第一章醫(yī)療管理第一節(jié)醫(yī)療管理核心制度1、首診負責制度2、查對制度3、會診制度4、交接班制度5、三級醫(yī)師查房制度6、處方制度7、病情告知制度8、醫(yī)患溝通制度9、術前討論制度10、疑難病例討論制度11、死亡病例討論制度12、危重患者搶救制度13、“危急值”報告制度14、臨床用血審核制度15、分級護理制度16、病歷書寫基本規(guī)范和管理制度17、手術及有創(chuàng)操作分級管理制度18、信息安全管理制度首診醫(yī)師負責制度一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責，并認真書寫病歷。二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診。三、首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫(yī)務部組織會診。危重癥患者如需檢查和住院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送。五、被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交待。六、兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負責處理并上報總值班或醫(yī)務部協(xié)調(diào)解決，不得推諉。七、復合傷或涉及多科室的危重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關科室須執(zhí)行危重患者搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。收入院執(zhí)行我院《危重患者協(xié)調(diào)管理制度》。八、首診醫(yī)師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時由患者陪同人員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得因強調(diào)掛號、交費等手續(xù)延誤搶救時機。九、首診醫(yī)師搶救急、危、重癥患者，在患者穩(wěn)定之前不宜轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設備和技術條件所限，須由相關專業(yè)副主任及以上職稱醫(yī)師會診親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的患者，須由責任醫(yī)師(必要時由總值班或醫(yī)務部)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。十、急診科嚴格限制以“共管”形式管理跨科、跨專業(yè)患者，預檢分診時應根據(jù)患者的主訴與病情程度分清主次，由一科為主管理患者，其他科室以會診的形式協(xié)助診治。若無法分清主次，則首診科室全面負責，其他相關科室會診。十一、凡在接診、診治、搶救患者或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉患者者，要追究首診醫(yī)師、當事人和科室的責任。查對制度在臨床診療過程中，須嚴格確認患者身份，履行“查對制度”，至少同時使用姓名、住院號（門診號）兩項核對患者身份。為了確保安全也可另加年齡、性別、床號等信息進一步確認患者身份，禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)。確認患者身份時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名的患者，讓患者陪同人員陳述患者姓名。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對，確保對正確的患者實施正確的治療。一、醫(yī)囑查對（一）醫(yī)師開具醫(yī)囑、處方或進行診療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）等信息。（二）執(zhí)行醫(yī)囑時，值班護士必須認真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，對有疑問的醫(yī)囑須與醫(yī)師確認，無誤后打印各種執(zhí)行卡。（三）處理醫(yī)囑，應做到班班查對。（四）處理醫(yī)囑者及查對者，均應簽全名。臨時醫(yī)囑執(zhí)行者，要記錄執(zhí)行時間。（五）所有醫(yī)囑須經(jīng)核對無誤后方可執(zhí)行，特殊醫(yī)囑須有第二人核對后方可執(zhí)行。（六）搶救患者時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復誦一遍，確認后執(zhí)行，并保留用過的空安瓿，搶救完畢，醫(yī)師要及時補開醫(yī)囑并簽名。安瓿保留至搶救結(jié)束，經(jīng)兩人核實后方可棄去。二、服藥、注射、處置查對（一）服藥、注射、處置前必須嚴格執(zhí)行“三查九對”制度（三查：操作前查、操作中查、操作后查；九對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期及過敏史）。（二）備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有無變質(zhì)；安瓿、針劑有無裂痕，注意有效期和批號，溶液有無沉淀、渾濁、絮狀物等（須在振動后觀察）。如質(zhì)量不符合要求、有疑問、標簽不清者，一律不得使用。（三）擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。（四）口服藥應協(xié)助患者服用后，方可離開。（五）易致過敏藥物，如青霉素、頭孢類等，給藥前必須詢問有無過敏史，檢查皮試結(jié)果，皮試陰性方可應用；如皮試陽性，禁止應用，并在病歷牌、腕帶予以標識。對于存在個體差異，易引起過敏反應的藥物，也必須在用藥前詢問患者有無過敏史。例如：磺胺類藥物等。使用毒麻、精神類及高危藥品時，要經(jīng)過雙人核對，用后保留安瓿。（六）多種藥物同時應用時，必須注意藥物配伍禁忌。（七）發(fā)藥、注射時，如患者提出疑問，應及時查對，無誤方可執(zhí)行。三、輸血查對（一）血樣采集查對1．采血前須確認患者信息，將專用標簽貼于試管。2．醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者床號、姓名、性別、年齡、住院號、病室/門急診、血型和診斷，采集者簽名。3．抽血時如有疑問，不能在錯誤的輸血科申請單和標簽上直接修改，應重新核對，確認無誤后重新填寫（打?。┹斞暾垎渭皹撕?。4．醫(yī)務人員將血樣標本送至輸血科，并與輸血科工作人員當面共同核對患者相關信息。（二）發(fā)血取血查對1．血型鑒定和交叉配血試驗，輸血科工作人員要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。2．發(fā)血時，輸血科工作人員要與取血人共同查對科別、病區(qū)、床號、住院號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液質(zhì)量。發(fā)血后，受血者血液標本保留24小時，以備必要時查對。3．遇有下列情形之一，一律不得發(fā)?。海?）標簽破損、字跡不清；（2）血袋破損、漏血；（3）血液中有明顯的凝塊；（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色；（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；（6）未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；（7）紅細胞層呈紫紅色；（8）過期或其他須查證的情況。4．醫(yī)務人員到輸血科取血時，取血人員與輸血科人員共同核對科別、病區(qū)、床號、姓名、性別、住院號、交叉配血實驗結(jié)果；5．對血袋包裝進行核查：血站的名稱及其許可證號、獻血者血型、血液品種、血量、采血日期、有效期及時間，儲存條件、血袋編號、血液外觀。確認無誤后注明取血時間并簽名。（三）輸血查對1．輸血前，檢查采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。2．輸血時，由兩名醫(yī)護人員（攜帶病歷及輸血記錄單）共同到病人床旁確認受血者，并核對患者床號、姓名、住院號、血型、血液成分、血量，核對供血者編號、血液成分、與病人的交叉相容試驗結(jié)果等。3．輸血后，再次核對醫(yī)囑及輸血信息，將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫），至少保存24小時。四、飲食查對（一）每日查對醫(yī)囑后，核對床號、姓名及飲食種類。（二）飲食前查對飲食與醫(yī)囑是否相符。（三）開飯時在患者床前再次查對。（四）對特殊治療飲食、檢查飲食，護士應查對落實。五、手術查對（含介入或有創(chuàng)操作）（一）接手術患者時，手術室人員與病區(qū)責任護士要查對科別、病區(qū)、床號、姓名、性別、住院號、年齡、診斷、手術名稱、手術部位及其標志、術前用藥、所帶的術中用藥、病歷與資料及術前準備完成情況等，填寫手術患者交接記錄單。(二)手術前遵照《手術安全核查制度》的相關規(guī)定進行醫(yī)師、麻醉師、手術室護士的三方查對。（三）查對無菌包外信息、包內(nèi)滅菌指示卡的滅菌情況及手術器械是否符合要求。對使用各種手術體內(nèi)植入物之前，應對其標示內(nèi)容與有效期進行逐一核查。使用后將包外信息卡及植入物標簽粘貼于《手術清點記錄單》上。（四）凡進行體腔或深部組織手術時，術前與縫合前必須由器械和巡回護士雙人清點紗布塊、紗布墊、紗（棉）球、器械、縫針、線軸數(shù)目等；術前清點結(jié)束，巡回護士必須復述一遍，確保清點物品數(shù)目的準確性。術中臨時增加或減少的物品，以同樣方法清點、記錄。術畢，再清點復核一次，并簽字。清點物品數(shù)目不符時，不得關閉體腔或交接班。（五）凡病情需要填入體內(nèi)的紗布、紗條或內(nèi)植物等應詳細記錄在《手術清點記錄單》上，手術醫(yī)師確認簽字，以便取出時核對。（六）手術取下的標本，器械護士與手術者核對后，術者在病理標本登記表上簽字后專人送檢，并與病理科相關人員核對后分別簽字。（七）用藥與輸血應按要求進行查對。六、供應室查對（一）回收后的器械物品：雙人查對名稱、數(shù)量、初步處理情況及完好程度。（二）清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制時間、浸泡消毒時間。（三）包裝時：查對器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、干燥度。（四）滅菌前：查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝載方法是否正確；滅菌方法的選擇是否準確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求。（五）滅菌后：查試驗包化學指示卡是否變色、有無濕包。植入物及器械是否每次滅菌時進行生物學監(jiān)測。