醫(yī)院巡檢關(guān)鍵指標(biāo)與執(zhí)行細(xì)則引言醫(yī)院巡檢是醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)自我監(jiān)管、防范安全風(fēng)險、提升管理效能的核心手段，也是保障醫(yī)療質(zhì)量、維護(hù)患者權(quán)益的重要抓手。科學(xué)的巡檢指標(biāo)體系與規(guī)范的執(zhí)行細(xì)則，能推動醫(yī)院從“被動整改”向“主動防控”轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)“以查促改、以改促優(yōu)”的目標(biāo)。本文結(jié)合行業(yè)規(guī)范與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建6大維度21項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)，并配套可操作的執(zhí)行細(xì)則，為醫(yī)院開展巡檢工作提供專業(yè)參考。一、醫(yī)院巡檢關(guān)鍵指標(biāo)體系醫(yī)院巡檢指標(biāo)需覆蓋醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營管理、患者體驗(yàn)、應(yīng)急管理、院感防控、設(shè)備設(shè)施六大核心領(lǐng)域，兼顧“結(jié)果導(dǎo)向”與“過程管控”，確保指標(biāo)可量化、可考核。（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，需重點(diǎn)關(guān)注核心制度落實(shí)與風(fēng)險防控：1.核心制度落實(shí)率：18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度（如交接班、疑難病例討論、術(shù)前討論、危急值報告等）的執(zhí)行規(guī)范性與完整性；2.病歷書寫合格率：病歷首頁準(zhǔn)確性、病程記錄及時性（如術(shù)后24小時內(nèi)完成首次病程）、醫(yī)囑與護(hù)理記錄一致性、知情同意書簽署規(guī)范性；3.手術(shù)安全核查率：手術(shù)前、中、后“三方核查”（醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師）的執(zhí)行率；4.醫(yī)療不良事件上報率：Ⅰ-Ⅳ級醫(yī)療不良事件的及時（24小時內(nèi)）、準(zhǔn)確上報比例。（二）運(yùn)營管理指標(biāo)運(yùn)營管理需聚焦效率提升與資源優(yōu)化：1.流程效率指標(biāo)：門診患者平均等待時間（掛號、繳費(fèi)、就診）、住院患者入出院辦理時間；2.資源利用指標(biāo)：病床使用率、大型設(shè)備（CT、MRI等）利用率；3.成本控制指標(biāo)：藥品占比、衛(wèi)生材料占比（符合醫(yī)保政策與醫(yī)院預(yù)算要求）。（三）患者體驗(yàn)指標(biāo)患者體驗(yàn)是醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的直觀反映，需關(guān)注滿意度與權(quán)益保障：1.患者滿意度：門診/住院患者對服務(wù)態(tài)度、診療效果、環(huán)境設(shè)施的滿意度；2.投訴處理及時率：投訴受理（24小時內(nèi)）、處理（5個工作日內(nèi)）與反饋的及時性；3.知情同意落實(shí)率：患者/家屬對診療方案、風(fēng)險、費(fèi)用的知曉率。（四）應(yīng)急管理指標(biāo)應(yīng)急管理需確保預(yù)案完善與響應(yīng)能力：1.應(yīng)急預(yù)案完整性：覆蓋火災(zāi)、停電、醫(yī)療糾紛、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等場景的預(yù)案是否齊全；2.應(yīng)急演練頻率：年度應(yīng)急演練覆蓋范圍（所有科室）與頻率（每季度至少1次）；3.