醫(yī)院護(hù)理部安全管理規(guī)范第一章總則第一條目的為規(guī)范醫(yī)院護(hù)理部安全管理工作，保障患者生命安全、護(hù)士職業(yè)安全及護(hù)理工作有序開(kāi)展，防范護(hù)理不良事件發(fā)生，提升護(hù)理質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國(guó)護(hù)士條例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量管理規(guī)范》等法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定本規(guī)范。第二條依據(jù)本規(guī)范依據(jù)以下文件制定：1.《中華人民共和國(guó)護(hù)士條例》（國(guó)務(wù)院令第517號(hào)）；2.《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》（國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)令第10號(hào)）；3.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量管理規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕55號(hào)）；4.《患者安全目標(biāo)》（國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局）；5.醫(yī)院現(xiàn)行的各項(xiàng)護(hù)理管理制度。第三條適用范圍本規(guī)范適用于醫(yī)院護(hù)理部及所屬各臨床科室、門診、急診、手術(shù)室、供應(yīng)室等護(hù)理單元的安全管理工作。第四條基本原則1.患者至上：以患者安全為核心，優(yōu)先保障患者生命健康權(quán)益；2.預(yù)防為主：通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、流程優(yōu)化、培訓(xùn)教育等手段，降低護(hù)理安全隱患；3.全員參與：護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及患者家屬共同參與安全管理；4.持續(xù)改進(jìn)：通過(guò)監(jiān)督檢查、質(zhì)量分析、PDCA循環(huán)等方法，不斷優(yōu)化安全管理流程。第二章組織架構(gòu)與職責(zé)第五條組織架構(gòu)護(hù)理部設(shè)立護(hù)理安全管理委員會(huì)，作為護(hù)理安全管理的決策機(jī)構(gòu)。委員會(huì)由護(hù)理部主任擔(dān)任主任，成員包括：護(hù)理部副主任；各科室護(hù)士長(zhǎng)；護(hù)理質(zhì)控組組長(zhǎng)；感染管理科護(hù)士；護(hù)理教育組組長(zhǎng)。各臨床科室設(shè)立科室護(hù)理安全小組，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括責(zé)任護(hù)士、質(zhì)控護(hù)士、感控護(hù)士。第六條職責(zé)分工1.護(hù)理安全管理委員會(huì)：制定、修訂護(hù)理安全管理制度及應(yīng)急預(yù)案；監(jiān)督、指導(dǎo)各科室護(hù)理安全工作落實(shí)；組織護(hù)理安全事件的調(diào)查、分析與處理；定期召開(kāi)安全會(huì)議，總結(jié)安全管理經(jīng)驗(yàn)，部署改進(jìn)措施。2.護(hù)理部主任：對(duì)護(hù)理部安全管理工作全面負(fù)責(zé)；審批護(hù)理安全管理制度及應(yīng)急預(yù)案；協(xié)調(diào)解決護(hù)理安全管理中的重大問(wèn)題。3.科室護(hù)士長(zhǎng)：負(fù)責(zé)科室護(hù)理安全管理的具體實(shí)施；組織科室護(hù)士學(xué)習(xí)護(hù)理安全管理制度及應(yīng)急預(yù)案；定期開(kāi)展科室護(hù)理安全檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并整改隱患；報(bào)告科室護(hù)理安全事件，配合調(diào)查處理。4.護(hù)士：嚴(yán)格遵守護(hù)理安全管理制度及操作規(guī)程；落實(shí)患者安全護(hù)理措施，如身份識(shí)別、用藥安全、跌倒預(yù)防等；及時(shí)報(bào)告護(hù)理安全隱患及事件；參與護(hù)理安全培訓(xùn)與演練。第三章核心安全管理內(nèi)容第七條患者安全管理（一）患者身份識(shí)別1.嚴(yán)格執(zhí)行“雙身份識(shí)別”制度，使用姓名+住院號(hào)（或腕帶、身份證）兩種方式識(shí)別患者，不得僅以床號(hào)、房間號(hào)作為識(shí)別依據(jù)；2.