（六）發(fā)放各類滅菌物品時：查對名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標識等。（七）隨時檢查供應室備用的各種無菌包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合要求。（八）一次性使用無菌物品：要查對檢測合格報告、有效期、包裝的完好性。七、藥學部查對（一）配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。（二）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。（三）發(fā)藥時，實行“四查、一交代”：即查對藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)。安瓿針劑有無裂痕、各種標志是否清楚、是否超過有效期；查對姓名年齡；交待用法及注意事項。八、檢驗科查對（一）采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。（二）收集標本時，查對科別、姓名、性別、條碼、標本數(shù)量和質(zhì)量。（三）檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。（四）檢驗后，查對目的、結(jié)果。（五）發(fā)報告時，查對科別、病區(qū)、有無審核人員審核。九、病理科查對（一）收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號（條碼）、標本、固定液。（二）制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。（三）診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。（四）發(fā)報告時，查對科室、病區(qū)、姓名。十、放射科查對（一）檢查時，查對科別、病區(qū)、姓名、年齡、片號、部位、目的。（二）治療時，查對科別、病區(qū)、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。（三）使用造影劑時應查對患者有無造影劑過敏史。（四）發(fā)報告時，查對科別、病區(qū)、姓名。十一、功能科查對（一）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。（二）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。（三）發(fā)報告時，查對科別、病區(qū)、姓名。十二、其他科室應根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。十三、如因未執(zhí)行本制度所致后果，由當事人承擔主要責任，發(fā)生醫(yī)患糾紛者按醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行。會診制度一、會診包括院內(nèi)會診、院際會診。二、院內(nèi)會診（一）院內(nèi)會診包括院內(nèi)常規(guī)會診、院內(nèi)大會診及院內(nèi)急會診。（二）凡遇下列情況，應及時申請會診：疑難危重病例需要有關科室協(xié)助診治；危急患者需要及時搶救；重大手術前因病情復雜，涉及多學科知識，需要提供協(xié)助；醫(yī)療糾紛需要分析判斷；以專業(yè)基礎性疾病收入院后經(jīng)診斷有其他專業(yè)情況或存在合并癥；家屬或患者有會診要求，需要轉(zhuǎn)科治療等。出現(xiàn)以下情況時，必須申請醫(yī)務部組織院內(nèi)大會診：1．臨床確診困難（一般入院后超過3天不能確診）或療效不滿意的疑難、危重病例；2．擬邀請院外專家會診或院內(nèi)多科室會診（超過3個專業(yè)）的病例；3．出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的病例；4．已發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴或可能出現(xiàn)糾紛的病例。（三）院內(nèi)會診管理實行科主任負責制，必須保證隨時能找到會診人員。常規(guī)會診，會診醫(yī)師應由主治以上醫(yī)師擔任；院內(nèi)大會診，會診醫(yī)師應由主任（副主任）醫(yī)師擔任；點名會診被點名會診醫(yī)師應及時參加會診，不能安排其他人員頂替；被邀請參與第二次會診的專業(yè)，應安排副主任以上醫(yī)師擔任；緊急會診可由值班醫(yī)師先行處理，根據(jù)實際情況請示上級醫(yī)師指導或由上級醫(yī)師隨后到達現(xiàn)場處理。（四）常規(guī)會診一般須經(jīng)主管醫(yī)師提出，醫(yī)療組長同意后方可實施。（五）組織院內(nèi)大會診時，申請會診科室必須提前一天向醫(yī)務部遞交《院內(nèi)大會診申請表》（緊急會診除外）并明確會診主持人（主持人須副高以上醫(yī)師）。醫(yī)務部根據(jù)申請確定會診專家后，將會診專家名單反饋給申請科室，申請科室須提前將《院內(nèi)大會診申請表》送達各受邀請專家，以便受邀專家了解病情。組織會診科室須提前做好會診準備；受邀會診專家須按時到達會診地點，認真負責地完成會診工作。（六）邀請會診前應將患者各項資料準備齊全，填寫“會診記錄單”，并及時將“會診通知單”送達被邀請科室，被邀請科室應安排專人接收，并及時通知會診醫(yī)師。（七）常規(guī)會診應在24小時內(nèi)完成；緊急會診應在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場；院內(nèi)大會診應在指定時間內(nèi)到達。點名會診按照邀請科室時間盡早到達。（八）應邀參加會診的醫(yī)師應本著對患者負責的嚴肅態(tài)度全力配合，認真檢診，積極提供有助于診斷和救治的意見和建議，并在會診單上做詳細記錄。（九）會診時，申請科室要主動介紹病情，必須有同級醫(yī)師陪同會診。會診醫(yī)師應根據(jù)常規(guī)診察患者，并按照規(guī)定書寫會診意見，并標明完成會診的具體時間。會診后，應將會診意見以及執(zhí)行情況在病程紀錄中詳細記錄。（十）會診科室可根據(jù)病情，直接申請高級醫(yī)師會診或點名申請某醫(yī)師會診。邀請科室必須要有同資質(zhì)醫(yī)師提出申請，被邀請會診科室應根據(jù)病情或申請會診科室的要求派相應醫(yī)師前往會診。（十一）各科室應高度重視院內(nèi)會診工作，安排符合本制度規(guī)定的人員在規(guī)定時間內(nèi)參加會診，醫(yī)院將院內(nèi)會診制度落實情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系中，并與科室獎金、科主任津貼掛鉤。1．各科室有互相監(jiān)督院內(nèi)會診落實情況的義務，對違反本制度的科室和相關人員需及時報醫(yī)務部備案。2．醫(yī)務部負責每月月底檢查匯總?cè)簳\落實情況，對科室安排不具備會診資質(zhì)、不在規(guī)定時間內(nèi)完成會診、未安排相同資質(zhì)人員進行陪同會診以及參加院內(nèi)大會診遲到者，每次扣罰責任人50元、扣罰科主任50元，院內(nèi)通報批評；對無故不參加院內(nèi)大會診者，每次扣罰責任人100元，扣罰科主任100元，院內(nèi)通報批評。3．對于因會診不及時導致的醫(yī)療糾紛，按照《東風汽車公司花果醫(yī)院醫(yī)療糾紛（事故）防范與處理規(guī)定》處理。二、院際會診（一）邀請院外專家會診遇本院不能解決的疑難病例或由于本院無相應學科不能解決診治，或者患者及其家屬要求院外會診的，可邀請院外專家會診。由經(jīng)治科室向患者說明會診費用等情況，征得患者（或其家屬）同意并簽字后，填寫《會診邀請函》，內(nèi)容包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或?qū)I(yè)、職稱、會診的目的、時間和費用、交通方式等，由科主任簽字后，報醫(yī)務部審批備案后，由醫(yī)務部與有關醫(yī)院聯(lián)系會診，會診由申請科主任主持，并安排好陪同會診人員，主管醫(yī)師報告病史和做好會診記錄工作。必要時，分管院長和醫(yī)務部主任參加。（二）受邀外出參加會診1．外院擬邀請我院醫(yī)師會診時，應向我院醫(yī)務部發(fā)出書面會診邀請函（或傳真）。醫(yī)務部在接到邀請函（或傳真）后應及時與擬邀請科室科主任聯(lián)系，由科主任在不影響本科室正常工作的前提下合理安排，填寫《東風汽車公司花果醫(yī)院醫(yī)師外出會診登記表》，經(jīng)所在科室科主任簽字后，到醫(yī)務部備案。2．外院直接與我院醫(yī)師聯(lián)系會診時，被邀請醫(yī)師應主動告知聯(lián)系人與醫(yī)務部聯(lián)系。3．用電話或者電子郵件等方式提出急癥會診邀請的，應當在會診結(jié)束后2個工作日內(nèi)補辦書面手續(xù)。4．節(jié)假日及夜間外出會診的，應報醫(yī)院總值班人員同意并登記備案。特殊情況下醫(yī)務部可直接安排各科室人員外出執(zhí)行醫(yī)療任務。5．專業(yè)科室科主任或主持工作的副主任外出會診時，應經(jīng)醫(yī)務部報分管院長批準后方可外出。6．醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)院的技術力量、設備、設施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全的，應當建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)院診治。7．會診結(jié)束后，醫(yī)師應當在返回我院2個工作日內(nèi)將外出會診的有關情況報告所在科室負責人，并將《東風汽車公司花果醫(yī)院醫(yī)師外出會診登記表》送交醫(yī)務部。8．醫(yī)師在外出會診過程中應當嚴格執(zhí)行有關的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，由邀請醫(yī)療機構按照《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定進行處理，必要時，我院給予協(xié)助。9．會診費用：會診中涉及的會診費用按照邀請醫(yī)院所在地的規(guī)定執(zhí)行。差旅費按照實際發(fā)生額結(jié)算。會診費用由邀請醫(yī)院支付給我院財務部，不得支付給會診醫(yī)師本人。醫(yī)師在外出會診時不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當利益。如有違犯，一經(jīng)查實將按照我院相關規(guī)定進行處理。工作時間外出會診的，個人、科室、醫(yī)院各提取會診費的70%、15%、15%；節(jié)假日、休息時間外出會診的，個人、科室、醫(yī)院各提取會診費的90%、5%、5%。10．醫(yī)師未經(jīng)許可私自以我院名義赴外院會（坐）診者，以曠工論處，一經(jīng)查實，將記入醫(yī)師考核檔案，經(jīng)教育仍不改正者，依法給予行政處分或者紀律處分。私自外出會診發(fā)生的任何醫(yī)療糾紛、差錯、事故以及交通事故、人身傷害等，由個人負責。