應(yīng)急物資儲備率：急救藥品、器械、防護(hù)裝備等物資的種類、數(shù)量是否符合要求。（五）院感防控指標(biāo)院感防控是疫情后醫(yī)院的重點(diǎn)工作，需關(guān)注消毒隔離與風(fēng)險監(jiān)測：1.消毒隔離執(zhí)行率：手術(shù)室、ICU、新生兒科等重點(diǎn)部門的空氣消毒、物體表面消毒、手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行率；2.耐藥菌監(jiān)測率：多重耐藥菌（如MRSA、VRE）的檢測、隔離、上報率；3.醫(yī)療廢物處理合格率：醫(yī)療廢物分類收集（感染性、損傷性、病理性等）、轉(zhuǎn)運(yùn)、處置的規(guī)范性。（六）設(shè)備與設(shè)施管理指標(biāo)設(shè)備設(shè)施是醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)保障，需關(guān)注維護(hù)保養(yǎng)與安全運(yùn)行：1.設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)率：大型醫(yī)療設(shè)備（CT、MRI、手術(shù)設(shè)備）的定期維護(hù)（每半年至少1次）與校準(zhǔn)率；2.設(shè)施安全運(yùn)行率：水電、消防、空調(diào)等設(shè)施的日常檢查（每月1次）與故障修復(fù)率；3.設(shè)備完好率：在用設(shè)備的正常運(yùn)行比例（要求≥95%）。二、醫(yī)院巡檢執(zhí)行細(xì)則巡檢需遵循“標(biāo)準(zhǔn)化、常態(tài)化、閉環(huán)化”原則，明確檢查內(nèi)容、頻率、責(zé)任部門、標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)，確保執(zhí)行落地。（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全巡檢細(xì)則1.核心制度落實(shí)檢查檢查內(nèi)容：查閱交接班記錄（是否包含患者病情、治療要點(diǎn)、注意事項(xiàng)）、疑難病例討論記錄（是否有主任/副主任醫(yī)師參與、結(jié)論是否明確）、術(shù)前討論記錄（是否覆蓋手術(shù)方案、風(fēng)險評估、替代方案）；現(xiàn)場考核醫(yī)護(hù)人員對核心制度的熟悉程度（如“危急值報告流程”）。檢查頻率：每月1次，覆蓋所有臨床科室（內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等）。責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管辦。標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)：《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號）。2.病歷質(zhì)量檢查檢查內(nèi)容：隨機(jī)抽取住院病歷（每月每科室至少5份），重點(diǎn)檢查：首頁：患者信息、診斷編碼（ICD-10）、手術(shù)編碼（ICD-9-CM-3）準(zhǔn)確性；病程記錄：首次病程記錄（術(shù)后24小時內(nèi)完成）、上級醫(yī)師查房記錄（每周至少1次）、出院記錄（包含診療經(jīng)過、出院醫(yī)囑、隨訪計(jì)劃）；知情同意書：手術(shù)/有創(chuàng)操作同意書（是否有患者/家屬簽字、風(fēng)險告知是否全面）、輸血同意書（是否注明輸血指征）。檢查方法：采用《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）評分標(biāo)準(zhǔn)（總分100分），合格率低于90%的科室需提交整改報告。責(zé)任部門：質(zhì)管辦、病案室。（二）運(yùn)營管理巡檢細(xì)則1.