護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與技巧培訓(xùn)一、護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的核心原則：筑牢醫(yī)療安全的基石護(hù)理病歷是護(hù)理工作的原始記錄與法律憑證，其書(shū)寫(xiě)質(zhì)量直接影響護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療糾紛防范及護(hù)理學(xué)科發(fā)展。需嚴(yán)格遵循以下核心原則：（一）合法性：以法規(guī)為邊界的記錄準(zhǔn)則護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)需符合《中華人民共和國(guó)護(hù)士條例》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等法律法規(guī)要求。關(guān)鍵要點(diǎn)：記錄內(nèi)容必須與醫(yī)療行為一致，不得偽造、篡改或銷毀病歷；簽名需真實(shí)：護(hù)士簽名應(yīng)使用全名，不得代簽；電子病歷需采用電子簽名，符合《電子簽名法》規(guī)定；隱私保護(hù)：不得泄露患者個(gè)人信息（如姓名、住院號(hào)等），如需引用需匿名化處理。（二）客觀性：用事實(shí)說(shuō)話的記錄底線護(hù)理記錄應(yīng)描述客觀現(xiàn)象，而非主觀判斷。例如：正確：“患者主訴左側(cè)胸痛，呈壓榨性，持續(xù)3分鐘，休息后緩解，心電圖示ST段壓低0.1mV”；錯(cuò)誤：“患者看起來(lái)胸痛很嚴(yán)重，可能是心?！?。技巧：用“主訴+體征+輔助檢查結(jié)果”替代“推測(cè)性表述”。（三）準(zhǔn)確性：精準(zhǔn)無(wú)誤的記錄要求數(shù)據(jù)準(zhǔn)確：生命體征（體溫、血壓、心率）、藥物劑量（如“生理鹽水250ml+青霉素400萬(wàn)U”）、操作時(shí)間（如“14:30開(kāi)始導(dǎo)尿，14:40結(jié)束”）需精確；術(shù)語(yǔ)規(guī)范：使用醫(yī)學(xué)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)（如“呼吸困難”而非“喘氣厲害”；“壓瘡”而非“褥瘡”）；因果明確：護(hù)理干預(yù)與患者反應(yīng)需對(duì)應(yīng)，如“給予嗎啡5mg皮下注射后，患者疼痛評(píng)分從8/10降至3/10”。（四）完整性：涵蓋全周期的記錄邏輯護(hù)理病歷需覆蓋患者入院-住院-出院全流程，包括：入院護(hù)理記錄：全面評(píng)估患者基本情況（主訴、現(xiàn)病史、既往史、護(hù)理查體）；護(hù)理病程記錄：動(dòng)態(tài)記錄病情變化、護(hù)理干預(yù)（如給藥、輸液、護(hù)理操作）、患者反應(yīng)及效果評(píng)價(jià)；出院護(hù)理記錄：總結(jié)出院時(shí)病情、護(hù)理指導(dǎo)（飲食、活動(dòng)、用藥、隨訪）及患者/家屬掌握情況；特殊記錄：危重患者、手術(shù)患者、化療患者需增加記錄頻次（如每1-2小時(shí)記錄一次生命體征），重點(diǎn)描述?？谱o(hù)理內(nèi)容（如呼吸機(jī)參數(shù)、傷口引流情況）。（五）及時(shí)性：同步醫(yī)療行為的記錄節(jié)奏即時(shí)記錄：護(hù)理操作（如輸液、吸痰）完成后30分鐘內(nèi)記錄，病情變化（如血壓下降、意識(shí)改變）需立即記錄；補(bǔ)記規(guī)范：因搶救患者未能及時(shí)記錄時(shí)，需在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，注明“補(bǔ)記”及搶救時(shí)間（如“____12:00補(bǔ)記：11:00患者突發(fā)心悸，心率130次/分，給予倍他樂(lè)克25mg口服，11:30心率降至90次/分”）；避免回溯：不得在患者出院后集中補(bǔ)寫(xiě)病歷，以免遺漏關(guān)鍵信息。