值班及交接班制度一、各科室必須設有值班醫(yī)師。值班醫(yī)師必須本著嚴肅認真的態(tài)度和對患者高度負責的精神堅守崗位，履行職責，嚴禁擅離職守，以確保醫(yī)療工作連續(xù)有效地進行。二、值班醫(yī)師必須具備獨立處理醫(yī)療突發(fā)事件的能力。未取得執(zhí)業(yè)資格的本院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師不得獨立承擔值班任務。我院在職輪轉(zhuǎn)醫(yī)師必須經(jīng)所在科室?guī)Ы?、考核合格，科主任認可同意后方可獨立值班。三、醫(yī)師應嚴格按照《醫(yī)師排班表》輪流值班。節(jié)假日應至少提前三天將《醫(yī)師排班表》抄報醫(yī)務部。如確有特殊情況需要調(diào)班換班者，須經(jīng)科主任同意后在《醫(yī)師排班表》上注明。下一班醫(yī)師未到，上一班醫(yī)師不得離開崗位。四、臨床值班醫(yī)師負責非辦公時間及假日全科臨時性醫(yī)療處置，急危重癥患者的觀察、治療和搶救，急會診，急診入院患者的檢診與處理及首次病程記錄書寫等，同時應協(xié)助值班護士做好病區(qū)管理工作。醫(yī)技科室值班醫(yī)師（技師）應做好本專業(yè)所負責之各項檢查、檢驗工作（如X光、CT、MRI、各種血液檢查等），以保證配合臨床診療搶救需要。五、值班期間嚴格執(zhí)行二線醫(yī)師制，一線醫(yī)師必須在病區(qū)留宿；二線醫(yī)師接到通知后必須在10分鐘內(nèi)到崗。值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應及時報請上級醫(yī)師處理。一線醫(yī)師值班期間如因公必須短時間離開病區(qū)時，必須向二線醫(yī)師和值班護士說明去向以保證聯(lián)絡。六、二線值班醫(yī)師均必須保證值班時間內(nèi)通訊工具暢通有效，隨叫隨到。否則延誤搶救診療，將予以嚴肅處理。七、交接班內(nèi)容應包括：新入院患者、危重患者、當日手術患者、病情發(fā)生變化患者、其他需要提醒值班醫(yī)師注意觀察的患者。各科室醫(yī)師在交班前應將上述患者的情況和觀察注意事項記入醫(yī)院統(tǒng)一發(fā)放的交接班記錄本中，并做好床頭交班工作。值班醫(yī)師接班后必須巡視病房，了解患者情況，根據(jù)病情變化和處理工作及時作好值班期間的病程記錄，記錄時應注明時間?？浦魅螒ㄆ跈z查交接班記錄本并審核簽字。交接班記錄本應由科室長期妥善保存。八、病區(qū)每日晨會集體交班一次。值班醫(yī)師應詳實匯報急診入院、手術、危重、搶救、特殊檢查和治療等患者的病情變化、處理轉(zhuǎn)歸等情況。危重患者還應做到床邊交班?？浦魅螒枰灾v評，布置工作，時間原則上不超過30分鐘。九、臨床值班醫(yī)師原則上次日晨會交接班后照常參加本組查房、手術等日常工作，結(jié)束后方可休息。節(jié)假日值班者在節(jié)假后安排補休。醫(yī)技科室值班休息可根據(jù)本科室具體情況給予安排。三級醫(yī)師查房制度一、在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，實行三級醫(yī)師查房制度?？浦魅位蚋敝魅我陨下毞Q醫(yī)師必須在48小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。主治醫(yī)師必須在24小時內(nèi)查看患者并提出處理意見。二、科主任或副主任以上職稱醫(yī)師每周查房1～2次。應有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習醫(yī)師和有關人員參加，重點是審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃；決定重大手術及特殊檢查及治療；決定邀請院外會診；抽查醫(yī)囑、病案和其他醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師、實習醫(yī)師對“三基”掌握情況，進行必要的示教工作；分析病例，講解有關重點疾病的新進展；聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理的意見，提出解決問題的辦法，不斷提高管理水平。三、主治醫(yī)師每日查房一次，應有住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習醫(yī)師參加。對所管患者分組進行系統(tǒng)查房，內(nèi)容包括：系統(tǒng)了解主管住院患者的病情變化，進行全面體格檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，特別要對新入院、手術前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的患者進行重點檢查；聽取指導住院醫(yī)師及其他主治醫(yī)師對診斷、治療的分析及計劃；決定一般手術和必要的檢查及治療；決定出院、轉(zhuǎn)科、會診；有計劃的檢查住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中的錯誤和不準確記錄；聽取患者對醫(yī)護人員的意見。四、住院醫(yī)師查房每日上、下午至少各二次。系統(tǒng)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術后患者，檢查所管患者的全面情況；隨時觀察病情變化并及時處理，隨時記錄，必要時請上級醫(yī)師檢查患者；主動向上級醫(yī)師匯報經(jīng)治患者的病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步的檢查和治療意見；檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開寫次晨特別檢查醫(yī)囑和給予的臨時醫(yī)囑；了解患者飲食情況，征求患者對治療、護理、生活等方面的意見。五、對于危重患者，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查患者。六、上級醫(yī)師查房時，下級醫(yī)師要作好準備工作，如病歷、影像學資料等各項檢查報告及所需的檢查器材。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前情況并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。每次查房后應及時詳細將查房情況、患者的生命體征和主要陽性體征及其變化，以及有鑒別意義的陰性體征和分析及下步處理意見，記錄于病程記錄之內(nèi)，并請上級醫(yī)師簽名。七、節(jié)假日期間病房應安排住院醫(yī)師每天查房，值班醫(yī)師每天要進行病房巡視，注意觀察危重患者的病情變化，及時與上級醫(yī)師保持聯(lián)系。八、查房時，各級人員應合理站位，查房醫(yī)師在患者右側(cè)，以便體檢；主管醫(yī)師（主治或住院醫(yī)師、進修生、實習生）站在查房醫(yī)師對面，醫(yī)囑記錄者位于查房醫(yī)師的外側(cè)，其他人員圍床而立。各級醫(yī)師應呈直立站位，不得亂倚亂靠。全部參加人員應關閉手機或調(diào)為靜音，任何人不得相互私語或做小動作。處方制度一、處方權限規(guī)定1、在崗的各級醫(yī)師均應有處方權，無處方權的醫(yī)師不得在本院單獨執(zhí)業(yè)。聘請外單位離退休的醫(yī)師依法變更執(zhí)業(yè)地點后方授予處方權。有處方權的醫(yī)師應將簽字式樣存藥學部作鑒。2、無處方權的進修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、實習醫(yī)師須在帶教醫(yī)師指導下利用帶教醫(yī)師的醫(yī)師工作站開具處方，所開具的處方由帶教醫(yī)師負責。3、麻醉和第一類精神藥品處方應由經(jīng)培訓取得合格證后，醫(yī)務處批準并授予麻醉藥品處方權的醫(yī)師簽署方為有效。4、藥劑師有權監(jiān)督醫(yī)師合理用藥,對不合格的處方、亂開方、濫用藥者,藥房有權拒絕發(fā)藥。藥劑師不得擅自修改處方內(nèi)容。二、處方書寫規(guī)定1、處方可用中文及拉丁文,以藍黑墨水或黑墨水書寫。要求字跡清晰,項目書寫完全,藥名、劑型、劑量、單位、用法書寫正確,不得涂改,如有修改時,醫(yī)師應在處方修改處簽字。處方一律按實足"歲"或"月"填寫。2、藥品名稱、劑量、單位以《中華人民共和國藥典》為準。藥典未收載者,可參照其他有關資料,寫常用名稱。劑量一律用阿拉伯字碼書寫。如因醫(yī)療需要,劑量超過藥典規(guī)定時,醫(yī)師須在劑量旁重加簽名及時間,方可調(diào)配。3、藥品用法應寫明沖服、含化、口服或皮下、肌肉、靜脈注射及每次劑量和每日用藥次數(shù)。外用藥品應寫明用法及用藥部位。4、麻醉藥、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品與普通藥,西藥與中成藥、草藥不得同開一張?zhí)幏健?、每張?zhí)幏絻H限1人。嚴禁以甲病人名字給乙病人開方取藥。6、各類處方按要求開具，如急診處方、兒科處方、普通處方、麻醉、精神藥品處方。7、處方當日有效。8、中藥處方的書寫方法按《醫(yī)療護理技術操作常規(guī)》要求書寫。三、處方限量規(guī)定1、普通藥以3日量為限,最多不超過7日量;對某些疾病或特殊情況,注明情況后,可酌情延長限量。2、醫(yī)療用麻醉藥品和第一類精神藥品的使用依照國家相關法律法規(guī)執(zhí)行。四、處方保管規(guī)定1、每日處方按普通藥品、麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品及限用藥品分別裝訂,并加封面,集中妥善保存。2、普通藥處方保存期1年,精神藥品處方和醫(yī)療用毒性藥品處方保存期2年,麻醉藥品處方保存期3年,到期由藥學部報請院領導批準后銷毀。病情告知制度一、患者的權利1、患者有知情權：這是基于人的生命健康權和權利處分自由原則所派生的一種權利。這種權利包括三項基本內(nèi)容：一是真實病情了解權，即患者有權了解自身所患疾病的真實情況和發(fā)展趨勢；二是治療措施知悉權，即患者為了避免或降低就醫(yī)風險，有權選擇醫(yī)方擬將采取的治療方案和治療措施；三是醫(yī)療費用知曉權，即患者有權掌握自己就醫(yī)所應當承擔的各種醫(yī)療費用的數(shù)額、用途和支出進度等。2、患者有選擇權：要使知情權成為患者的可支配權利，患者就應具有選擇權，即患者在接受手術、特殊檢查及特殊治療過程中，以知悉自己病情和醫(yī)療風險為基礎，有自主選擇檢查手段、治療措施，同意或不同意手術、檢查或治療方案的權利。二、告知的義務我國《憲法》和《民法通則》規(guī)定，公民在患病時應該享有知情權和隱私權。國務院《醫(yī)療事故處理條例》第十一條規(guī)定：“在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告之患者，及時解答其咨詢”。患者行使知情權及其選擇權必須依賴于醫(yī)方的告知，否則醫(yī)患之間的平等主體關系就會成為空中樓閣，因而，患者的這種知情權及選擇權與醫(yī)方的告知義務是相對應的。