融的方法包括迷宮手術(shù)、射頻消融、冷凍消融等。外科手術(shù)的成功率較高，但創(chuàng)傷較大，恢復(fù)時(shí)間較長。2.心室率控制-藥物治療：常用的藥物包括β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和洋地黃類藥物。β受體阻滯劑如美托洛爾、比索洛爾等，適用于大多數(shù)房顫患者，可以有效降低心室率，改善癥狀。鈣通道阻滯劑如維拉帕米、地爾硫?等，適用于不能耐受β受體阻滯劑的患者。洋地黃類藥物如地高辛，適用于合并心力衰竭的房顫患者。在使用藥物控制心室率時(shí)，需要根據(jù)患者的具體情況調(diào)整藥物劑量，使靜息心室率控制在60-80次/分，活動(dòng)后心室率控制在90-115次/分。-房室結(jié)消融：對于藥物治療無效或不能耐受藥物治療的房顫患者，房室結(jié)消融聯(lián)合永久起搏器植入可以作為一種治療選擇。房室結(jié)消融可以破壞房室傳導(dǎo)，使心室率得到有效控制，但患者需要終身依賴起搏器。3.抗凝治療-血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評估：指南推薦使用CHA?DS?-VASc評分系統(tǒng)評估房顫患者的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。CHA?DS?-VASc評分系統(tǒng)包括多個(gè)危險(xiǎn)因素，如年齡、性別、高血壓、糖尿病、心力衰竭、血管疾病、既往血栓栓塞史等。評分越高，患者發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)越高。-抗凝藥物選擇-華法林：是傳統(tǒng)的抗凝藥物，通過抑制維生素K依賴的凝血因子的合成發(fā)揮抗凝作用。使用華法林時(shí)需要定期監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），將INR控制在2.0-3.0之間。華法林的抗凝效果受多種因素影響，如飲食、藥物相互作用等，需要密切監(jiān)測和調(diào)整劑量。-新型口服抗凝藥（NOACs）：包括達(dá)比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等。NOACs具有起效快、無需常規(guī)監(jiān)測凝血指標(biāo)、藥物相互作用少等優(yōu)點(diǎn)。對于CHA?DS?-VASc評分≥2分的非瓣膜性房顫患者，NOACs可作為首選的抗凝藥物。-出血風(fēng)險(xiǎn)評估：使用HAS-BLED評分系統(tǒng)評估房顫患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。HAS-BLED評分系統(tǒng)包括高血壓、肝腎功能異常、卒中、出血史、INR波動(dòng)、老年（年齡＞65歲）、藥物或酒精使用等危險(xiǎn)因素。評分越高，患者發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)越高。對于出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，需要在抗凝治療的同時(shí)采取相應(yīng)的措施，如控制血壓、糾正肝腎功能異常等，以降低出血風(fēng)險(xiǎn)。五、房顫的長期管理1.定期隨訪房顫患者需要定期進(jìn)行隨訪，包括癥狀評估、心電圖檢查、心臟超聲檢查等，以評估治療效果，調(diào)整治療方案。隨訪的時(shí)間間隔根據(jù)患者的具體情況而定，一般建議每3-6個(gè)月進(jìn)行一次隨訪。2.康復(fù)治療對于房顫患者，康復(fù)治療可以改善患者的心臟功能和生活質(zhì)量?？祻?fù)治療包括運(yùn)動(dòng)康復(fù)、心理康復(fù)等。運(yùn)動(dòng)康復(fù)可以根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)方案，如散步、太極拳等。心理康復(fù)可以幫助患者緩解焦慮、抑郁等不良情緒，增強(qiáng)治療的信心。