中醫(yī)診所標準管理規(guī)章制度第一章總則第一條制定目的為規(guī)范中醫(yī)診所醫(yī)療服務行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護患者合法權益，根據(jù)《中華人民共和國中醫(yī)藥法》《醫(yī)療機構管理條例》《中醫(yī)診所備案管理暫行辦法》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)院感染管理辦法》等法律法規(guī)及規(guī)范性文件，結合中醫(yī)診所實際情況，制定本規(guī)章制度。第二條適用范圍本制度適用于[診所名稱]（以下簡稱“診所”）全體醫(yī)務人員及工作人員，涵蓋醫(yī)療、藥事、感染控制、服務、信息等全流程管理。第三條核心原則堅持“中醫(yī)特色、質(zhì)量優(yōu)先、安全第一、患者至上”原則，遵循中醫(yī)藥理論指導，規(guī)范運用中醫(yī)診療技術，確保醫(yī)療服務的專業(yè)性、安全性和有效性。第二章機構設置與職責分工第四條法定代表人/負責人職責診所法定代表人或負責人是醫(yī)療質(zhì)量與安全的第一責任人，承擔以下職責：1.貫徹執(zhí)行中醫(yī)藥法律法規(guī)及相關政策，制定診所發(fā)展規(guī)劃；2.組建管理團隊，明確各部門職責，保障診所正常運營；3.審批重大醫(yī)療決策、財務預算及人員任免；4.定期組織醫(yī)療質(zhì)量、安全隱患排查，督促整改落實；5.代表診所承擔法律責任。第五條科室設置與職責1.臨床科室：設中醫(yī)內(nèi)科、外科、婦科、兒科、針灸科、推拿科等（可根據(jù)診所規(guī)模調(diào)整），負責中醫(yī)辨證論治、中藥飲片/中成藥處方開具、中醫(yī)技術操作（針灸、推拿、艾灸、拔罐等）。2.藥事部門：負責中藥飲片、中成藥的采購、驗收、儲存、炮制、調(diào)劑、發(fā)放及藥事管理。3.醫(yī)療質(zhì)量管理小組：由診所負責人、臨床骨干組成，負責制定醫(yī)療質(zhì)量控制標準，定期檢查醫(yī)療質(zhì)量（如病歷書寫、診療規(guī)范執(zhí)行情況），分析醫(yī)療安全事件，提出改進措施。4.感染控制小組：由護士、臨床醫(yī)師組成，負責制定感染控制制度，監(jiān)督消毒隔離、醫(yī)療廢物處理等工作，開展感染監(jiān)測與培訓。5.投訴處理小組：由診所負責人、客服人員組成，負責接待患者投訴，調(diào)查核實情況，反饋處理結果，改進服務質(zhì)量。第六條人員配備要求1.中醫(yī)醫(yī)師：至少有1名取得中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并注冊在本診所的醫(yī)師，從事中醫(yī)臨床工作滿5年者優(yōu)先。2.護士：至少有1名取得護士執(zhí)業(yè)資格的護士，負責護理操作、消毒隔離、患者引導等工作。3.藥劑人員：至少有1名取得中藥師或以上資格的藥劑人員，負責中藥飲片、中成藥的調(diào)劑與管理。4.其他人員：可根據(jù)需要配備掛號、收費、保潔等輔助人員，均需遵守診所規(guī)章制度。第三章醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第七條診療規(guī)范執(zhí)行1.中醫(yī)診療必須遵循“辨證論治”原則，根據(jù)患者癥狀、舌脈、病史等進行辨證，確定治法（如汗、吐、下、和、溫、清、補、消），開具中藥處方或選用中醫(yī)技術。2.中藥處方應符合《中華人民共和國藥典》《中醫(yī)方劑學》等規(guī)范，注明藥物名稱、劑量、煎服方法（如先煎、后下、烊化）、用藥禁忌（如十八反、十九畏、孕婦禁用）。3.中醫(yī)技術操作（如針灸、推拿、艾灸）必須遵守《中醫(yī)醫(yī)療技術操作規(guī)范》，操作前向患者說明注意事項，取得同意；操作中嚴格遵守無菌原則，防止感染。第八條病歷管理1.