醫(yī)院死亡報告單填寫規(guī)范指南一、概述死亡報告單是醫(yī)院記錄患者死亡信息的法定醫(yī)療文書，是醫(yī)療事故鑒定、司法訴訟、人口統(tǒng)計、保險理賠的重要依據(jù)。其填寫質(zhì)量直接反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理水平，涉及患者權(quán)益、醫(yī)療機構(gòu)法律責(zé)任及公共衛(wèi)生數(shù)據(jù)準確性。本指南依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）、《醫(yī)療事故處理條例》（國務(wù)院令第351號）、《國際疾病分類第十次修訂本（ICD-10）》及《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31號）制定，適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)。二、基本填寫要求（一）真實性1.所有信息必須基于患者病歷、臨床記錄及家屬陳述等客觀資料，不得虛構(gòu)、隱瞞或篡改。2.死亡原因需經(jīng)主管醫(yī)生結(jié)合病史、檢查結(jié)果（如尸檢報告）綜合判斷，不得主觀臆斷。（二）及時性1.患者死亡后24小時內(nèi)完成填寫（特殊情況可延長至48小時，但需注明原因）。2.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置“死亡報告”模塊，自動提醒醫(yī)護人員及時填寫。（三）完整性1.所有項目（除“備注”外）均需填寫，無內(nèi)容的項目用“無”或“/”標注，不得空白。2.涉及時間、數(shù)值的項目需精確（如死亡時間精確到“分鐘”，年齡精確到“歲”或“月”）。（四）規(guī)范性1.用黑色鋼筆或簽字筆填寫（電子病歷需使用可追溯的電子簽名），字跡清晰，不得涂改。2.術(shù)語需符合醫(yī)學(xué)規(guī)范（如“心肌梗死”而非“心?！保?，避免口語化表達（如“老死”“沒救過來”）。3.死亡原因需按照ICD-10編碼規(guī)則分類，明確“根本死因”“直接死因”及“中間死因”。三、具體項目填寫規(guī)范死亡報告單通常包含患者基本信息、死亡原因、死亡時間及地點、簽名及備注五大類，以下是各項目的詳細填寫要求：（一）患者基本信息項目填寫要求姓名與身份證/戶口本一致，不得使用別名、昵稱（如“張三”而非“小張”）。性別填寫“男”“女”，不得簡寫（如“M”“F”）。年齡14歲以上填“歲”（如“65歲”）；14歲以下填“月”或“天”（如“10個月”“28天”）。住院號/門診號與病案系統(tǒng)一致，確保唯一標識?？剖姨顚懟颊咚劳鰰r所在科室（如“心血管內(nèi)科”“急診科”）。床號填寫患者死亡時的病床號（如“3床”）。身份證號如有，填寫完整；無身份證的兒童可填父母身份證號+“之子/女”（如“____XXXXXX之子”）。聯(lián)系方式填寫患者或家屬的有效手機號（需隱去中間四位，如“138****1234”）。（二）死亡原因死亡原因是死亡報告單的核心內(nèi)容，需按照“根本死因→中間死因→直接死因”的邏輯順序填寫，遵循ICD-10的“死因鏈”原則（即“疾病/損傷→并發(fā)癥→死亡”）。1.根本死因定義：導(dǎo)致死亡的最原始、最根本的疾病或損傷（如“肺癌”導(dǎo)致“肺轉(zhuǎn)移”，再導(dǎo)致“呼吸衰竭”，則“肺癌”是根本死因）。填寫要求：需明確具體疾病名稱（如“胃腺癌”而非“癌癥”）；避免填寫“衰老”“呼吸衰竭”等非特異性死因（除非無其他明確病因）；外傷或中毒需注明原因（如“交通事故致重度顱腦損傷”而非“顱腦損傷”）。2.中間死因定義：連接根本死因與直接死因的中間環(huán)節(jié)（如“肺癌→肺轉(zhuǎn)移→呼吸衰竭”中的“肺轉(zhuǎn)移”）。填寫要求：如有多個中間死因，按發(fā)生順序依次填寫（用“→”連接）；中間死因需與根本死因、直接死因有因果關(guān)系。3.直接死因定義：直接導(dǎo)致死亡的最后一個疾病或損傷（如“呼吸衰竭”“心跳驟停”）。填寫要求：需填寫具體的病理生理過程（如“急性左心衰竭”而非“心衰”）；避免填寫“死亡”“終末期”等無意義詞匯。