流程效率檢查檢查內(nèi)容：門診：高峰時段（上午8-10點(diǎn)）現(xiàn)場統(tǒng)計(jì)患者掛號、繳費(fèi)、就診的等待時間（如“掛號等待時間≤10分鐘”“就診等待時間≤30分鐘”）；住院：查閱入出院辦理記錄，統(tǒng)計(jì)平均辦理時間（如“入院辦理≤30分鐘”“出院辦理≤2小時”）。檢查頻率：每季度1次。責(zé)任部門：運(yùn)營管理部、門診辦公室。改進(jìn)要求：等待時間超標(biāo)的科室需優(yōu)化流程（如增加線上掛號窗口、推行“床旁入出院”服務(wù)）。2.資源利用檢查檢查內(nèi)容：病床使用率：查閱住院部月度報表，計(jì)算“實(shí)際占用床日數(shù)/核定床日數(shù)”（參考值：85%-95%，過高提示床位緊張，過低提示資源浪費(fèi)）；設(shè)備利用率：查看大型設(shè)備（如CT）月度預(yù)約記錄，計(jì)算“實(shí)際使用時間/可使用時間”（參考值：≥70%）。責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、設(shè)備科。（三）患者體驗(yàn)巡檢細(xì)則1.患者滿意度調(diào)查調(diào)查方式：采用“線上+線下”結(jié)合模式：線上：通過問卷星發(fā)放電子問卷（每月門診患者100名、住院患者50名）；線下：現(xiàn)場發(fā)放紙質(zhì)問卷（門診大廳、病房），或電話回訪出院患者（每月50名）。調(diào)查內(nèi)容：服務(wù)態(tài)度（醫(yī)護(hù)人員是否耐心）、診療效果（是否解決問題）、環(huán)境設(shè)施（病房衛(wèi)生、空調(diào)溫度）、費(fèi)用透明度（是否明確告知費(fèi)用）。結(jié)果應(yīng)用：滿意度低于85%的科室需召開專題會議，分析原因（如服務(wù)態(tài)度差、環(huán)境臟亂），制定改進(jìn)措施（如開展服務(wù)禮儀培訓(xùn)、增加清潔頻次），并在次月復(fù)查。責(zé)任部門：患者服務(wù)中心、質(zhì)管辦。2.投訴處理檢查檢查內(nèi)容：查閱投訴登記本：是否記錄投訴時間、患者信息、投訴內(nèi)容、處理責(zé)任人；核對處理流程：是否在24小時內(nèi)受理、5個工作日內(nèi)反饋；訪談投訴患者：對處理結(jié)果的滿意度（如“是否解決問題”“是否滿意反饋態(tài)度”）。責(zé)任部門：患者服務(wù)中心、紀(jì)檢監(jiān)察室。（四）應(yīng)急管理巡檢細(xì)則1.應(yīng)急預(yù)案檢查檢查內(nèi)容：查閱預(yù)案匯編：是否包含火災(zāi)、停電、醫(yī)療糾紛、突發(fā)公共衛(wèi)生事件（如新冠疫情）等場景；核對更新情況：預(yù)案是否每2年修訂1次（根據(jù)法律法規(guī)變化或?qū)嶋H案例調(diào)整）。責(zé)任部門：應(yīng)急管理辦公室、保衛(wèi)科。2.應(yīng)急演練檢查檢查內(nèi)容：查閱演練記錄：是否有演練方案、簽到表、照片、總結(jié)報告（總結(jié)需包含存在問題與改進(jìn)措施）；現(xiàn)場考核：隨機(jī)抽取工作人員，考核對預(yù)案的熟悉程度（如“火災(zāi)時如何疏散患者”“停電時如何啟動備用電源”）。檢查頻率：每季度1次（覆蓋不同場景）。責(zé)任部門：應(yīng)急管理辦公室、各科室（如消防演練由保衛(wèi)科牽頭，醫(yī)療糾紛演練由醫(yī)務(wù)科牽頭）。（五）院感防控巡檢細(xì)則1.消毒隔離檢查檢查內(nèi)容：現(xiàn)場查看：重點(diǎn)部門（手術(shù)室、ICU、新生兒科）的消毒記錄（如空氣消毒機(jī)使用時間、物體表面消毒頻次）；檢測效果：采集空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手的樣本，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)（如“空氣細(xì)菌總數(shù)≤500cfu/m3”“手衛(wèi)生細(xì)菌總數(shù)≤10cfu/cm2”）。標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)：《醫(yī)院感染管理辦法》（衛(wèi)生部令第48號）、《消毒技術(shù)規(guī)范》（2002版）。