三、告知的內(nèi)容1、病情告知。如實告知患者所患疾病的名稱、現(xiàn)狀、程度、發(fā)展趨勢和可能發(fā)生的危害健康的后果等診斷結(jié)論；但出于為防止病情急劇惡化、避免對患者可能或必然造成不利后果的善意考慮，也可對患者本人遲延告知，而告知其監(jiān)護人或委托人。2、治療告知。如實告知對患者所患疾病將采取的治療方案和治療措施，以及為避免危險所采取的預防措施。3、風險告知。如實告知治療措施可能或必然產(chǎn)生的危險，或因患者體質(zhì)特異可能發(fā)生的過敏、排異、惡化和并發(fā)癥等其它損害后果。4、費用告知。如實告知患者治療疾病所應當承擔的費用及其計費依據(jù)。5、醫(yī)術基本情況告知。如采取一定形式，將醫(yī)院的基本情況、技術設備狀況、醫(yī)務人員職稱、醫(yī)療專業(yè)特長、管理規(guī)章制度、病人的權利、收費標準等公示或告知患者，以便患者行使就醫(yī)選擇權。四、告知的對象1、由患者本人或其監(jiān)護人、委托代理人行使知情同意權。委托代理人按照患者配偶、父母、成年子女、其他近親屬的先后順序依次擔任。無直系或近親屬的患者，由其所屬單位、街道辦事處或村民委員會指定人員擔任。2、患者具有完全民事行為能力的，在不違反保護性醫(yī)療制度的前提下，將告知內(nèi)容直接告知本人；需履行書面簽字手續(xù)的，由其本人簽字。3、患者雖具有完全民事行為能力，但如實告知病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險后可能造成患者不安，進而影響醫(yī)務人員開展診療工作的，由患者委托代理人代為行使知情同意權。4、患者雖具有完全民事行為能力，但不能理解診療的內(nèi)容和程序、不能權衡它的利弊得失、不能對所有診療方案作出評價、不能根據(jù)自己的知識和能力作出決定、不能理解自己所決定的行為將產(chǎn)生的后果的，由委托代理人代為行使知情同意權。5、對于不能完全行使民事行為能力的昏迷、精神病發(fā)作期、癡呆、未成年人、殘疾人等患者，由符合相關法律規(guī)定的人員代為行使知情同意權。6、患者委托代理人時，應由患者本人和委托代理人共同簽署《國藥東風花果醫(yī)院患者授權委托書》。五、具體的告知1、病人入院時告知（1）接診或值班護士接待病人，負責將《國藥東風花果醫(yī)院病人住院須知》中的各項規(guī)定向病人作詳細的解釋。（2）責任護士應及時向新入院病人作自我介紹，說明自己的職責，告知陪伴制度、飲食注意、宣傳健康教育知識等。（3）經(jīng)管醫(yī)生應及時向新入院病人作自我介紹，告知病人病情的初步診斷、下一步檢查、治療方案、預期療效、藥物不良反應等。2、治療過程中告知（1）治療過程中常規(guī)告知。經(jīng)管醫(yī)生及時將病人入院后所作的各項檢查結(jié)果、進一步檢查、治療的方案、用藥的情況及其副作用和注意事項告訴病人或其委托代理人。入院24小時內(nèi)由經(jīng)管醫(yī)師向病人談話，簽訂《國藥東風花果醫(yī)院病情告知書》。如果病人拒絕作進一步的檢查或不同意目前的治療方案時，醫(yī)生應將其可能發(fā)生的后果詳細告訴病人，同時將告知內(nèi)容記入病歷中，讓患方簽字為據(jù)。（2）病情發(fā)生變化時及時告知。病人在治療過程中發(fā)生病情變化，經(jīng)管醫(yī)生應及時把目前病人的狀況告知病人或其委托人，同時將告知內(nèi)容記入病歷中。（3）輸血前告知。輸血前，經(jīng)管醫(yī)生應向病人或其委托人說明輸血過程中可能發(fā)生的輸血反應，可能感染經(jīng)血傳播疾病等意外情況，填寫《國藥東風花果醫(yī)院輸血同意書》，并簽字為據(jù)。（4）改變治療方案時及時告知。病人在治療過程中改變原定的治療方案時，經(jīng)管醫(yī)生應及時把改變治療方案的原因和目的告知病人或其委托人，同時將告知內(nèi)容記入病歷中。（5）疑難病情告知。體現(xiàn)在病程記錄中。簽訂《國藥東風花果醫(yī)院病情告知書》。（6）危重病情告知。解釋并填寫《國藥東風花果醫(yī)院病重、病危通知單》，讓患方簽字為據(jù)。同時簽訂《國藥東風花果醫(yī)院病情告知書》。（7）醫(yī)保病人使用自費檢查及藥品前告知。在治療過程中對醫(yī)保病人使用自費檢查及藥品時應在病程記錄中及時記錄，并讓患方簽字為據(jù)。（8）貴重藥品和麻醉藥品使用前告知。體現(xiàn)在病程記錄中，讓患方簽字為據(jù)。（9）手術前后告知。任何手術之前，均應征得病人或其委托人的同意，由本醫(yī)療組主治醫(yī)師以上(包括主治醫(yī)師)醫(yī)務人員向病人或其委托人作詳細的術前談話，并簽訂《國藥東風花果醫(yī)院手術知情同意書》。手術后，經(jīng)管醫(yī)生應將術中情況告知病人或其委托人，根據(jù)具體情況將術后的注意事項詳細告知病人或其委托人。（10）改變手術治療方案告知。病人在手術治療過程中改變原定的手術治療方案時，經(jīng)管醫(yī)生應及時把改變手術方案的原因和目的告知其委托人，并再簽訂《國藥東風花果醫(yī)院手術知情同意書》。（11）麻醉前后告知。手術麻醉前，麻醉師應向病人或其委托人作詳細的麻醉前談話，并簽訂《國藥東風花果醫(yī)院麻醉知情同意書》。病人手術后，麻醉師應根據(jù)具體情況將麻醉后的注意事項詳細交代病人或其委托人。（12）特殊檢查（治療）告知。特殊檢查（治療），特別是創(chuàng)傷性操作前、后，經(jīng)管醫(yī)師應向病人或其委托人作詳細的告知，并簽訂《國藥東風花果醫(yī)院特殊檢查（治療）同意書》。3、自動出院或轉(zhuǎn)院告知因病人或其委托人的原因，病人自動出院或轉(zhuǎn)院時，應告知病人或其委托人自動出院或轉(zhuǎn)院的風險和后果，并簽訂《國藥東風花果醫(yī)院自動出院或轉(zhuǎn)院同意書》。4、出院時告知填寫好出院記錄，并交給病人或其委托人一份出院記錄，告知出院診斷、診療經(jīng)過、出院醫(yī)囑。六、特殊的告知1、申請醫(yī)療告知。對急診、危重患者，擬實施搶救性的手術、有創(chuàng)檢查、治療、輸注血液及血液制品、實施麻醉時，在患者本人無法履行知情同意手續(xù)又與親屬無法取得聯(lián)系，或其親屬短時間內(nèi)不能來院履行有關手續(xù)，且病情又不允許等待時，由經(jīng)治醫(yī)師提出醫(yī)療處置方案，寫一申請有創(chuàng)操作、治療(手術)報告書，經(jīng)科室領導簽署意見后，報醫(yī)務科或院領導批準實施。報告內(nèi)容包括病情的危重情況、處理的重要性和必要性、病員或家屬無法簽字的事由等。2、拒絕醫(yī)療告知?；颊哂H屬不同意醫(yī)院擬對患者實施搶救性治療措施時，如急診手術、氣管插管、使用呼吸機、血液透析、輸血、用藥等，由主治醫(yī)師以上人員向患者親屬明確告知不接受搶救性治療可能出現(xiàn)的不良后果，以及醫(yī)院對此不承擔責任，并詳細記錄，由經(jīng)管醫(yī)師請病人或其委托人簽字。3、病理告知。因病理冰凍切片診斷的局限性，對擬行手術中冰凍切片快速病理檢查的患者，應簽訂《國藥東風花果醫(yī)院手術中冰凍切片快速病理檢查知情同意書》；對臨時決定實施手術中冰凍切片快速病理檢查的，由手術者親自或指定醫(yī)師與患者的委托人補簽訂《國藥東風花果醫(yī)院手術中冰凍切片快速病理檢查知情同意書》。4、尸檢的知情同意告知。對死亡患者需要尸檢的均應由醫(yī)務人員向患者的委托人提出尸檢要求，履行簽訂《國藥東風花果醫(yī)院尸檢知情同意書》；對拒絕尸檢的，應由患者的委托人在病歷上簽署意見；對拒絕尸檢又不簽字者，由經(jīng)辦醫(yī)師將談話的內(nèi)容、時間、地點以及參加人員等情況記錄在病歷上?；颊叩奈腥藢颊叩乃酪蛴挟愖h的，必須向患方明確提出在規(guī)定時間內(nèi)進行尸檢的要求。若患方拒絕或拖延尸檢的，經(jīng)辦醫(yī)師應及時告知對方超過尸檢規(guī)定時間，影響對死因判定的，醫(yī)院不承擔責任。七、不認真執(zhí)行告知制度的，扣科室50元，并納入個人醫(yī)療質(zhì)量考核。醫(yī)患溝通制度伴隨著衛(wèi)生法制建設的不斷完善，人民生活水平的不斷提高以及廣大患者維權意識的顯著增強，患者對醫(yī)療服務質(zhì)量的要求日益提高，加強醫(yī)患溝通顯得尤為重要。為保護患者的合法權益，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，維護良好的醫(yī)療秩序及廣大醫(yī)護人員的切身利益，確保醫(yī)療安全，化解醫(yī)患矛盾，提高醫(yī)療質(zhì)量，特制定醫(yī)患溝通制度。一、醫(yī)患溝通時間及內(nèi)容（一）院前溝通：患者到我院來看病，首先需要由門（急）診醫(yī)師接診，在門（急）診醫(yī)師接診時就需要與患者溝通，征求患者的意見，爭取患者對各種醫(yī)療處置的理解。（二）入院時溝通：患者在入院時就需要由病房醫(yī)師接診，病房醫(yī)師就應該與患者或家屬進行疾病溝通或醫(yī)患道德溝通。（三）入院3天內(nèi)溝通：當患者入院滿3天，醫(yī)護人員必須與患者和/或其家屬進行正式溝通。醫(yī)護人員應向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施、重要檢查的目的及結(jié)果、患者的病情及預后、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、治療方案與替代治療方案、手術方式、手術并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療藥費情況等，并聽取患者或家屬的意見和建議，回答患者或家屬想要了解的問題，增強患者和家屬對疾病治療的信心。醫(yī)護人員還要告知目前醫(yī)學技術的局限性、風險性，使患者和家屬心中有數(shù)，從而爭取他們的理解、支持和配合，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行。同時與患者或家屬簽訂各項病情告知書。（四）住院期間溝通：在患者住院期間，醫(yī)護人員要通過與患者溝通來了解患者的病情變化。在治療過程中，應將在治療時會發(fā)生的風險或特殊檢查（治療）具體情況與患者溝通，在治療方案中、使用貴重藥品前、需使用自費藥品、耗材及檢查時、發(fā)生欠費影響患者治療時，以及在手術、麻醉前后都需要與患者溝通，以避免一些不必要的矛盾發(fā)生，即進行診療方案、診療過程、診療轉(zhuǎn)歸的隨時溝通。依需要與患者或家屬簽訂病情告知書、輸血同意書、病重、病危通知單、手術知情同意書、麻醉知情同意書、特殊檢查（治療）同意書等。（五）出院時溝通：當患者康復出院時，醫(yī)護人員應向患者說明出院時的診療情況、出院醫(yī)囑及出院后注意事項以及是否定期隨診等。特殊情況下與患者或家屬簽訂自動出院或轉(zhuǎn)院同意書。（六）出院后溝通：患者出院一段時間后，醫(yī)護人員可采取電話回訪或登門拜訪的方式進行溝通，了解病人出院后的恢復情況和對出院后用藥、休息等情況的康復指導。延伸的關懷服務，有利于增進患者對醫(yī)護人員情感的交流，也有利于培養(yǎng)醫(yī)院的忠誠患者。二、溝通方式（一）床旁溝通：對于普通疾病患者，由經(jīng)管醫(yī)師在查房時就將病情、預后、診治方案等與患者或家屬進行溝通。