上海市社區(qū)糖尿病防治工作指南（試行）

制定機關

公布日期2004.11.24

施行日期2004.11.24

文號

主題類別衛(wèi)生醫(yī)藥、計劃生育綜合規(guī)定

效力等級地方規(guī)范性文件

時效性現(xiàn)行有效

正文;

上海市社區(qū)糖尿病防治工作指南（試行）

為貫徹落實《上海市預防和控制慢性非傳染性疾病中長期規(guī)劃（2001年-2015年）》，進一步加強上海

市社區(qū)糖尿病預防和控制工作，指導社區(qū)衛(wèi)保健人員提高對糖尿病的認識、掌握開展防治措施的原則和方

法，特制定本工作指南。

一、職責

（?）市疾病預防控制中心

1.組織制訂和實施本市社區(qū)福尿病防治工作技術方案；并力行質量控制、考核和評估；

2.對區(qū)（縣）疾病預防控制中心進行業(yè)務指導和培訓；

3.及時收集、整理、分析本市實施糖尿病防治工作情況，研究防治策略，為制訂相關政策提供依據(jù)。

（二）區(qū)（縣）疾病預防控制中心

1.負責本區(qū)（縣）的糖尿病社區(qū)綜合防治工作，根據(jù)全市計劃安排，制定本區(qū)（縣）年度工作計劃和組織

實施，井進行質量控制、考核和評估；

2.對社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）和相關醫(yī)療衛(wèi)生機構進行業(yè)務指導和培訓，為社區(qū)提供適宜的防

治方法和技術；

3.及時收集、整理、分析本區(qū)（縣）實施糖尿病防治工作情況，研究防治策略，為制訂相關政策提供依

據(jù)。

（三）社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）

1.掌握社區(qū)糖尿病及其危險因素分布的基本情況，制訂本社區(qū)糖尿病防治工作計劃和組織實施，并進

行質量控制和效果評價；

2.開展社區(qū)人群健康教育，為社區(qū)人群提供控制糖尿病危險因素的知識和方法，促進社區(qū)人群形成健

康行為;

3.在社區(qū)居民健康檔案的基礎上建立糖尿病患者管理信息系統(tǒng)，組織開展糖尿病高危人群篩查工作，

對糖尿病患者進行病情評估和分組，實施隨訪管理。

二、分類及診斷標準

（）糖尿病的定義

糖尿病是一組由「胰島素分泌缺陷及（或）其生物效應降低（胰島素抵抗）引起的以高血糖為特征的慢性、

全身性代謝性疾病。

（二）糖尿病分類

1型糖尿病

（胰島6細胞破壞，通常導致胰島素絕對缺乏）

1自身免疫性：急性型、遲發(fā)型

1特發(fā)型

2型糖尿病

（胰島素抵抗為主伴胰島素相對■缺乏，或胰島素分泌不足為主伴有胰島素抵抗）

其他特殊類型

1胰島B細胞功能基因異常

1胰島素作用基因異常

1胰腺外分泌疾病

1內分泌疾病

1藥物或化學制劑

1感染

1非常見型免疫介導性糖尿病

1其他伴有糖尿病的遺傳綜合征

IFG（空腹血糖損害）:

空腹及服糖后2小時

>6.1（110）

210.

0（180）

三、干預措施

（一）社區(qū)全人群干預

社區(qū)全人群干預指積極做好社區(qū)宣傳教育和健康促進，廣為傳播健康的生活方式。各社區(qū)衛(wèi)生服務中

心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）應利用各種渠道（如健康教育畫廊、專欄、板報、廣播等）在社區(qū)全體人群中廣泛宣傳糖尿

病防治知識，提高廣大社區(qū)人群自我保健意識，倡導健康生活方式，即合理膳食、適量運動、戒煙限酒、

保掙心理平衡，旨在預防和控制糖尿病的各種危險因素“各社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）應積極參與世