二、護(hù)理病歷的規(guī)范框架與內(nèi)容要求：構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化記錄體系（一）入院護(hù)理記錄：患者護(hù)理信息的初始畫(huà)像核心內(nèi)容：1.基本信息：姓名、性別、年齡、住院號(hào)、床號(hào)、入院時(shí)間、入院方式（步行/輪椅/平車）；2.主訴：簡(jiǎn)潔概括患者最主要的癥狀/體征（如“反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重伴呼吸困難2天”）；3.現(xiàn)病史：包括發(fā)病誘因（如“受涼后出現(xiàn)咳嗽”）、癥狀演變（如“咳嗽加劇，伴黃色黏痰”）、診療經(jīng)過(guò)（如“在外院給予頭孢克洛口服3天，效果不佳”）；4.護(hù)理查體：生命體征（T、P、R、BP、SpO2）、意識(shí)狀態(tài)（清醒/嗜睡/昏迷）、皮膚黏膜（有無(wú)黃染、皮疹）、呼吸系統(tǒng)（呼吸頻率、節(jié)律、有無(wú)啰音）、循環(huán)系統(tǒng)（心率、心律、有無(wú)雜音）等；5.護(hù)理診斷：采用NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)，如“氣體交換受損與慢性阻塞性肺疾病導(dǎo)致通氣功能障礙有關(guān)”“焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)”；6.護(hù)理計(jì)劃：針對(duì)護(hù)理診斷制定可執(zhí)行的措施（如“給予氧氣吸入2L/min，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度”“每日與患者溝通15分鐘，了解其心理狀態(tài)”）。（二）護(hù)理病程記錄：護(hù)理干預(yù)的動(dòng)態(tài)追蹤記錄要點(diǎn)：病情變化：如“16:00患者體溫升至38.5℃，伴畏寒，給予物理降溫（溫水擦?。?，17:00體溫降至37.2℃”；護(hù)理操作：如“10:00給予留置導(dǎo)尿，導(dǎo)出淡黃色尿液500ml，患者無(wú)不適”；藥物治療：如“13:00給予胰島素6U皮下注射（餐前30分鐘），14:00監(jiān)測(cè)血糖5.8mmol/L”；患者反應(yīng)：如“患者表示‘咳嗽減輕了，能咳出痰了’，聽(tīng)診雙肺啰音較前減少”。（三）出院護(hù)理記錄：護(hù)理結(jié)局的總結(jié)反饋核心內(nèi)容：1.出院情況：如“患者咳嗽、咳痰緩解，體溫正常，生命體征穩(wěn)定”；2.護(hù)理指導(dǎo)：飲食：“低鹽低脂飲食，每日鹽攝入量不超過(guò)5g，避免辛辣刺激性食物”；活動(dòng)：“避免劇烈運(yùn)動(dòng)，可進(jìn)行散步、太極拳等輕度活動(dòng)，每日30分鐘”；用藥：“口服阿司匹林100mg每日一次，晨起空腹服用，注意觀察有無(wú)牙齦出血”；隨訪：“出院后1周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，如有發(fā)熱、咳嗽加劇及時(shí)就診”；3.患者/家屬掌握情況：如“患者及家屬能正確演示胰島素注射方法，復(fù)述飲食注意事項(xiàng)”。（四）特殊護(hù)理記錄：重點(diǎn)人群的精準(zhǔn)化記錄1.危重患者護(hù)理記錄：生命體征：每1-2小時(shí)記錄一次（如“10:00T36.8℃，P110次/分，R22次/分，BP90/60mmHg，SpO292%”）；意識(shí)狀態(tài)：采用GCS評(píng)分（如“GCS13分，睜眼反應(yīng)3分，語(yǔ)言反應(yīng)4分，運(yùn)動(dòng)反應(yīng)6分”）；?？谱o(hù)理：呼吸機(jī)參數(shù)（潮氣量450ml，呼吸頻率16次/分，吸氧濃度40%）、中心靜脈壓（CVP8cmH2O）、尿量（每小時(shí)150ml）；搶救記錄：如“12:00患者突發(fā)心跳驟停，立即給予胸外心臟按壓、氣管插管、腎上腺素1mg靜推，12:10恢復(fù)自主心律，心率100次/分，BP100/70mmHg”。