（二）分級溝通：對于疑難、危重患者，由患者所在的醫(yī)療小組(主任或副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和責任護士)分級直接與家屬進行正式溝通。（三）集中溝通：對帶有共性的多發(fā)病、常見病，由科室護士長及相關醫(yī)生、護士一起召開患者、家屬會議，集中進行溝通。醫(yī)院每季度召開一次全院性的患者座談會，各科室每月召開一次患者座談會，集中了解和聽取患者的建議和意見。四、醫(yī)患溝通方法和技巧（一）一個要求：對病人誠信、尊重、同情、耐心、關懷。在溝通的形式上,堅持誠信、尊重、同情、耐心的原則,做到“多聽患者說幾句,多對患者講幾句?！保ǘ┒€技巧：一是傾聽，即多聽患者及家屬說幾句；二是介紹，即多對患者及家屬說幾句，介紹病人的病情、預后發(fā)展情況。（三）三個掌握：掌握病人的病情、治療和檢查結(jié)果；掌握醫(yī)藥費用情況；掌握患者及家屬社會心理因素。（四）四個留意：留意患者及家屬的情緒變化；留意患者及家屬對溝通的感受；留意患者及家屬對疾病的認識程度和對交流的期望值；留意自己的情緒反應，學會自我控制。（五）四個避免：避免強求患者及家屬立即接受；避免使用易刺激對方情緒的語氣和語言；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免刻意改變和壓抑對方情緒。（六）六個方式：1、預防為主的針對性溝通：即在醫(yī)療活動過程中，主動發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題的苗頭，并把這類患者及家屬作為溝通的重點對象，與患者家屬預約后根據(jù)其具體要求有針對性的進行溝通。2、交換對象溝通：在某醫(yī)師與某位患者及家屬溝通困難時，可另換一位醫(yī)師與他溝通；當醫(yī)師不能與某位患者的家屬溝通時，盡可能換一位知識層面高一點的患者家屬溝通，讓這位家屬去影響說服其他家屬。3、集體溝通：對同種疾病，各科室可召集家屬，以舉辦培訓班的形式與家屬們溝通，講解疾病的起因、診治及預防等健康教育，實現(xiàn)集體溝通。這種溝通方式不但可節(jié)約醫(yī)務人員時間，還可促進病人間相互溝通，使病人成為義務的宣傳員，減少醫(yī)務人員的工作壓力。4、書面溝通：為了彌補語言溝通的不足，各科室可酌情推出書面溝通的方式。即可編印對各種疾病的健康教育資料的宣傳頁或小手冊，發(fā)給對應的患者及家屬，達到了書面溝通宣傳醫(yī)學知識的目的。5、協(xié)調(diào)統(tǒng)一溝通：當下級醫(yī)師對某疾病的解釋拿不準時，先請示上級醫(yī)師，然后按統(tǒng)一的意見進行溝通；對診斷尚不明確或疾病惡化時，在溝通前，醫(yī)師與醫(yī)師，醫(yī)師與護士，護士與護士間要相互討論，統(tǒng)一認識后由上級醫(yī)師對家屬進行溝通，以避免各自解釋矛盾時，導致家屬的不信任和疑慮。6、實物對照溝通：某些疾病，口頭和書面溝通都較困難時，輔之以實物或影視資料溝通。五、醫(yī)患溝通記錄每次溝通都應在病歷的病程記錄中記錄?；颊呷朐簼M3天，醫(yī)護人員必須與患者進行正式溝通，除簽訂《國藥東風花果醫(yī)院病情告知書》外，并在病程記錄中詳細記錄。以后在住院期間隨病情的需要和變化除簽訂各種書面的病情告知書外，需在病程記錄中概括記錄病情告知情況，做到醫(yī)患溝通具體化。六、醫(yī)患溝通評價（一）醫(yī)患溝通及各種病情告知書作為病程記錄中的重要內(nèi)容，納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核體系并獨立做為質(zhì)控點。（二）設立醫(yī)患溝通單項獎。（三）沒有按要求進行醫(yī)患溝通和簽訂病情告知書的，出現(xiàn)一份，扣科室100元，并記入個人醫(yī)療質(zhì)量檔案。（四）因沒有按要求進行醫(yī)患溝通，或醫(yī)患溝通不當引發(fā)醫(yī)療糾紛，從重處罰。術前討論制度凡難度較大及大、中型手術、新開展的手術及診斷未明確的探查術，都需要認真討論和周密準備，必要時邀請麻醉科及有關人員參加。討論由科主任主持，科主任不在時，由臨時負責醫(yī)師負責，本?？漆t(yī)師參加。由經(jīng)治醫(yī)師報告病案（包括一切檢查資料），提出診斷與鑒別診斷、手術指征及手術方法、范圍、注意事項、麻醉方式、術前準備等問題進行討論，然后由分管主治醫(yī)師補充。術前提出手術方案，預計術中可能出現(xiàn)的意外及其并發(fā)癥，以及相應的預防措施等。討論時應充分發(fā)表意見，全面分析，任何意見均應有充分的理論根據(jù)，最好盡可能達到意見統(tǒng)一，并作出明確結(jié)論。術前討論意見及結(jié)論應及時記入病案，必須填寫參加人員、討論時間、發(fā)言詳細內(nèi)容、結(jié)論等，內(nèi)容完整，記錄者簽名。對于病情緊急、危重而又必須做的手術可由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師主持緊急討論，必要時報告醫(yī)療主管部門或主管院長。疑難病例討論制度疑難病例討論是指由科主任或副主任醫(yī)師以上級別專業(yè)技術人員主持，召集有關醫(yī)務人員對臨床不能明確診斷、治療方案有爭議、手術難度較大、治療效果不佳、死亡病例、特殊要求以及存在醫(yī)療爭議的病例進行關于明確診斷、確定治療方案或手術方案、判定醫(yī)療爭議的病例進行關于明確診斷、確定治療方案或手術方案、判定醫(yī)療爭議性質(zhì)、死因分析以及總結(jié)臨床經(jīng)驗教訓的討論研究。由主管醫(yī)師提出，副主任醫(yī)師以上級別醫(yī)師同意并主持會議，相關醫(yī)師及護理人員參加，必要時報告科主任并邀請有關科室人員參加。疑難病例討論程序：討論前，主管醫(yī)師應準備好病例摘要、要討論的內(nèi)容，并提前通知和發(fā)放給參加人員；討論時，由主管或當事醫(yī)師報告病情，介紹病人診治經(jīng)過及特殊情況，主治醫(yī)師提出需要討論解決的主要問題；參會人員就本病例進行討論和分析；主持人總結(jié)病例討論結(jié)果。凡遇疑難病例，必須指定專人作出詳細書面記錄，內(nèi)容包括：病例討論時間、主持人、參加人姓名及專業(yè)技術職務、討論意見及結(jié)果。經(jīng)主持討論的上級醫(yī)師審查后，記入病歷。疑難病例討論記錄的保管：住院病人的疑難病例討論記錄除在本病區(qū)病例討論本上完成記錄并于本病區(qū)自行保存外，還應在住院病歷中有討論內(nèi)容的主要精神體現(xiàn)；醫(yī)療爭議病例討論應記錄于科室專用本，其主要診斷、治療意見應在病歷中體現(xiàn)。門診病人疑難病例討論，除在科室病例討論本上完成記錄并于本科室自行保存外，還應在門診大病歷中就討論的主要內(nèi)容予以記錄。醫(yī)療爭議病例討論應記錄于科室專用本，其主要診斷治療意見應在病歷中體現(xiàn)。由醫(yī)務處組織的醫(yī)療爭議病例討論由醫(yī)務處指定專人記錄并保管。死亡病例討論制度死亡病例均應進行死亡討論。一般應在死后1周內(nèi)召開死亡病例討論會，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告后進行，但不遲于2周，可結(jié)合臨床病理討論會一并舉行。死亡病例討論會由科主任或副高以上職稱的醫(yī)師主持，科室或病區(qū)全體在班醫(yī)師及護士長參加，必要時在班護士參加，有特殊情況尚需請醫(yī)務處、院領導以及病理科等有關科室人員參加。討論會先由主管醫(yī)師詳細介紹病史、診斷、治療及搶救經(jīng)過、死亡原因以及工作流程等，與會人員認真分析討論，著重討論應吸取的經(jīng)驗教訓，最后由主持者歸納小結(jié)。討論經(jīng)過，應由專人記錄，包括參加人員、時間、地點等內(nèi)容，經(jīng)整理后記在專用死亡病例討論記錄本上，并經(jīng)概括總結(jié)記在病歷中，由主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師審查、簽字。危重患者搶救制度危重病人搶救嚴格執(zhí)行首診負責制，全體工作人員必須發(fā)揚救死扶傷的人道主義精神，千方百計搶救病人，不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面。危重病人的搶救工作，一般由科主任或負責人統(tǒng)一組織并主持搶救工作?？浦魅位蜇撠熑艘蚬饰吹綋尵痊F(xiàn)場時，由現(xiàn)場職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或負責人。涉及多專業(yè)病傷時，由主治科室負責邀請有關科室參加搶救。參加危重病人搶救的醫(yī)護人員必須熟悉搶救措施，護士應備齊搶救物品，明確分工、緊密合作、各司其職、堅守崗位，所有參加搶救人員要聽從指揮，無條件服從主持搶救的醫(yī)師的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救的醫(yī)師認定后用于搶救病人，原則不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行，特殊緊急情況下的口頭醫(yī)囑應經(jīng)主持搶救的醫(yī)師核對后執(zhí)行。危重病人搶救時應有醫(yī)技科室、后勤部門及相關職能部門的全力配合，以充分支持和保證搶救工作的順利進行，各科室、各部門不得借故推諉。搶救工作中遇到診斷、治療、供應、技術操作等方面的困難時，組織搶救科室可直接與有關科室聯(lián)系或由醫(yī)務處負責聯(lián)系安排，迅速解決。急危重癥、大手術、特殊病人及需跨科協(xié)同搶救的病人，應及時報告給醫(yī)務處（或總值班）、護理部和分管院長，以便組織有關科室共同進行搶救工作。主持搶救病人的科室應向醫(yī)務處填報病重通知單一式兩份，一份貼入病歷，另外一份交患者家屬。病情許可情況下，緊急意外事件病人可轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護病房以加強治療。首診負責醫(yī)護人員必須床旁交接，詳細介紹病情變化及用藥情況，保證危重病人搶救連續(xù)性。危重病人搶救經(jīng)過必須詳細記錄在病歷內(nèi)。因搶救條件所限當時未能及時書寫病歷的醫(yī)務人員在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)應據(jù)實補記，并加以時間注明。每次搶救重危病人后應總結(jié)經(jīng)驗和教訓，以便提高工作質(zhì)量。嚴格執(zhí)行重危病人的交接班制度，實行床旁交班。凡需搶救的重危病人，均應設專人護理，病情有變時醫(yī)護應及時碰頭，共同制定或修訂醫(yī)療護理計劃，并建立搶救記錄，以便及時檢查。護士要主動密切觀察病情，按時正確記錄，并向醫(yī)師報告病情變化，嚴格執(zhí)行醫(yī)囑和護理計劃。護士長應做好搶救的組織管理工作，并隨時督促檢查護理情況，給以具體指導。因糾紛、毆斗、交通或生產(chǎn)事故、自殺、他殺等原因致傷的病員及形跡可疑的傷病員，除因積極進行搶救工作外，應同時向保衛(wèi)處匯報。各臨床科室均應設置急救車，準備必備的急救藥品器材，并放置于固定位置，指定專人管，經(jīng)常檢查及更新器材藥品，保證搶救時完好使用。院內(nèi)救護車必須保證準時到位，車內(nèi)急救設施完好，急救藥品齊全并在有效期內(nèi)，并定期完成有關設施檢查及更換?！拔＜敝怠眻蟾嬷贫纫?、“危急值”報告程序