責(zé)任部門：院感科、護(hù)理部。2.醫(yī)療廢物處理檢查檢查內(nèi)容：分類收集：醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)是否按“感染性（黃色袋）、損傷性（銳器盒）、病理性（紅色袋）、化學(xué)性（藍(lán)色袋）”分類放置；轉(zhuǎn)運(yùn)記錄：是否有轉(zhuǎn)運(yùn)時間、數(shù)量、接收單位（資質(zhì)是否齊全）的記錄；防護(hù)措施：工作人員是否戴手套、口罩，是否穿防護(hù)服（處理感染性廢物時）。責(zé)任部門：院感科、后勤管理部。（六）設(shè)備與設(shè)施管理巡檢細(xì)則1.設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)檢查檢查內(nèi)容：查閱記錄：大型設(shè)備（如MRI、CT）的維護(hù)記錄（每半年至少1次），是否包含部件檢查、校準(zhǔn)、故障修復(fù)情況；現(xiàn)場檢查：設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)（如有無異常噪音、警示燈是否正常）、標(biāo)識（如“設(shè)備完好”“正在維修”）。責(zé)任部門：設(shè)備科、使用科室（如CT室負(fù)責(zé)日常檢查）。2.設(shè)施安全檢查檢查內(nèi)容：消防設(shè)施：滅火器有效期（≤5年）、壓力值（綠色區(qū)域）、消火栓是否有水；水電設(shè)施：配電箱是否有老化線路、水管是否有漏水；檢查記錄：是否有每月1次的安全檢查記錄（包含檢查人、問題、整改情況）。責(zé)任部門：后勤管理部、保衛(wèi)科。三、巡檢結(jié)果應(yīng)用與持續(xù)改進(jìn)巡檢的核心目標(biāo)是解決問題，需建立“發(fā)現(xiàn)-整改-復(fù)查-提升”的閉環(huán)管理機(jī)制：（一）整改追蹤對巡檢中發(fā)現(xiàn)的問題（如“某科室病歷書寫不規(guī)范”“某病房消毒記錄缺失”），由巡檢組下達(dá)《整改通知書》，明確整改責(zé)任人（如科室主任、護(hù)士長）、整改期限（一般不超過15個工作日）。整改完成后，責(zé)任部門需提交《整改報告》，由巡檢組復(fù)查（如再次檢查病歷、查看消毒記錄），確保問題徹底解決。（二）績效考核將巡檢結(jié)果與科室績效考核掛鉤，納入年度評優(yōu)指標(biāo)：對表現(xiàn)優(yōu)秀的科室（如核心制度落實(shí)率100%、患者滿意度≥90%），給予績效獎勵（如增加科室績效系數(shù)）或通報表揚(yáng)；對整改不力的科室（如連續(xù)2次巡檢未達(dá)標(biāo)、問題反復(fù)出現(xiàn)），給予績效扣減（如扣減科室當(dāng)月績效的5%）或通報批評，情節(jié)嚴(yán)重的追究科室負(fù)責(zé)人責(zé)任。（三）持續(xù)改進(jìn)定期召開巡檢總結(jié)會議（每季度1次），分析共性問題（如“多個科室病歷首頁填寫錯誤”“門診等待時間過長”），制定全院性的改進(jìn)措施：如病歷首頁問題：組織病案室開展專題培訓(xùn)（講解ICD-10編碼規(guī)則），開發(fā)電子病歷系統(tǒng)的“首頁校驗(yàn)功能”（自動提示錯誤）；如門診等待時間問題：推行“分時段掛號”（患者可預(yù)約具體就診時間）、增加“便民服務(wù)臺”（幫助患者打印報告、指引科室）。結(jié)論醫(yī)院巡檢是一項(xiàng)長期、系統(tǒng)的工作，需各部門協(xié)同配合（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管辦、院感科、后勤管理部等），通過科學(xué)的指標(biāo)體系與嚴(yán)格的執(zhí)行細(xì)則，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)療質(zhì)量提升、運(yùn)營效率優(yōu)化、患者體驗(yàn)改善”的目標(biāo)。未來，