2.手術(shù)患者護(hù)理記錄：術(shù)前：皮膚準(zhǔn)備（如“備皮范圍：上至鎖骨，下至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋中線”）、心理護(hù)理（如“患者表示緊張，給予心理疏導(dǎo)后情緒緩解”）；術(shù)后：返回病房時(shí)間（如“15:30返回病房，麻醉未醒”）、生命體征（如“BP120/80mmHg，P80次/分，R18次/分”）、傷口情況（如“切口敷料干燥，無(wú)滲血滲液”）、引流管（如“腹腔引流管引流出淡紅色液體50ml，通暢”）、疼痛評(píng)分（如“患者主訴切口疼痛，評(píng)分4/10，給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服”）。三、護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的技巧與常見(jiàn)問(wèn)題規(guī)避：從合格到優(yōu)秀的進(jìn)階路徑（一）效率提升技巧：結(jié)構(gòu)化模板與關(guān)鍵詞速記結(jié)構(gòu)化模板：利用電子病歷系統(tǒng)預(yù)設(shè)的“入院護(hù)理記錄模板”“危重患者護(hù)理記錄模板”，只需填寫(xiě)具體數(shù)據(jù)（如體溫、血壓），減少重復(fù)書(shū)寫(xiě)；關(guān)鍵詞速記：用縮寫(xiě)或符號(hào)替代長(zhǎng)句（如“R”代表呼吸，“P”代表脈搏，“SpO2”代表血氧飽和度，“→”代表“導(dǎo)致”，“↑”代表“升高”），例如：“患者R24次/分↑，SpO290%↓，給予氧氣吸入2L/min→15分鐘后R20次/分，SpO295%”。（二）精準(zhǔn)描述技巧：癥狀與體征的具體化表達(dá)疼痛：“部位+性質(zhì)+程度+持續(xù)時(shí)間+誘發(fā)/緩解因素”（如“右側(cè)腰部絞痛，呈陣發(fā)性，程度7/10，持續(xù)1小時(shí)，活動(dòng)后加重，休息后無(wú)緩解”）；呼吸困難：“程度+伴隨癥狀+活動(dòng)耐力”（如“稍活動(dòng)即感呼吸困難，伴胸悶、心悸，休息后緩解，日?；顒?dòng)能力評(píng)分（ADL）60分”）；皮膚：“顏色+溫度+濕度+完整性”（如“骶尾部皮膚發(fā)紅，溫度升高，濕度正常，無(wú)破損”）。（三）主觀判斷規(guī)避：用客觀數(shù)據(jù)替代模糊表述錯(cuò)誤：“患者看起來(lái)很疼”；正確：“患者面部扭曲，眉頭緊皺，主訴疼痛評(píng)分6/10，拒絕翻身”；錯(cuò)誤：“患者情緒不好”；正確：“患者沉默不語(yǔ)，拒絕回答問(wèn)題，眼眶濕潤(rùn)，家屬表示其因擔(dān)心病情而焦慮”。（四）常見(jiàn)問(wèn)題整改：杜絕記錄漏洞的實(shí)用方法1.記錄不及時(shí)：對(duì)策：設(shè)置“護(hù)理記錄提醒”（如電子病歷系統(tǒng)在操作完成后30分鐘內(nèi)彈出提醒）；制定“即時(shí)記錄清單”（如輸液、吸痰后立即記錄）。2.內(nèi)容遺漏：對(duì)策：使用“護(hù)理記錄checklist”（如入院護(hù)理記錄checklist包括：基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、護(hù)理查體、護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃），記錄前對(duì)照檢查；3.術(shù)語(yǔ)不規(guī)范：對(duì)策：定期培訓(xùn)NANDA護(hù)理診斷術(shù)語(yǔ)（如每季度一次），發(fā)放“護(hù)理術(shù)語(yǔ)手冊(cè)”，便于查閱；4.涂改現(xiàn)象：對(duì)策：電子病歷需保留修改痕跡（如“原記錄：‘體溫37.5℃’修改為‘38.5℃’，修改時(shí)間____10:00，修改人：張三”）；紙質(zhì)病歷需用雙線劃掉錯(cuò)誤內(nèi)容，注明“修改”“時(shí)間”“簽名”（如“體溫37.5℃（修改為38.5℃）____10:00張三”），不得用涂改液或橡皮擦除。