1、醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認儀器、設備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗標本是否有錯，檢驗項目質(zhì)控、定標、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。在確認檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，需立即電話通知臨床科室人員“危急值”結(jié)果，并在《檢查（驗）危急值報告登記本》上逐項做好“危急值”報告登記。2、臨床檢驗科必須在《檢查（驗）危急值結(jié)果登記本》上詳細記錄，并簡要提示標本異常外觀性狀，如溶血、黃疸、乳糜狀等。3、記錄應有以下內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、住院號、臨床診斷、申請醫(yī)師、檢驗項目、檢驗結(jié)果、收到標本時間、報告時間、檢驗報告者、通知方式、接收醫(yī)護人員姓名。4、對原標本妥善處理之后保存待查。5、各醫(yī)技科室要在檢查（驗）報告“危急值”項目處加蓋“危急值”提示章。臨床檢驗科凡打印報告除加蓋“危急值”提示章外，在項目結(jié)果后還有“HH”或“LL”的提示。6、各醫(yī)技科室在對病人檢查過程中發(fā)現(xiàn)急、危、重病人出現(xiàn)危急癥狀應立即啟動急診急救應急預案，并與臨床醫(yī)生、護士聯(lián)系，采取緊急搶救措施。7、門診檢驗報告“危急值”項目處加蓋“危急值”提示章，門診醫(yī)生見到蓋有“危急值”提示章的檢驗報告應引起高度重視并及時處理。8、臨床科室人員在接到“危急值”報告電話或電子病歷系統(tǒng)提示后，及時通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生，做好下一步的救治工作，在臨床科室《危急值報告登記本》上做好記錄。9、主管醫(yī)生或值班醫(yī)生如果認為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符，應進一步對病人進行檢查；如認為檢驗結(jié)果不符，應關注標本留取情況。必要時，應重新留取標本送檢進行復查。若該結(jié)果與臨床相符，應在30分鐘內(nèi)結(jié)合臨床情況采取相應處理措施，同時及時報告上級醫(yī)師或科主任。10、主管醫(yī)生或值班醫(yī)生需6小時內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的“危急值”報告結(jié)果和所采取的相關診療措施。二、“危急值”報告制度的落實情況，將納入醫(yī)院績效考核。醫(yī)技科室如未按要求向臨床科室報告危急值結(jié)果，一次扣罰100元；臨床科室未及時處理一次扣罰100元，病歷無記錄一次扣罰50元；《危急值報告登記本》登記不及時、漏登或缺項過多，扣50元。三、各臨床、醫(yī)技科室在實際診療工作，如發(fā)現(xiàn)所擬定“危急值”項目及“危急值”范圍需要更改或增減，請及時與醫(yī)務處聯(lián)系，以便逐步規(guī)范醫(yī)院“危急值”報告制度。四、醫(yī)院醫(yī)療管理職能部門應該定期檢查和總結(jié)“危急值報告”的工作，每年至少要有一次總結(jié)，重點是追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值報告”的持續(xù)改進的具體措施。五、在實驗室操作手冊中應包括危急界值實驗的操作規(guī)程，并對所有與危急界值實驗有關的工作人員，包括醫(yī)護人員進行培訓。臨床檢驗的“危急值報告”作為醫(yī)院管理評價的重要標準，積極創(chuàng)造條件，逐步建立檢驗醫(yī)師制。六、“危急值”報告項目及報告范圍。醫(yī)技科室危急值報告范圍