門診病歷書寫應真實、完整、及時，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、舌脈、辨證結論、治法、方藥（或中醫(yī)技術操作）、醫(yī)囑、患者簽字等內(nèi)容。2.病歷應使用中文書寫，字跡清晰，不得涂改；如需修改，應注明修改日期、修改人姓名，并保持原記錄清晰可辨。3.門診病歷保存期限不少于5年，住院病歷（若有）保存期限不少于15年；電子病歷應定期備份，防止數(shù)據(jù)丟失。第九條醫(yī)療安全管理1.建立醫(yī)療風險評估機制，對老年、兒童、孕婦、重癥患者等高危人群，應重點關注，制定個性化治療方案，告知患者及家屬潛在風險。2.制定醫(yī)療安全應急預案，包括突發(fā)心跳驟停、藥物過敏、針灸意外（如暈針、彎針）等情況的處理流程，配備急救設備（如除顫儀、急救箱、氧氣袋），定期組織演練。3.發(fā)生醫(yī)療安全事件（如醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故），應立即采取補救措施，防止損害擴大；及時向診所負責人報告，填寫《醫(yī)療安全事件記錄表》，分析原因，提出整改措施，并按規(guī)定向衛(wèi)生健康行政部門報告。第十條會診與轉診1.對疑難病例（如辨證困難、治療效果不佳），應組織內(nèi)部會診；必要時邀請上級醫(yī)院中醫(yī)專家會診，會診記錄應存入病歷。2.對超出診所診療范圍（如急重癥、疑難雜癥）或不具備診療條件的患者，應及時轉診至上級醫(yī)院，并告知患者及家屬轉診原因、目的地醫(yī)院等信息。第四章藥事管理第十一條藥品采購與驗收1.中藥飲片、中成藥應從具有合法資質(zhì)的藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)采購，索取并留存供應商資質(zhì)證明（如《藥品生產(chǎn)許可證》《藥品經(jīng)營許可證》《營業(yè)執(zhí)照》）、藥品檢驗報告等資料。2.藥品驗收應符合《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》（GSP）要求，檢查藥品名稱、規(guī)格、批號、有效期、生產(chǎn)廠家、包裝完整性等；中藥飲片還應檢查外觀（如有無蟲蛀、發(fā)霉、變質(zhì)）、氣味、重量等，不符合要求的不得入庫。第十二條藥品儲存與養(yǎng)護1.中藥飲片應分類儲存（如植物藥、動物藥、礦物藥），置于陰涼、干燥、通風處，防止蟲蛀、發(fā)霉、變質(zhì)；易揮發(fā)的藥品（如薄荷、冰片）應密封保存；有毒藥品（如朱砂、雄黃）應專人保管，專柜存放，標注“有毒”字樣。2.中成藥應按劑型分類儲存（如片劑、膠囊劑、丸劑），置于常溫或陰涼處，避免陽光直射；過期、變質(zhì)的藥品應及時清理，不得使用。3.藥品養(yǎng)護人員應定期檢查藥品儲存情況，記錄溫濕度（中藥飲片儲存溫度宜為10-20℃，相對濕度宜為30%-70%），采取防潮、防蟲、防鼠等措施。第十三條中藥飲片炮制與調(diào)劑1.中藥飲片炮制應符合《中國藥典》或地方炮制規(guī)范（如《XX省中藥飲片炮制規(guī)范》），炮制過程應記錄（如炮制時間、溫度、方法），確保飲片質(zhì)量。2.中藥飲片調(diào)劑應遵循“四查十對”（查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標簽；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷），稱量準確（誤差不得超過±5%），包裝規(guī)范（注明患者姓名、藥品名稱、劑量、煎服方法）。3.中成藥調(diào)劑應核對藥品名稱、規(guī)格、批號、有效期，向患者說明用法用量、注意事項（如禁忌食物、藥物相互作用）。第十四條藥事監(jiān)督1.藥事管理小組應定期檢查藥品采購、儲存、調(diào)劑情況，核對庫存數(shù)量與賬目，防止藥品流失或過期。2.建立藥品不良反應監(jiān)測制度，對患者使用中藥飲片、中成藥出現(xiàn)的不良反應（如過敏、惡心、嘔吐），應及時記錄、報告（向當?shù)厮幤凡涣挤磻O(jiān)測中心），并采取相應措施。