四、護(hù)理病歷的質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)：打造卓越病歷的閉環(huán)管理（一）三級(jí)質(zhì)量控制體系：自查、互查、督查協(xié)同發(fā)力1.自查：護(hù)士完成病歷后，對(duì)照“護(hù)理病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)”（如《護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》）自行檢查，重點(diǎn)檢查：內(nèi)容是否完整；術(shù)語(yǔ)是否規(guī)范；記錄是否及時(shí)；簽名是否真實(shí)。2.互查：責(zé)任護(hù)士之間互相檢查對(duì)方的病歷，提出修改意見(jiàn)（如“你記錄的‘患者胸悶’沒(méi)有寫(xiě)呼吸頻率，需要補(bǔ)充”），每周一次；3.督查：護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)量控制小組每月進(jìn)行一次全面檢查，采用“評(píng)分制”（如滿分100分，內(nèi)容完整占20分，術(shù)語(yǔ)規(guī)范占20分，記錄及時(shí)占20分，簽名真實(shí)占20分，客觀性占20分），對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行排名，反饋問(wèn)題并督促整改。（二）信息化工具賦能：電子病歷系統(tǒng)的智能輔助提醒功能：設(shè)置“入院24小時(shí)內(nèi)未完成入院護(hù)理記錄”“危重患者未每小時(shí)記錄生命體征”等提醒，避免遺漏；自動(dòng)校驗(yàn)：系統(tǒng)自動(dòng)檢查“藥物劑量是否合理”（如“青霉素400萬(wàn)U”是否符合成人常用劑量）、“術(shù)語(yǔ)是否規(guī)范”（如“褥瘡”是否替換為“壓瘡”）；數(shù)據(jù)整合：自動(dòng)提取患者的檢驗(yàn)檢查結(jié)果（如血常規(guī)、心電圖），導(dǎo)入護(hù)理記錄，減少手動(dòng)輸入錯(cuò)誤；痕跡保留：電子病歷系統(tǒng)記錄所有修改操作（如修改時(shí)間、修改人、修改內(nèi)容），便于追溯，杜絕偽造病歷。（三）持續(xù)改進(jìn)機(jī)制：從問(wèn)題分析到措施落地的循環(huán)1.定期召開(kāi)病歷質(zhì)量分析會(huì)：每月一次，由護(hù)士長(zhǎng)主持，全體護(hù)士參加，分析本月病歷質(zhì)量存在的問(wèn)題（如“記錄不及時(shí)占20%，術(shù)語(yǔ)不規(guī)范占15%，內(nèi)容遺漏占10%”），討論問(wèn)題原因（如“工作量大，沒(méi)時(shí)間及時(shí)記錄”“對(duì)NANDA術(shù)語(yǔ)不熟悉”）；2.制定改進(jìn)措施：針對(duì)問(wèn)題原因制定具體的解決辦法（如“針對(duì)記錄不及時(shí)的問(wèn)題，增加護(hù)理人力，合理分配工作量；針對(duì)術(shù)語(yǔ)不規(guī)范的問(wèn)題，開(kāi)展NANDA術(shù)語(yǔ)培訓(xùn)，考核合格后上崗”）；3.跟蹤改進(jìn)效果：下月檢查改進(jìn)措施的落實(shí)情況（如“記錄不及時(shí)的比例從20%降至5%，術(shù)語(yǔ)不規(guī)范的比例從15%降至3%”），如效果不佳，調(diào)整改進(jìn)措施（如“增加培訓(xùn)頻次，每?jī)芍芤淮巍保?。結(jié)語(yǔ)：以規(guī)范書(shū)寫(xiě)守護(hù)護(hù)理質(zhì)量的生命線護(hù)理病歷是護(hù)理工作的“活檔案”，其書(shū)寫(xiě)質(zhì)量不僅體現(xiàn)護(hù)士的專業(yè)能力，更關(guān)系到患者的醫(yī)