(一)、檢驗科檢驗項目單位低值

高值

備注白細胞計數(shù)

109/L2．530

靜脈血、末梢血

血紅蛋白含量

g/L50200

靜脈血、末梢血

血細胞比容

％1560

靜脈血、末梢血

血小板計數(shù)

109/L50靜脈血、末梢血

凝血活酶時間（PT）S30

抗凝治療時

激活部分凝血活酶時間（APTT）S70

靜脈血

纖維蛋白原定量g/L1

8

血漿

酸堿度PH7．25

7．55動脈血二氧化碳分壓

mmHg2070

動脈血

碳酸氫根

mmHg1540

動脈血

氧分壓mmHg45

動脈血

血氧飽和度

%75

動脈血

血鉀mmol/L2．5

6．5血清

血鈉mol/L120160

血清血氯mmol/L80115

血清血鈣mmol/L1．63．5

血清

葡萄糖mmol/L2．222．2血清

尿素mmol/L36

血清

肌酐μmol/L530

血清膽紅素mmol/L307．8血清淀粉酶U/l＞正常參考值上限3倍以上血清細菌培養(yǎng)及藥敏培養(yǎng)出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）腸桿菌科細菌、耐萬古霉素腸球菌、多重耐藥的鮑曼不動桿菌

無菌部位標本細菌培養(yǎng)

血液、骨髓、腦脊液培養(yǎng)陽性

(二)、功能科

1、心臟停搏2、急性心肌缺血（不適宜平板）3、急性心肌損傷

4、急性心肌梗死

5、致命性心率失常（1）心室撲動、顫動

（2）室性心動過速

（3）多源性、ront型室性早搏

（4）頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長

（5）預激伴快速心房顫動

（6）心室率大于180次/分的心動過速

（7）二度Ⅱ型及高度、三度房室傳導阻滯（8）心室率小于45次／分的心動過緩（9）大于2秒的心室停搏(三)、CT室1、嚴重的顱腦血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期

2、硬膜下／外血腫急性期3、腦疝4、顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上）5、液氣胸，尤其是張力性氣胸（復查病人除外）6、肺栓塞7、急性主動脈夾層8、消化道穿孔9、急性胰腺炎10、肝脾胰腎等腹腔臟器出血11、眼眶內(nèi)異物（四）、放射科1、一側(cè)肺不張2、氣管、支氣管異物3、液氣胸，尤其是張力性氣胸（大于50%以上）4、急性肺水腫5、心包填塞、縱隔擺動6、急性主動脈夾層動脈瘤7、食道異物8、消化道穿孔、急性腸梗阻（包括腸套疊）9、外傷性膈疝10、嚴重骨關節(jié)創(chuàng)傷：（1）脊柱骨折伴脊柱長軸成角畸形（2）多發(fā)肋骨骨折伴肺挫裂傷及或液氣胸；（3）骨盆環(huán)骨折。（五）、超聲科1、急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重病人

2、大量心包積液，前壁厚度大于等于3cm，合并心包填塞3、懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血、4、晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少、胎兒心率過快

（六）、病理科1、冰凍結(jié)果出來后。2、特殊情況（如標本過大，取材過多，或多個冰凍標本同時送檢等），報告時間超過30分鐘時。3、對送檢的冰凍標本有疑問或冰凍結(jié)果與臨床診斷不符時。4、遇疑難病例，冰凍不能出具明確結(jié)果時。臨床用血審核制度(一)血液出入庫與儲存醫(yī)院必須建立血液入庫、儲存與發(fā)放的方針，確認流程和程序，保證血液、血液成分及制品和相關服務的質(zhì)量。必須確保在受控狀態(tài)下實施這些方針、流程和程序。1．血液的入庫必須制定血液入庫的流程和核查標準，確保血液質(zhì)量的安全。1)臨床用血必須由衛(wèi)生行政部門指定的血站供給。醫(yī)院開展的患者自體輸血除外。2)必須指定醫(yī)務人員負責血液的收領和發(fā)放工作，認真核查血袋包裝，禁止接受不合格血液入庫。核查內(nèi)容包括:①血站名稱及許可證號②血袋條碼及血型③血液品種④采血日期及時間⑤有效期及時間⑥儲存條件3)對驗收合格的血液，必須做好入庫登記，按不同品種、血型、規(guī)格和采血日期，分別放于專用冰箱內(nèi)儲存。經(jīng)辦人簽署姓名及入庫時間。2．血液的儲存必須保證血袋完好，血液各品種必須嚴格按照血液儲存標準執(zhí)行。必須做好專用儲血設備的24小時監(jiān)測記錄。儲血環(huán)境應當符合衛(wèi)生學標準。3．血液的發(fā)放必須制定血液發(fā)放的流程及核查標準，確保血液發(fā)放的準確性和安全性。(二)質(zhì)量控制與醫(yī)療安全臨床用血的全過程都應制定質(zhì)量控制方案及流程，包括血液的出入庫、儲存、血樣和用血申請、血型的確認、輸血前檢測、交叉配血、血液成分的應用，應嚴格執(zhí)行《臨床輸血技術規(guī)范》，確保輸血質(zhì)量及醫(yī)療安全。1.輸血前受血者血液的檢測輸血前患者血液必須進行輸血前相關傳染病九項檢測，結(jié)果填入《輸血知情同意書》入病歷。必須制定流程及操作規(guī)程，確保輸血前相關實驗(血型鑒定、抗體篩查)的準確性，所涉及的實驗必須進行室內(nèi)及室間質(zhì)控。2.用血申請申請輸血應由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準簽字，《輸血申請單》必須包含充分和唯一的受血者識別信息，輸血科必須只接受完整、準確和清晰的用血申請。3.受血者血樣醫(yī)護人員持《輸血申請單》和貼好標簽的血樣送交輸血科，雙方進行逐項核對：患者姓名、性別、年齡、病歷號、病房、床號、血型及診斷，血樣是否溶血等。必須制定流程及程序，確保受血者血樣在采集及送檢過程中得到準確識別，并與《輸血申請單》信息一致。必須抽取病人計劃輸血3天內(nèi)的血樣。受血者血樣必須在完成輸血后至少冷藏保留7天。4.血型的確認輸血科應逐項核對《輸血申請單》、受血者和供血者血樣，復查受血者及供血者ABO血型(正反定型)，并常規(guī)檢查患者RhD血型，正確無誤時可進行交叉配血。必須制定血型鑒定(ABO及RhD)的流程和操作規(guī)程，確認獻血者血型正確性及受血者血型準確性，必須在血液交付臨床輸注前解決任何血型不相符的情況。5.交叉配血交叉配血前進行抗體篩查試驗，如果結(jié)果陽性及時與病房(或血站)聯(lián)系，妥善解決配血事宜。在有關紅細胞成分輸血前，必須進行受血者與獻血者的交叉配血，制定流程及操作程序以確保ABO血型配合和發(fā)現(xiàn)具有臨床意義的抗體。建立審核方法，以驗證配血試驗的正確性。交叉配血試驗結(jié)果需核對無誤后，配血人簽字，發(fā)血人進行再核對，雙簽字后才可發(fā)出。6.血液成分的應用1)受血者必頂接受ABO血型確定及血型配合的紅細胞成分。2)Rh陰性的受血者必須接受Rh陰性的全血或紅細胞成分。3)發(fā)現(xiàn)具有臨床意義的不規(guī)則紅細胞抗體的，用于輸注的紅細胞成分不得含有相應的抗原，且交叉配血是配合的。4)當已確定病人有特殊輸血需求時，必須建立一種方法以確保所用血液或血液成分滿足特殊臨床輸血的需求。5)血液成分應用的適應證參照《臨床輸血技術規(guī)范》。7.輸血文件必須建立相應的方針、流程和程序，以確保輸血文件的識別、評審、批準和保存，以及按記錄管理的規(guī)定確保記錄的完整、保存和歸檔。相關輸血文案必須保存10年。防止未經(jīng)授權的記錄查詢及更改。8.安全醫(yī)護人員到輸血科取血，取、發(fā)血雙方必須共同查對患者姓名、性別、病歷號、病房、床號、血型、血液有效期、配血試驗結(jié)果及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。必須建立相應的方針、流程和程序，以確保在工作現(xiàn)場提供安全和適宜的環(huán)境和設備條件。相關項目必須符合《臨床輸血技術規(guī)范》及《醫(yī)療機構輸血科基本標準》，保障輸血安全。分級護理制度分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。一、具備以下情況的患者，可以確定為特級護理：（一）病情依據(jù)1、病情危重，隨時發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；2、重癥監(jiān)護患者；3、各種復雜或者大手術后的患者；4、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5、使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；6、實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；7、其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。（二）護理要點1、嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；3、根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理，實施安全措施；5、保持患者的舒適和功能體位；6、實施床旁交接班。二、具備以下情況的患者，可以確定為一級護理：（一）病情依據(jù)1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2、手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4、生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。（二）護理要點1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理，實施安全措施；5、提供護理相關的健康指導。三、具備以下情況的患者，可以確定為二級護理:（一）病情依據(jù)1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2、生活部分自理的患者；（二）護理要點1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4、根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；5、提供護理相關的健康指導。四、具備以下情況的患者，可以確定為三級護理：（一）病情依據(jù)1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2、生活完全自理且處于康復期的患者。