第五章感染控制與消毒管理第十五條消毒隔離制度1.中醫(yī)技術操作消毒：針灸針：一人一針一滅菌，使用一次性針灸針或經(jīng)高壓蒸汽滅菌的針灸針；針灸針用后應立即放入銳器盒，不得重復使用。推拿手法：操作前應洗手或使用速干手消毒劑，戴手套（必要時）；推拿介質(zhì)（如滑石粉、紅花油）應一人一用，避免交叉感染。艾灸：艾灸盒、艾條應定期消毒（用75%乙醇擦拭），艾灸時應避免燙傷患者皮膚。拔罐：罐具應一人一用一消毒，使用后用含氯消毒液（有效氯500mg/L）浸泡30分鐘，或用高壓蒸汽滅菌。2.診室環(huán)境消毒：空氣消毒：每日開診前用紫外線燈照射30分鐘，照射時關閉門窗，無人在場；定期用酒精擦拭紫外線燈，保持燈管清潔。物體表面消毒：診室桌椅、治療床、醫(yī)療器械（如血壓計、聽診器）應每日用含氯消毒液（有效氯500mg/L）擦拭；患者接觸過的物品（如病歷本、門把手）應及時消毒。3.手部衛(wèi)生：醫(yī)務人員在接觸患者前、操作前、接觸患者后、接觸患者分泌物后，應嚴格按照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》洗手或使用速干手消毒劑。第十六條醫(yī)療廢物管理1.醫(yī)療廢物分類：感染性廢物：如沾有血液的紗布、針灸針、拔罐罐具等，用黃色垃圾袋收集。損傷性廢物：如針灸針、注射器針頭、手術刀片等，用銳器盒收集（銳器盒裝滿3/4時應封閉）。病理性廢物：如手術切除的組織、病理標本等，用黃色垃圾袋收集。藥物性廢物：如過期中藥飲片、中成藥、廢棄的細胞毒性藥物等，用紅色垃圾袋收集?；瘜W性廢物：如廢棄的消毒液、顯影液等，用藍色垃圾袋收集。2.醫(yī)療廢物處理：醫(yī)療廢物應每日收集，由專人運送至暫存點（暫存時間不得超過48小時）；暫存點應標識明顯，防鼠、防蚊、防蠅。醫(yī)療廢物應交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處理機構處置，簽訂處置協(xié)議，記錄運輸時間、數(shù)量、處置單位等信息。第十七條感染監(jiān)測1.感染控制小組應定期開展感染監(jiān)測（如醫(yī)務人員手衛(wèi)生監(jiān)測、診室空氣細菌監(jiān)測、針灸針滅菌效果監(jiān)測），監(jiān)測結果應記錄并存檔。2.對發(fā)生感染暴發(fā)（如同一診室多名患者出現(xiàn)針灸部位感染），應立即停止相關操作，排查原因（如消毒不徹底、醫(yī)療廢物處理不當），采取整改措施，并向衛(wèi)生健康行政部門報告。第六章服務管理與患者權益第十八條服務規(guī)范1.醫(yī)務人員應著裝整潔（穿工作服、戴工作牌），態(tài)度熱情、耐心，使用文明用語（如“您好”“請坐”“請問您哪里不舒服？”）。2.就診流程應便捷（如設置掛號處、收費處、診室指示牌），減少患者等待時間（門診患者等待時間不得超過30分鐘）。3.向患者說明病情、治療方案、費用情況（如中藥飲片價格、針灸治療次數(shù)），征得患者同意后方可實施治療。第十九條患者權益保護1.知情權：患者有權了解自己的病情、診斷、治療方案、預后情況、醫(yī)療費用等信息，醫(yī)務人員應如實告知。2.選擇權：患者有權選擇治療方案（如中藥治療或針灸治療），醫(yī)務人員應向患者介紹不同方案的優(yōu)缺點，由患者自主選擇。3.隱私權：患者的病歷資料、個人信息（如姓名、身份證號、病情）應嚴格保密，不得泄露給無關人員；診室應設置屏風或窗簾，保護患者就診隱私。4.投訴權：患者有權對診所的服務質(zhì)量、醫(yī)療行為提出投訴，診所應設立投訴電話（如XXX-XXXXXXX）、意見箱，及時處理投訴（一般投訴應在3個工作日內(nèi)反饋處理結果）。第二十條投訴處理流程1.接待投訴：患者投訴時，工作人員應耐心傾聽，記錄投訴內(nèi)容（如患者姓名、聯(lián)系方式、投訴事項、時間），并向患者表示歉意。2.調(diào)查核實：投訴處理小組應及時調(diào)查核實投訴事項（如查閱病歷、詢問當事人、檢查現(xiàn)場），了解事情經(jīng)過。3.處理反饋：根據(jù)調(diào)查結果，提出處理意見（如向患者道歉、退還費用、整改服務流程），并在規(guī)定時間內(nèi)反饋給患者。