示例（正確）根本死因：2型糖尿病→中間死因：糖尿病腎病→中間死因：尿毒癥→直接死因：呼吸衰竭示例（錯誤及糾正）錯誤：“呼吸衰竭”（未填寫根本死因）→糾正：“慢性阻塞性肺疾病→呼吸衰竭”錯誤：“老死”（非特異性死因）→糾正：“阿爾茨海默病→吸入性肺炎→呼吸衰竭”（三）死亡時間及地點項目填寫要求死亡時間精確到“分鐘”（如“____14:30”）；需與護理記錄、搶救記錄一致。死亡地點填寫具體地點（如“住院病房3床”“急診科搶救室”“家中”）；門診患者死亡需注明“門診診室”或“醫(yī)院大廳”。死亡確認時間填寫醫(yī)生確認死亡的時間（如“____14:40”），需晚于死亡時間。（四）簽名項目填寫要求主管醫(yī)生簽名由負責(zé)患者診療的主治及以上醫(yī)生簽名（如“李XX”）；需手寫或電子簽名（電子簽名需符合《電子簽名法》要求）。護士簽名由參與搶救或護理的護士簽名（如“王XX”）；需確認死亡時間及護理記錄的一致性。家屬簽名填寫患者直系親屬（如配偶、子女）的姓名及與患者的關(guān)系（如“張三兒子”）；需注明“對死亡原因無異議”（如家屬有異議，需另附書面說明）。（五）備注填寫其他需說明的情況：尸檢情況（如“已做尸檢，報告編號：XX”或“家屬拒絕尸檢”）；死亡時的特殊情況（如“死亡時無家屬在場”“死于轉(zhuǎn)院途中”）；填寫中的修改說明（如“死亡時間原為14:00，經(jīng)核對護理記錄改為14:30，修改人：李四”）。四、常見錯誤及防范（一）常見錯誤類型1.死因填寫不規(guī)范：如只寫直接死因（“呼吸衰竭”），未寫根本死因；或用非特異性詞匯（“老死”“猝死”）。2.時間填寫錯誤：如死亡時間早于入院時間；或死亡時間與護理記錄不一致。3.簽名不完整：如無主管醫(yī)生簽名；或家屬簽名未注明關(guān)系。4.信息遺漏：如未填寫住院號、聯(lián)系方式；或備注中未說明尸檢情況。（二）防范措施1.培訓(xùn)與考核：定期組織醫(yī)護人員學(xué)習(xí)ICD-10編碼規(guī)則及死亡報告單填寫規(guī)范，考核合格后方可上崗。2.流程管控：電子病歷系統(tǒng)設(shè)置“死亡報告”必填項提醒（如未填根本死因則無法提交）；紙質(zhì)版需經(jīng)科室主任審核后歸檔。3.質(zhì)量檢查：病案管理部門每月抽查死亡報告單，對填寫不規(guī)范的病例進行通報并整改。五、審核與歸檔（一）審核流程1.科室審核：主管醫(yī)生填寫完成后，由科室主任審核（重點檢查死因邏輯、時間一致性及簽名完整性）。2.病案科審核：科室審核通過后，提交病案管理部門，由專職人員審核（重點檢查項目完整性、術(shù)語規(guī)范性及備注說明）。3.終審：審核通過的死亡報告單，由病案科負責(zé)人簽字確認，存入患者病案。（二）歸檔要求1.紙質(zhì)版：與患者住院病歷一起歸檔，保存期限為30年（按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》）。2.電子版：存入醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，設(shè)置訪問權(quán)限（僅醫(yī)護人員及授權(quán)人員可查看），并定期備份（防止數(shù)據(jù)丟失）。六、法律與責(zé)任1.民事責(zé)任：填寫虛假死亡原因?qū)е禄颊呒覍贌o法獲得保險理賠或醫(yī)療事故賠償?shù)?，醫(yī)療機構(gòu)需承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。2.行政責(zé)任：未按規(guī)定填寫死亡報告單的，由衛(wèi)生行政部門責(zé)令整改，給予警告；情節(jié)嚴重的，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分（依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第五十八條）。3.刑事責(zé)任：故意偽造、篡改死亡報告單，導(dǎo)致嚴重后果（如隱瞞醫(yī)療事故）的，可能構(gòu)成“醫(yī)療事故罪”或“偽造公文罪”（依據(jù)《刑法》第三百三十五條）。七、附則1.本指南自發(fā)布之日起施行，如有修訂，以最新版本為準。2.各醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)實際情況制定實施細則，但需符合本指南的核心要求。3.本指南由XX醫(yī)院病案管理委員會負責(zé)解釋。附件：死亡報告單填寫示例（