（二）護理要點1、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4、提供護理相關的健康指導。病歷書寫基本規(guī)范和管理制度（一）門診病歷書寫及病案管理制度1．門診病案書寫要求及檢查（1）門診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁(門診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等。（2）門診病歷首頁內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。（3）門診病歷應用藍黑墨水書寫，需復寫的材料可用藍或黑色圓珠筆，并用同一筆簽署全名，字跡清楚、整潔、出現(xiàn)錯字進行更正后，原錯字仍應清晰可辨。（4）病歷記錄應當由接診醫(yī)生在患者就醫(yī)時及時完成。每次就診均應填寫日期、科別。（5）門診初診病歷記錄應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等（6）門診復診病歷記錄應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格病歷記錄應簡明扼要，各種陽性體征史和重要的陰性體征，診斷或印象診斷，處理意見，并簽字。（7）對門診病人采取化驗、治療等措施前，應當在病歷中完成主訴、簡要病史、查體、初步診斷、相應處理等記錄，記錄時間具體到小時、分鐘，并署名。（8）曾請上級醫(yī)師診查過，或請示過上級醫(yī)師，應在病歷中有反映。（9）開具病假及診斷書應在病歷上記錄。各種報告單、診斷書存根、病歷續(xù)頁及時裝訂粘貼。（10）醫(yī)院按照病歷書寫規(guī)范，定期對各科門診病歷進行檢查。2.門診病案管理（1）在我院建有病歷檔案的患者，其病歷由病案室保管，患者就診時由專人送達就診科室；患者同時在多科室就診的，由專人送達后續(xù)科室，不允許讓患者本人或其家屬轉(zhuǎn)送病歷；各位出診醫(yī)師在病人就診后，將病案放在診室明顯處，診療結(jié)束后24小時內(nèi)由病案室負責收回。任何人無權攜帶和扣留病案。（2）院內(nèi)各部門需借閱門診病案，須到病案室辦理借閱手續(xù)，一般借閱時間不超過24小時，以免影響病案的正常使用。（二）急診病歷書寫和病案管理制度1.急診病歷應嚴格按照病歷所設計的格式要求書寫。首頁各項填寫齊全，包括病人姓名、性別、年齡、病歷號、科別、日期、到診時間、醫(yī)師接診時間、血壓、脈搏、體溫填寫清晰。2.寫清主訴、病史、查體，輔助檢查、診斷、處置、用藥合理，醫(yī)生簽字清楚。3.特殊病例要填寫既往史和輸血史，藥物過敏者應在病歷首頁上注明。4.病歷應用藍黑墨水書寫，需復寫的材料可用藍或黑色圓珠筆，并用同一筆簽署全名，字跡清楚、整潔、出現(xiàn)錯字進行更正后，原錯字仍應清晰可辨。5.對急診病人采取化驗、治療等措施前，應當在病歷中完成主訴、簡要病史、查體、初步診斷、相應處理等記錄，記錄時間具體到小時、分鐘，并署名。6.急診科與醫(yī)務處應定期抽查急診病歷。（三）住院病案書寫要求及管理制度（應包括病歷書寫檢查）1.住院病案書寫要求（1）住院病歷書寫應按照衛(wèi)生部2010年施行的《病歷書寫規(guī)范》。（2）病歷記錄應用藍黑墨水書寫，需復寫的材料可用藍或黑色圓珠筆，并用同一筆簽署全名，字跡清楚、整潔、出現(xiàn)錯字進行更正后，原錯字仍應清晰可辨，不得倒填、剪貼。應認真、客觀地記錄病人病情觀察和治療過程，力求通順、完整、簡練、準確。（3）病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。每頁均要有病人姓名和病歷號。（4）病歷書寫時限和人員應嚴格按照《規(guī)范》的要求實施，入院記錄必須由住院醫(yī)師書寫，并在24小時之內(nèi)完成，首次病程記錄應在入院后6小時之內(nèi)完成且必須有主治醫(yī)師以上的上級醫(yī)師簽字，24小時內(nèi)進行必要的化驗、檢查；急診、危重病人應當入院時即刻完成首次病程記錄，同時進行必要的化驗、檢查。（5）病史或檢查有遺漏時，應當在病程記錄中及時予以補充并做詳細說明，不得在原記錄中涂改、刪補。（6）患者入院24小時內(nèi)應當有中級職稱以上的醫(yī)師的首次查房記錄，每周至少有一次高級職稱醫(yī)師查房記錄。（7）病情穩(wěn)定的患者，病程記錄時間可以具體到小時，可以2-3天記錄一次，病情穩(wěn)定的慢性病患者可以3天記錄一次；病情危重的患者應當根據(jù)病情變化隨時記錄病情，記錄時間應具體到小時、分鐘；病程記錄中涉及到的醫(yī)囑的時間應當與醫(yī)囑單上的時間相一致，每一條醫(yī)囑均應有管床醫(yī)師、護士簽字（管床醫(yī)師為進修醫(yī)師的，還應有帶教醫(yī)師簽字認可）。（8）搶救記錄由參加搶救的經(jīng)治醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。（9）交班記錄由交班醫(yī)師在交班前完成，接班記錄由接班醫(yī)師在接班24小時內(nèi)完成；轉(zhuǎn)出記錄在患者轉(zhuǎn)出前完成（緊急情況時可由轉(zhuǎn)出科室的醫(yī)師在轉(zhuǎn)入科室完成），轉(zhuǎn)入記錄應當在患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。（10）死亡記錄應當在患者死亡后6小時內(nèi)完成，死亡病例的討論記錄應當在患者死亡一周內(nèi)完成，討論由科主任或具有高級職稱的醫(yī)師主持進行。（11）手術、改變手術方案、輸血、特殊檢查、特殊治療前應當書寫知情同意書，向患者及其親屬交待診斷、治療方案、風險性以及并發(fā)癥，并由主治醫(yī)師和患者本人簽字，患者不具備完全民事能力時（不滿18歲或精神病人）由其法定代理人（父母、配偶、子女）簽字；患者因病無法簽字時由其近親屬簽字。（12）護性醫(yī)療措施時，由主治醫(yī)師與患者的近親屬簽字。（13）束后應當立即完成術后志，手術記錄在24小時內(nèi)由術者或第一助手完成，第一助手書寫的，應當有手術者的簽名；特殊檢查治療結(jié)束后也應當立即完成相應的記錄。（14）到住院患者的化驗單、醫(yī)學影像檢查資料等檢查后6小時內(nèi)歸入患者的住院病歷；需要復查、復驗的應及時進行，具體時間由科室在診療常規(guī)中規(guī)定。（15）出院記錄和病歷首頁在出院前完成。（16）死亡診斷證明、疾病診斷證明應由具有主治醫(yī)師資格以上的人員簽字；出院診斷證明一式兩份，底聯(lián)入病歷。診斷證明只能客觀描述，嚴禁主觀臆斷疾病發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸。（17）住院期間運行病歷排列順序：體溫記錄、長期醫(yī)囑、即時醫(yī)囑、住院志、診療計劃、病程日志、術前討論記錄單、各種知情同意書（手術、輸血、麻醉、自費項目等）、麻醉記錄、手術記錄、會診記錄、化驗報告粘貼單、特殊檢查報告單（醫(yī)學影像報告單、心電圖報告單、超聲波檢查報告單、各種內(nèi)窺鏡檢查報告單、肺功能檢查報告單、骨髓檢查報告單等）、特殊記錄（例如糖尿病、血液病特殊記錄單）、中藥方、重危病人搶救記錄、特殊護理記錄、院外轉(zhuǎn)來的病歷摘要、病歷首頁、門診病歷或上次住院的病歷。2.住院病案借閱制度（1）借閱住院病案：本院正式工作人員需要辦理借閱手續(xù)，研究生、進修醫(yī)師及實習醫(yī)師不得借閱。（2）辦理借閱住院病案手續(xù)時，需出示病案借閱證，每證每次限借一份病歷，借閱時間為一周，如有特殊情況延長借閱時間，需向病案室工作人員說明。（3）病案借閱證由各科室妥善保管，如有遺失，由科室寫出補領申請，科主任簽字，到病案室辦理補領新證手續(xù)，病案室確認其所借病歷已經(jīng)歸還后，可補發(fā)新證。（4）如病人需要從病歷中提取資料，或公安、法院等部門調(diào)查有關病歷資料時，要經(jīng)醫(yī)務處批準方可查閱。需要復印病歷材料時，由病案室負責復印，但需按北京市有關規(guī)定繳納復印費。3.住院病案回收管理制度（1）出院患者的病歷首先由主班護士將出院患者病歷中的長、短期醫(yī)囑送出院處進行結(jié)算；病歷的其余部分由住院總醫(yī)師掌管，負責在下一工作日早9時之前協(xié)調(diào)相關醫(yī)師完成病歷的書寫、檢查、簽字，指派專人將同一天出院患者的病歷送住院處與醫(yī)囑單合并、存檔。（2）出院病人的住院病案要求各級醫(yī)師及時完成，病人出院后最遲3天收回（含周六、周日），月底出院病人病案的最遲回收時間為次月的3日之前，遇節(jié)日休假一律不順延。逾期未完成病案，病案室應登記后上報醫(yī)務處及醫(yī)院管理辦公室，給予經(jīng)濟處罰。（3）病人住院期間，其住院病案由其所在住院科室妥善保管。如發(fā)生住院病案丟失，將追究其科室責任。（4）各科室從病案室借閱、調(diào)用病案（包括門診病案及住院病案），應按規(guī)定辦理借閱手續(xù)。如發(fā)生丟失，追究簽字科室責任。（5）病案室回收病案，應按規(guī)定與病房科室辦理交接手續(xù)。（6）一旦發(fā)生病案丟失除給予經(jīng)濟處罰外，當事責任科室應承擔由于病案丟失所引發(fā)的一切法律責任。4.病案資