界糖尿病宣傳日活動，結合宣傳主題組織開展形式多樣、內容豐富的活動，引導社會對糖尿病防治的關注。

（二）高危人群干預

1.高危人群的來源與登記

社區(qū)衛(wèi)生中心按照糖尿病高危人群界定標準（見附件一）對建立健康檔案的人群開展高危人群篩選，對

篩選出的糖尿病高危人群進行登記造冊（登記表見附件二）。

2.高危人群管理

社區(qū)醫(yī)生應對牯區(qū)內高危人群進行健康教育，重點內容為糖尿病危險因素的控制。加強對高危人群的

篩查工作，建議而危人群每年進行一次血糖檢測。

（三）治療原則和雙向轉診

1.治療原則

（1）終身性。應當對患者進行終身治療，并隨病程進展不但調整治療方案。

（2）個體化。治療方案的制訂應考慮患者的臨床情況、個人要求、心理及家庭等因素，制訂個體化治療

方案，防止和減低并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質量。

（3）綜合性。治療措施應包括飲食控制、運動、血糖監(jiān)測、糖尿病白我管理和藥物治療等的綜合治療。

2.雙向轉診

為確保患者的安全和有效治療，發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療機構和二、三級醫(yī)療機構的優(yōu)勢和協(xié)同作用，患者的治

療應當實施雙向轉診。二、三級臨床醫(yī)療機構負責新發(fā)現(xiàn)的患者的臨床治療方案的確定和?組患者（血糖控

制不住組）的臨床治療方案的調整；社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）負責患者的維持治療和常規(guī)更查。社區(qū)

衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）應主動與上級醫(yī)院協(xié)調建立.患者轉診制度，及時將新發(fā)現(xiàn)的、血糖控制不佳的

和病情惡化的患者轉診至上級醫(yī)療機構，待患者治療方案確定并病情穩(wěn)定后再轉回本院進行管理。

（四）糖尿病和糖調節(jié)異?；颊吒深A

1.來源

社區(qū)糖尿病和糖調節(jié)異常患者（包括糖耐量減低IGT和空腹血糖損害IFG的患者）來源有：因癥就診；

社區(qū)健康檔案登記；高危人群篩查；其他途徑（如社區(qū)糖尿病流行病學調查、健康體檢等）。

2.管理對象

（1）重點管理對象：常住在本社區(qū)，并在社區(qū)衛(wèi)生服務中心］鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）就診和維持治療的2型糖尿病

和糖調節(jié)異常患者，由社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）實施分組管理。

（2）一般管理對象：常住在本社區(qū)，不在本社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）就診的2型糖尿病和糖調節(jié)

異?；颊摺Ｒ话愎芾韺ο罂刹患{入分組，每年進行一次隨訪管理。

3.管理分組

一組：血糖控制不佳組。包括血糖控制較差的患者，指根據(jù)《糖尿病患者血糖控制目標》（附件四），全

年血糖控制在“理想"和〃一般"水平的時間少于四分之三的患者，每月進行一次隨訪管理

二組：血糖控制良好細。包括血糖理根控制和一般控制的糖尿病患者，指根據(jù)《糖尿病息者血糖捽制

目標》，全年有四分之三以上時間血糖控制在〃理想"和"一般〃水平的患者，每3個月進行一次隨訪管理。

三組：前期組。包括糖耐量減低IGT和空腹血糖損害IFG的患者，每6個月進行一次隨訪管理”

4.定組及轉組

（1）初次定組

患者在納入管理的第一年，根據(jù)首次血糖測量值進行定組，血糖水平為〃較差〃者參照一組管理；血糖

水平為〃理想〃和〃一般"者參照二組管理；糠耐量減低IGT和和空腹血糖損害IFG的患者納入三組管理。

（2）年度評估和轉組

社區(qū)醫(yī)師每年根據(jù)《糖尿病患者血糖控制目標》對糖尿病患者進行血糖控制評估。根據(jù)評估結果確定

患者的管理組別。重新確定的管理組別與原組別不同的患者，應轉入新確定的組別進行管理。

三組管理對象（糖調節(jié)異常患者）發(fā)展為糖尿病患者的，應在臨床確診后進行血糖測量值評估，在下次

隨訪時根據(jù)血糖水平納入一組或二組管理。

5.轉歸

社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）應及時掌握由于死亡、遷出、拒絕等原因導致終止管理的對象，在《上

海市社區(qū)糖尿病患者管理卡》中注明，分類存放檔案資料并統(tǒng)計匯總。

6.檔案管理要求

對本社區(qū)發(fā)現(xiàn)的糖尿病高危人群建立《社區(qū)糖尿病高危人群登記表》，對糖尿病患者建立《上海市社

區(qū)糖尿病患者管理卡》（首頁），履訪填寫《上海市社區(qū)糖尿病患者管理卡》（隨訪記錄）。重點管理對象和

一般管理對象的管理卡均由社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）保存，并分類存放。

社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）應將管理信息按時錄入計算機，即時上報區(qū)（縣）疾控中心。