4.持續(xù)改進：對投訴中反映的問題，應分析原因，制定整改措施（如加強醫(yī)務人員培訓、優(yōu)化就診流程），防止類似問題再次發(fā)生。第七章信息管理與檔案保存第二十一條信息系統(tǒng)管理1.診所應建立電子信息系統(tǒng)，記錄醫(yī)療信息（如患者病歷、處方、治療記錄）、藥品信息（如采購、庫存、調(diào)劑記錄）、人員信息（如醫(yī)務人員資質(zhì)、培訓記錄）等。2.電子信息系統(tǒng)應定期備份（每日備份一次），防止數(shù)據(jù)丟失；數(shù)據(jù)存儲應符合國家信息安全規(guī)定，不得泄露患者信息。第二十二條檔案保存1.醫(yī)療檔案：門診病歷保存期限不少于5年，住院病歷（若有）保存期限不少于15年；電子病歷應與紙質(zhì)病歷一致，保存期限相同。2.藥品檔案：藥品采購記錄、驗收記錄、儲存記錄、調(diào)劑記錄應保存至藥品有效期后1年，不少于3年。3.人員檔案：醫(yī)務人員的資質(zhì)證明（如執(zhí)業(yè)醫(yī)師證、護士證、藥師證）、培訓記錄、考核記錄應長期保存。4.其他檔案：醫(yī)療安全事件記錄、感染監(jiān)測記錄、投訴處理記錄應保存不少于5年。第八章安全管理與應急處置第二十三條消防安全管理1.診所應配備消防設施（如滅火器、消防栓、應急燈），定期檢查（每月檢查一次），確保消防設施正常使用。2.工作人員應掌握消防技能（如滅火器使用方法、疏散路線），定期組織消防演練（每年至少一次）。3.禁止在診所內(nèi)吸煙、使用明火（如蠟燭、酒精燈），禁止存放易燃、易爆物品（如汽油、酒精）。第二十四條醫(yī)療安全應急1.制定醫(yī)療安全應急預案（如心跳驟停、藥物過敏、針灸意外），明確應急流程（如呼叫急救電話、實施心肺復蘇、使用急救藥物）。2.配備急救設備與藥品（如除顫儀、急救箱、腎上腺素、阿托品），定期檢查（每月檢查一次），確保設備正常、藥品在有效期內(nèi)。3.工作人員應定期參加急救培訓（每年至少一次），掌握心肺復蘇、止血、包扎等急救技能。第二十五條突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置1.發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件（如傳染病暴發(fā)、群體性不明原因疾?。?，應立即停止診療活動，封閉現(xiàn)場，疏散患者；并向衛(wèi)生健康行政部門、疾控中心報告（報告時間不得超過2小時）。2.配合疾控中心開展調(diào)查（如采集樣本、追蹤密切接觸者），落實防控措施（如消毒、隔離、疫苗接種）。第九章監(jiān)督考核與持續(xù)改進第二十六條監(jiān)督檢查1.診所負責人應定期檢查各項規(guī)章制度的執(zhí)行情況（如醫(yī)療質(zhì)量、藥事管理、感染控制、服務規(guī)范），每月至少檢查一次，檢查結果應記錄并存檔。2.醫(yī)療質(zhì)量管理小組應每季度開展一次醫(yī)療質(zhì)量檢查，重點檢查病歷書寫、診療規(guī)范執(zhí)行情況、醫(yī)療安全事件處理情況，提出改進意見。3.感染控制小組應每月開展一次感染控制檢查，重點檢查消毒隔離、醫(yī)療廢物處理、感染監(jiān)測情況，督促整改存在的問題。第二十七條考核評價1.建立員工績效考核制度，考核內(nèi)容包括工作態(tài)度、工作質(zhì)量、服務規(guī)范、規(guī)章制度執(zhí)行情況等，考核結果與員工薪酬、晉升掛鉤。2.對考核優(yōu)秀的員工（如醫(yī)療質(zhì)量優(yōu)秀、患者評價好），應給予表彰（如頒發(fā)證書、發(fā)放獎金）；對考核不合格的員工（如違反規(guī)章制度、出現(xiàn)醫(yī)療差錯），應給予批評教育、培訓或調(diào)離崗位。第二十八條持續(xù)改進1.根據(jù)監(jiān)督檢查、考核評價、患者反饋的結果，及時完善規(guī)章制度（如修改診療規(guī)范、優(yōu)化服務流程），提高醫(yī)療質(zhì)量與服務水平