患者入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)核對(duì)患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、診斷等信息，佩戴腕帶（腕帶信息包括姓名、住院號(hào)、科室、床號(hào)）；3.進(jìn)行護(hù)理操作（如輸液、輸血、手術(shù)、檢查）前，應(yīng)再次核對(duì)患者身份；4.患者轉(zhuǎn)科、手術(shù)時(shí)，護(hù)士應(yīng)與接收科室護(hù)士共同核對(duì)患者身份。（二）用藥安全管理1.嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”制度：三查：操作前查、操作中查、操作后查；八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、用法、時(shí)間、有效期。2.特殊藥物（如化療藥、高滲液、鎮(zhèn)靜藥）應(yīng)雙人核對(duì)，用藥后觀察患者反應(yīng)（如有無(wú)過(guò)敏、惡心、嘔吐等）；3.患者自帶藥物應(yīng)經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)后方可使用，護(hù)士應(yīng)告知患者藥物的用法、注意事項(xiàng)；4.輸液時(shí)應(yīng)注意輸液速度，觀察輸液部位有無(wú)紅腫、滲液，如有異常及時(shí)處理。（三）跌倒/墜床預(yù)防管理1.患者入院時(shí)、轉(zhuǎn)科時(shí)、病情變化時(shí)，使用Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)估（評(píng)分≥45分為高風(fēng)險(xiǎn)）；2.高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)采取以下措施：懸掛“防跌倒”標(biāo)識(shí)；加床欄，告知患者及家屬不要自行翻越床欄；協(xié)助患者起身、行走時(shí)有人陪伴；保持病房地面干燥，無(wú)障礙物；告知患者穿防滑鞋，避免穿拖鞋或襪子行走。3.定期復(fù)查跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)患者病情變化調(diào)整預(yù)防措施。（四）壓瘡預(yù)防管理1.患者入院時(shí)、轉(zhuǎn)科時(shí)、病情變化時(shí)，使用Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)估（評(píng)分≤18分為高風(fēng)險(xiǎn)）；2.高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)采取以下措施：定期翻身（每2小時(shí)一次），使用減壓床墊；保持皮膚清潔干燥，避免局部受壓；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，給予高蛋白、高維生素飲食；懸掛“防壓瘡”標(biāo)識(shí)，告知患者及家屬注意事項(xiàng)。3.觀察患者皮膚情況，如有紅腫、水皰等壓瘡先兆，及時(shí)處理并報(bào)告醫(yī)生。（五）管道護(hù)理安全管理1.管道置入時(shí)，護(hù)士應(yīng)核對(duì)管道名稱、型號(hào)、置入長(zhǎng)度，標(biāo)注管道標(biāo)識(shí)（如“胃管”“尿管”“引流管”，標(biāo)識(shí)內(nèi)容包括名稱、置入日期、長(zhǎng)度）；2.管道固定要牢固，避免脫出（如胃管固定用膠布或鼻胃管固定帶，尿管固定用別針或尿管固定帶）；3.定期檢查管道通暢情況，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量（如胃管引流液為咖啡色提示上消化道出血，尿管引流液為血性提示泌尿系出血）；4.患者活動(dòng)時(shí)，應(yīng)協(xié)助患者妥善固定管道，避免牽拉。第八條護(hù)士職業(yè)安全管理（一）職業(yè)暴露預(yù)防1.嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施：戴手套、口罩、護(hù)目鏡，穿隔離衣，處理銳器時(shí)小心謹(jǐn)慎，避免刺傷；2.銳器用后應(yīng)立即放入銳器盒（銳器盒滿3/4時(shí)更換），不得回套針帽、折彎銳器；3.接觸患者血液、體液、分泌物時(shí)，應(yīng)戴手套，操作后立即洗手；4.發(fā)生銳器傷時(shí)，應(yīng)立即采取以下措施：擠出傷口的血液（從近心端向遠(yuǎn)心端擠壓）；用肥皂水和流動(dòng)水沖洗傷口；用碘伏消毒傷口；報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)及感控科，填寫(xiě)《職業(yè)暴露報(bào)告表》；根據(jù)暴露情況，進(jìn)行乙肝、丙肝、HIV等檢測(cè)，必要時(shí)接種疫苗或使用阻斷藥物。