7.隨訪管理

（1）隨訪內容

一組：血糖監(jiān)測，建議患者每一個月進行一次血糖監(jiān)測；了解患者自覺癥狀和藥物、非藥物治療執(zhí)行

情況；健康教育（附件五）；開具例康處方Y附件六）；提出運動和合理營養(yǎng)的建議；督促患者到醫(yī)院就診，在

醫(yī)生指導下調整治療方案；建議患者每3個月作一次眼底和微蛋白尿檢查，如伴有高血壓、高血脂等其他

病癥，應同時監(jiān)測血壓和血脂情況；指導患者掌握足部自我護理的方法。

二組：血糖監(jiān)測，建議患者每三個月進行次血糖監(jiān)測；了解患者自覺癥狀和藥物、非藥物治疔執(zhí)行

情況；健康教育；開具健康處方；提出運動和合理營養(yǎng)的建議；建議患者一年作一次眼底和微蛋白尿檢查,

如伴有高血壓、高血脂等其他病癥，應同時監(jiān)測血壓和血脂情況；指導患者掌握足部自我護理的方法。

三組：健康教育；鼓勵患者自我檢測尿糖（附件七）；建議患者每半年進行一次血糖監(jiān)測，出現(xiàn)糖尿病

臨床癥狀者或尿糖、血糖、血脂異常隨時做進一步診斷。

一般管理對象：糖尿病患者參照二組的隨訪內容執(zhí)行；糖調節(jié)異常患者參照三組的隨訪內容執(zhí)行。

(2)隨訪要求

隨訪醫(yī)師應根據(jù)患者的臨床情況和管理組別，為每例糖尿病患者制定個體化干預方案。隨訪時應監(jiān)測

患者的血糖、危險因素?、臨床情況改變和治療效果，并讓患者了解自身病情和存在的危險因素，了解控制

血糖的重要性和終生治療的必要性。對所有糖尿病患者均應進行健康教育，指導其掌握自我管理的技巧，

改變不良生活方式。

隨訪醫(yī)師應根據(jù)利民便民的原則安排隨訪，臨床監(jiān)測可參考患者在其他醫(yī)療機構檢測的臨床檢驗單據(jù)。

隨訪醫(yī)師要密切注意一絹患者的病情發(fā)展和藥物治療出現(xiàn)的副作用，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時向患者預警,

督促患者到醫(yī)院作進一步治療；要督促血糖控制不佳的患者及時到醫(yī)療機構調整治療方案，直至血糖基本

得到控制。

(五)康復護理指導

糖尿病是一種不能根治的終身性疾病，而且并發(fā)癥嚴重，一旦出現(xiàn)嚴重腎病、眼病、心腦血管并發(fā)癥

和糖尿病的足部病變時，家庭康復和護理十分重要。

1.對象

發(fā)生心腦血管意外、嚴重糖尿病眼底病變、嚴重足部病變、腎臟病變、嚴重繼發(fā)感染等糖尿病并發(fā)癥

造成功能障礙的患者。

2.內容

(1)指導患者轉診，控制并發(fā)癥；

(2)針對不同患者的病情特點開展護埋指導;

（3）指導患者進行理療或運動康復;

（4）適時建立家庭病床，指導患者家屬掌握糖尿病康復和護理基本技能。

四、質量控制

（一）資料登記

社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）對高危人群隨訪登記表、糖尿病患者隨訪管理卡的填寫情況進行復核,

檢查資料的完整性和合理性；抽取5%的資料進行現(xiàn)場復核，檢查資料的準確性。

（二）隨訪

社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)牛.院）對社區(qū)醫(yī)師進行業(yè)務培訓，掌握糖尿病預防控制的專業(yè)技術；制訂糖

尿病隨訪的操作規(guī)范和工作流程，并對執(zhí)行情況進行定期檢查。

（三）計算機錄入

社區(qū)1J.生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）抽取5%的錄入資料進行二遍錄入，符合率低于95%的要求重新錄入。