（二）身心健康保護(hù)1.合理排班，避免護(hù)士過(guò)度勞累（如連續(xù)值班不超過(guò)8小時(shí)，每周休息至少1天）；2.提供護(hù)士休息場(chǎng)所，配備必要的休息設(shè)施（如沙發(fā)、飲水機(jī)、微波爐）；3.關(guān)注護(hù)士心理健康，定期開(kāi)展心理疏導(dǎo)（如座談會(huì)、心理咨詢）；4.組織護(hù)士參加體育鍛煉（如瑜伽、跑步、羽毛球），增強(qiáng)體質(zhì)。第九條護(hù)理操作安全管理（一）操作前評(píng)估1.評(píng)估患者的病情（如意識(shí)狀態(tài)、生命體征）、合作程度（如是否能配合操作）、局部情況（如靜脈輸液時(shí)評(píng)估血管情況）；2.評(píng)估操作環(huán)境（如是否整潔、光線是否充足）、設(shè)備情況（如輸液泵是否正常運(yùn)行）；3.告知患者操作的目的、方法、注意事項(xiàng)，取得患者同意。（二）操作中規(guī)范1.遵守操作規(guī)程（如靜脈穿刺時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，消毒范圍直徑≥5cm）；2.操作時(shí)動(dòng)作輕柔，避免損傷患者（如插胃管時(shí)動(dòng)作要輕，避免損傷鼻腔黏膜）；3.特殊操作（如胸腔閉式引流、中心靜脈置管）應(yīng)經(jīng)醫(yī)生指導(dǎo)或協(xié)助完成。（三）操作后觀察1.觀察患者的反應(yīng)（如靜脈輸液后觀察有無(wú)輸液反應(yīng)，手術(shù)患者觀察有無(wú)出血、疼痛）；2.觀察操作部位的情況（如穿刺部位有無(wú)紅腫、滲液，引流管有無(wú)脫出）；3.告知患者操作后的注意事項(xiàng)（如輸液后不要自行調(diào)節(jié)速度，手術(shù)部位不要用力）。第十條護(hù)理文書(shū)安全管理1.護(hù)理文書(shū)應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、客觀、真實(shí)，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)（如“發(fā)熱”而非“發(fā)燒”，“咳嗽”而非“咳”）；2.記錄內(nèi)容包括患者的病情變化、護(hù)理措施、用藥情況、治療效果、患者及家屬的意見(jiàn)等（如患者出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)記錄發(fā)熱時(shí)間、體溫、伴隨癥狀、采取的措施、效果）；3.護(hù)理文書(shū)不得涂改、偽造、隱匿、銷毀（如需要修改，應(yīng)在修改處注明修改時(shí)間、修改人姓名，并保持原記錄清晰）；4.護(hù)理文書(shū)應(yīng)妥善保管（如病歷存放在病歷柜中，專人負(fù)責(zé)），不得泄露患者隱私（如不得將患者病歷隨意擺放，不得向無(wú)關(guān)人員透露患者信息）。第十一條環(huán)境與設(shè)備安全管理（一）環(huán)境安全管理1.病房保持整潔、安靜、光線充足，地面干燥（如拖地后及時(shí)擦干，放置“小心地滑”標(biāo)識(shí)）；2.病房?jī)?nèi)無(wú)障礙物（如不要將椅子、床頭柜放在通道上），避免患者滑倒；3.病房窗戶安裝防護(hù)欄（如高層病房），防止患者墜樓；4.消防設(shè)施（如滅火器、消火栓）放置在明顯位置，定期檢查（如每月檢查一次），確保正常使用。（二）設(shè)備安全管理1.護(hù)理設(shè)備（如輸液泵、心電監(jiān)護(hù)儀、吸痰器）應(yīng)定期檢查、維護(hù)、保養(yǎng)（如每月檢查一次，每半年校準(zhǔn)一次）；2.設(shè)備使用前應(yīng)檢查其性能（如輸液泵是否能正常調(diào)節(jié)速度，心電監(jiān)護(hù)儀是否能正常顯示心率、血壓）；3.設(shè)備出現(xiàn)故障時(shí)應(yīng)立即停止使用，貼上“故障”標(biāo)識(shí)，報(bào)告設(shè)備科維修；4.護(hù)士應(yīng)掌握設(shè)備的使用方法（如輸液泵的操作流程，心電監(jiān)護(hù)儀的參數(shù)設(shè)置），避免因操作不當(dāng)導(dǎo)致設(shè)備損壞或患者受傷。第四章應(yīng)急管理第十二條應(yīng)急預(yù)案制定護(hù)理部應(yīng)制定以下應(yīng)急預(yù)案：1.患者突發(fā)病情變化應(yīng)急預(yù)案（如心臟驟停、呼吸衰竭）；2.護(hù)理差錯(cuò)事故應(yīng)急預(yù)案（如輸液錯(cuò)誤、藥物過(guò)敏）；3.突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案（如新冠肺炎、食物中毒）；4.護(hù)理人員職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案（如銳器傷、艾滋病暴露）；5.