五、考核評估

市疾控中心每年對區(qū)（縣）疾控中心進行次考核：區(qū)且疾拄中心每年對本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心（多鎮(zhèn)

衛(wèi)生院）進行二次考核。各社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）按照卜.列指標要求進行自查，指標按統(tǒng)計年度時

間進行統(tǒng)計，于10月下旬上報。

指標和方法：

1.建卡率:

指實際建卡的糖尿病患者數(shù)占應建卡的糖尿病患者總數(shù)的百分比。

注：應建卡的糖尿病患者指通過健康檔案，門診就診、高危人群篩查等途徑發(fā)現(xiàn)的社區(qū)所有糖尿病患

者。

計算公式：建卡率=實際建卡的糖尿病患者數(shù)/應建卡的糖尿病患者總數(shù)義100%

2.管理率

指納入管理的糖尿病患者人數(shù)占建卡的糖尿病患者總人數(shù)的百分比。

注：納入管理的糖尿病患者（包括糖調節(jié)異常患者）指每年至少有一次隨訪記錄的患者。

計算公式：管理率=管理人數(shù)/建卡糖尿病患者總人數(shù)又100%

3.規(guī)范管理率

指在本社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）就診并接受規(guī)范管理的糖尿病患者數(shù)（定期隨訪）日在社區(qū)衛(wèi)生

服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）建卡并就診的糖尿病患者的百分比。

計算公式：規(guī)范管理率=在社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）就診并接受規(guī)范管理人數(shù)/在社區(qū)衛(wèi)生服務

中心建卡并就診的糖尿病患者人數(shù)義100%

4.控制率

達到理想控制和一般控制的糖尿病患者數(shù)占規(guī)范管理人數(shù)的比例。

計算公式：控制率=（理想控制人數(shù)十一般控制人數(shù)）/在社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）就診并接受規(guī)

范管理人數(shù)XI00%

5.糖尿病知識知曉率

指了解糖尿病防治基本知識的糖尿病患者人數(shù)占社區(qū)糖尿病患者總人數(shù)的百分比。

計算公式：糖尿病知識知曉率=了解糖尿病防治基本知識的糖尿病患者人數(shù)/社區(qū)糖尿病患者總人數(shù)X

100%。

調查方法：由市疾控中心統(tǒng)一設計調查表，統(tǒng)一規(guī)定社區(qū)糖尿病患者抽樣調查方案。由區(qū)、縣疾控中

心負責對本社區(qū)糖尿病患者統(tǒng)一進行調杳O

附件一：高危人群界定標準

1.年齡245歲；體質指數(shù)（BMI）224者；以往有IGT或IFG者；

2.有糖尿病家族史者；

3.有高密度脂蛋白膽固醇降低（235mg/dl）和/或甘油三酯癥（＞250mg/dl）者；

4.有高血壓（成人血壓2140/30mmHg）和/或心腦血管病變者；

5.年齡去30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者：曾有分娩大嬰兒（學4kg）；有不能解釋的滯產者：有多

囊卵巢綜合征的婦女；

6.常年不參加體力活動；

7.使用一些特殊藥物者，如糖皮質激素、利尿劑等。

附件二：糖尿病高危人群登記表

序號姓名性別年齡（歲）家庭住址

—街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）一路—號一室電話郵編高危因素健康教育時間（月）

附件三：上海市社區(qū)糖尿病患者管理卡（首頁）

編號________

A-1姓名A-2性別1）男2）女A-3出生日期年月日

A-4職業(yè)：1）工人2）農民3）軍人4）干部職員5）科技、醫(yī)務、教師6）商服、企政7）離退休人員8）待業(yè)

人員9）學生10）其他

A-5住址________區(qū)（縣）街道（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）居委會（村）

______路（組）弄號_______室

A-G身份證弓A-7.聯(lián)系電話

A-8-1糖尿病臨床確診時間年A-8-2建卡登記時的血糖水平mmol/L

A-9糖尿病并發(fā)癥__________

1）腎臟病變_____年4）視網(wǎng)膜病變年

2）神經病變年5）皮膚感染______年

3）血管病變年6）無并發(fā)癥年

A-10.病例來源1）健康檔案2）社區(qū)門診3）流行病學調杳4）其他________

A-11身高（cm）

A-12糖尿病家族史_______1）是2）否3）不知道

B-1本次隨訪記錄日期B-2預約下次隨訪時間

15-3轉歸_J）繼續(xù)隨訪2）遷出______區(qū)街道3）死亡4失訪（注明原因）

B-4.病例種類1）1型糖尿病2）2型糖尿病3）營養(yǎng)不良型4）其他5）1GT6）IFG

上海市社區(qū)糖尿病患者管理卡（隨訪記錄）

社區(qū)衛(wèi)生服務中心責任醫(yī)生_________________隨方時間

隨訪日期管理

組別血壓值（nwiHg）空腹血糖（muiul/L）BMI腰圍/臀圍比臨床癥狀眼底檢查服藥情況非藥物治疔

情況健康處方建議

（處方編號）醫(yī)生簽名

注：臨床癥狀：1）.多飲、多尿2）.多食/常有饑餓感3）.乏力4）.體重下降5）.視力下降6）.肢體麻木

7）.下肢浮腫8）.肢端潰瘍9）.皮膚及外陰瘙癢1。）其他11）以上情況都無

眼底檢查：0）正常1）單純性11.1I1.2111.3川）2）增生性（2.11\22丫2.3\"）3）.未測

服藥情況：0）不服1-1不規(guī)律（磺酰服類）1-2不規(guī)律（雙胭類）1-3不規(guī)律（a-糖汁酸抑制劑）1-4不規(guī)律

（胰島素）1-5不規(guī)律（其他）27規(guī)律（磺酰腺類）2-2規(guī)律（雙胭類）2-3規(guī)律（a-糖甘酶抑制劑）2-4規(guī)律（胰島

索）2-5規(guī)律（其他）

目前采取的非藥物治療措施：①限鹽②減少吸煙量或戒煙③減少飲酒量或戒酒④減少膳食脂肪⑤減輕

體重⑥有規(guī)律體育運動⑦放松情緒⑧以上情況全無

填報說明：

2每次隨訪應做到：掌握病情，指導規(guī)范治療和日常生活起居，包括對飲食、適當?shù)捏w育鍛煉做出針對

性的指導，督促患者按時接受醫(yī)學監(jiān)護。

2對控制不良的晚期糖尿病患者應了解病人得到醫(yī)療照顧的情況。如病人未得到任何醫(yī)療照顧，應采取

措施，以出診、家庭病床隨訪、收住晚期糖尿病病房等方式，保證患者得到適當?shù)尼t(yī)療照顧。

2每次隨訪根據(jù)隨訪表內容進行，做到無空項、漏項，面對面健康教育。

職業(yè)：

工人一指工礦企業(yè)中具體從事技術或操作的人

農民一大部分時間從事田間勞動的人（1年有一半的時間）

軍人一正在部隊服役的公民

干部職員一指政府機關行政干部及公司職員或工廠管理人員

科技、醫(yī)務、教師一指大、中小學校中的老師或研究所里的科技人員和醫(yī)務界的職工（包括臨床和預防）

商服、企政一指商業(yè)服務人員，包括營業(yè)員、售票員、飯店、賓館的服務員、家政服務員等，以及企

業(yè)中專門從事服務的人員如后勤人員

離退休人員一如離退休后仍在外面兼職者請如實填寫

待業(yè)人員一指FI前沒有工作，但今后準備工作的人員

學生一在校的正式學生，即全脫產學習者

其他一無法分類者歸入其他

附件四：糖尿病患者血糖控制目標

靜脈血漿血糖控制目標

代謝指標理想一般較差

餐前血糖（mmol/1）4.4-6.1W7.0>7.0

餐后血糖（uuuul/D4.4-8.0<10.0>10,0

毛細血管全血血糖控制目標

代謝指標理想一般較差

餐前血糖（mmoI/D4.4-6.1S8.0>8.0

餐后血糖(mmol/1)5.4-9.0<11.0>11.0

附件五：健康教育內容

針對不同的管理對象的危險因素，必須采用個體化的健康處方。具體的干預方式及內容如下:

一、控制體重

建議體質指數(shù)應控制在24以下。減重的方法一方面可控制總熱量的攝入，減少脂肪并控制碳水化合物

的攝入，另一方面可根據(jù)身體狀況，選擇適當?shù)捏w育鍛煉如慢跑等。在減重過程中還需積極控制其他危險

因素，飲酒的超重者需戒酒，老年高血壓則需嚴格限制鈉鹽等。

二、控制高血壓

對合并高血壓的患者，要在一般性干預的基礎上，具體制定高血壓管理的形式、時間間隔、降壓的方

式、降壓目標值（根據(jù)年齡不同、并發(fā)癥不同）、針對高血壓的危險因素（如控鹽，每人每日食鹽量不超過6

克）進行干預。

三、合理膳食

強調飲食治療個體化，參考患者的飲食習慣，平時食量，病情、血糖水平、工作強度、體重情況等，并

隨病情的變化而修正患者的飲食方案，對病人及家屬進行營養(yǎng)宣教，教會她們記飲食日記等。形成一套適

用于社區(qū)糖尿病患者的可操作性強的膳食療法技術指導方案。

碳水化合物：占總熱量的55-65%,應嚴格限制單糖和雙糖的攝入，因其易于分解，吸收迅速，易引起

血糖升高。

蛋白質：應注意食物品種多樣化，葷素搭配，若無糖尿病腎病，蛋白質每天的攝入量lg/Kg/d,所供給

的熱量占總熱量的10%-20%,動物性蛋白質占總蛋白攝入量的40%-50%為宜。

脂肪：攝入量為0.6T.0g/Kg/d,占總熱量的20%-25以應嚴格限制動物性脂肪的攝入，植物性脂肪占

總脂肪攝入量的40%左右。

注意補充微量元素和不溶性植物纖維，減少饑餓感，增加腸內容物的容積以利于排便。

四、加強體育鍛煉

每個參加運動的人特別是中老年人和糖尿病患者在運動前需咨詢醫(yī)生，以決定自己的運動種類、強度、

頻度和持續(xù)運動時間，具體項目可選擇步行、慢跑、太極拳、門球等。運動強度需因人而異，常用運動強

度指標可用運動時最大心率達到180次/分（或170次/分）減去年齡，可在醫(yī)師指導下進行。運動頻率一般

要求每周3-5次，每次持續(xù)至少20-30分鐘，根據(jù)運動者身體狀況和所選擇的運動種類以及氣候條件而定。

五、減輕精神壓力，保持心理平衡

情緒激動可引起血糖波動，且此類病人易酗酒、吸煙等，并降低對糖尿病治療的順應性。因此對于有

精神壓力和情緒易激動的人，改變他們的精神面貌需做長期細致的工作，一方面靠政府與政竟改善大環(huán)境,

另?方面則靠家屬與社區(qū)醫(yī)師做耐心勸導，幫助這些人參與社會活動，如參加體育鍛煉、繪畫等，在社團

活動中傾訴心中的郁悶，得到同齡人的勸導和理解。

附件六：糖尿病患者健康處方

糖尿病是一種潛伏期較長，癥狀不明顯，可合并多系統(tǒng)、多臟器并發(fā)癥的常見疾病，但藥物治療和營

養(yǎng)、運動干預效果明顯，醫(yī)生將根據(jù)您的實驗室檢查結果和危險因素情況為您制定個體化的健康處方，為

您減輕病情，推遲或減少并發(fā)癥發(fā)生，提高您的生活質量。

編號姓名性別1)男2)女

管理種類1)1型糖尿病2)2型糖尿病3)營養(yǎng)不良型4)其他5)IGT6)IFG

最近血糖尿病的化驗日期—年—月日

血糖值1空腹血糖值(mmol/L)2隨機血糖值(mmol/L)

根據(jù)您目前情況，建議如下：

項目目前情況建議備注

規(guī)范治療

接受治療去醫(yī)院檢查制定治療方案

不按時服藥堅持按醫(yī)囑服藥

治療效果不佳需要調整方案

疑似有并發(fā)癥去醫(yī)院進一步確診

血糖

不知道血糖正常值閱讀發(fā)放的宣傳材料

不了解臼己血糖定期測量血糖

不經常測量血糖定期測量血糖

不會自測血糖參加技能培訓

血壓

不知道糖尿病血壓控制值閱讀發(fā)放的宣傳材料

不了解自己血壓定期測量血壓

不經常測量血壓定期測最血壓

不會自測血壓接受技術指導

根據(jù)您目前情況，建議如下：

隨訪醫(yī)生隨訪口期年月口

附件七：血糖、尿糖監(jiān)測方