環(huán)境與設(shè)備故障應(yīng)急預(yù)案（如停電、輸液泵故障）。應(yīng)急預(yù)案應(yīng)包括應(yīng)急處置流程、責(zé)任分工、聯(lián)系方式等內(nèi)容，定期修訂（如每?jī)赡晷抻喴淮危?。第十三條應(yīng)急演練與培訓(xùn)1.護(hù)理部每季度組織一次應(yīng)急演練（如心臟驟停搶救演練、輸液錯(cuò)誤處置演練），科室每月組織一次科室演練；2.演練前應(yīng)制定演練方案（如演練目的、內(nèi)容、流程、參與人員），演練后應(yīng)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)（如存在的問(wèn)題、改進(jìn)措施）；3.護(hù)理部每年組織一次應(yīng)急培訓(xùn)（如心肺復(fù)蘇培訓(xùn)、藥物過(guò)敏處理培訓(xùn)），科室每月組織一次科室培訓(xùn)；4.護(hù)士應(yīng)參加應(yīng)急培訓(xùn)與演練，掌握應(yīng)急處置流程（如心臟驟停時(shí)應(yīng)立即呼救、啟動(dòng)急救系統(tǒng)、進(jìn)行心肺復(fù)蘇）。第十四條應(yīng)急處置流程1.發(fā)生應(yīng)急事件時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即采取以下措施：停止錯(cuò)誤的操作（如輸液錯(cuò)誤時(shí)立即停止輸液）；采取補(bǔ)救措施（如藥物過(guò)敏時(shí)立即注射腎上腺素）；通知醫(yī)生（如患者心臟驟停時(shí)立即通知醫(yī)生）；報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)（如護(hù)理差錯(cuò)事故時(shí)立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)）。2.護(hù)士長(zhǎng)接到報(bào)告后，應(yīng)立即趕到現(xiàn)場(chǎng)，協(xié)助處理，并報(bào)告護(hù)理部；3.護(hù)理部接到報(bào)告后，應(yīng)立即組織人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)，協(xié)調(diào)解決問(wèn)題；4.應(yīng)急事件處理后，應(yīng)填寫(xiě)《應(yīng)急事件報(bào)告表》，內(nèi)容包括事件發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)、處理措施、結(jié)果等。第五章監(jiān)督與持續(xù)改進(jìn)第十五條監(jiān)督檢查1.護(hù)理部每月進(jìn)行一次全面檢查（檢查內(nèi)容包括患者安全管理、護(hù)士職業(yè)安全管理、護(hù)理操作安全管理、護(hù)理文書(shū)安全管理、環(huán)境與設(shè)備安全管理）；2.科室護(hù)士長(zhǎng)每周進(jìn)行一次科室檢查（檢查內(nèi)容包括科室護(hù)理安全制度落實(shí)情況、護(hù)理質(zhì)量、患者安全情況）；3.護(hù)理質(zhì)控組每天進(jìn)行常規(guī)檢查（檢查內(nèi)容包括護(hù)理操作流程、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)、設(shè)備使用情況）；4.檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)反饋給科室（如通過(guò)書(shū)面通知、會(huì)議反饋），要求整改（整改期限一般為3天），并跟蹤整改情況（如整改后再次檢查）。第十六條質(zhì)量改進(jìn)1.護(hù)理部應(yīng)建立護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)機(jī)制，使用PDCA循環(huán)（計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理）、根因分析（RCA）等方法，針對(duì)護(hù)理安全問(wèn)題進(jìn)行改進(jìn)；2.例如，發(fā)現(xiàn)患者壓瘡發(fā)生率高，應(yīng)進(jìn)行以下改進(jìn)：計(jì)劃（P）：分析壓瘡發(fā)生的原因（如護(hù)士翻身不及時(shí)、患者營(yíng)養(yǎng)狀況差、使用的床墊不合適）；執(zhí)行（D）：制定改進(jìn)措施（如加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)、提高翻身依從性、加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)支持、更換減壓床墊）；檢查（C）：檢查改進(jìn)措施的落實(shí)情況（如護(hù)士是否按時(shí)翻身，患者營(yíng)養(yǎng)狀況是否改善），評(píng)估壓瘡發(fā)生率是否下降；處理（A）：總結(jié)