結(jié)核病

Tuberculosis

概述肺結(jié)核病占各器官結(jié)核病總數(shù)的80～90％AIDS的流行，多重耐藥菌的出現(xiàn)，使結(jié)核病死灰復(fù)燃1993年WHO發(fā)布了?全球結(jié)核病緊急狀態(tài)宣言?，結(jié)核病仍是全球感染與傳染病的第一“殺手〞。簡介Introduction

在世界上，每年有２００百萬人死于TB每年有大約８百萬人新患結(jié)核病從2001年到2021，將有１０００萬人新感染結(jié)核菌，200萬人將患病，如果照目前的趨勢開展下去，35萬人將死于本病。-----WHOIntroduction

結(jié)核病發(fā)病率最高的國家是：南亞、中國、印度、非洲和拉丁美洲。因此，1993年WTO宣布全球結(jié)核處于緊急狀態(tài)。Introduction

中國三百三十多萬人感染了結(jié)核病六百多萬人患結(jié)核病結(jié)核病的感染率是9.6%簡介Introduction

March24

WorldTBDay

世界結(jié)核病日Intheworld

-----WHO定義Definition

結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性感染性疾病原發(fā)性肺結(jié)核主要發(fā)生在兒童期，占兒童各型肺結(jié)核總數(shù)的85.3%

Etiology

病因Mycobacteriumtuberculosis/結(jié)核桿菌結(jié)核菌：分枝桿菌，具抗酸性，為需氧菌，革蘭染色陽性抗酸染色為紅色---抗酸桿菌分4型：人型、牛型、鳥型、鼠型，對人類致病的主要為人型和牛型，其中人型是人類結(jié)核病的主要病原體。流行病學(xué)Transmission

１、傳播源：常見的傳播源為家庭成員、密切接觸的親屬、保姆、鄰居，尤其是哺乳期母親患開放型肺結(jié)核。２、傳播途徑：〔1〕、呼吸道：為主要傳染途徑，痰〔帶菌〕→呼吸道→肺部感染〔原發(fā)病灶〕；(主要傳播途徑為呼吸道)〔2〕、消化道：少數(shù)，產(chǎn)生咽部及腸道原發(fā)病灶；〔3〕、皮膚和胎盤：少見。Transmission

3、易感人群：生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良、社會經(jīng)濟(jì)落后等是人群結(jié)核病高發(fā)的原因。新生兒對結(jié)核菌非常易感。兒童發(fā)病與否主要取決于：〔1〕、結(jié)核菌的毒力與數(shù)量〔2〕、機(jī)體抵抗力的強(qiáng)弱〔3〕、遺傳因素anopenactiveTBpatientTransmissionPathogenesis

發(fā)病機(jī)制

Pathogenesis

Acid-Fastbacillus↓進(jìn)入體內(nèi)〔胞內(nèi)寄生〕↓致敏T淋巴細(xì)胞〔細(xì)胞免疫，4~8周〕↓釋放INF-r↓單核細(xì)胞聚集、激活、增殖、分化↓吞噬和殺滅結(jié)核桿菌細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反響發(fā)病機(jī)制

同一細(xì)胞免疫免疫過程中的兩種不同表現(xiàn)結(jié)核菌→T細(xì)胞介導(dǎo)→巨嗜細(xì)胞〔效應(yīng)細(xì)胞〕↓ ↙↘防止擴(kuò)散 細(xì)胞壞死 ↙↘干酪樣壞死空洞遲發(fā)性變態(tài)反響發(fā)病機(jī)制Inheritancefactors感染結(jié)核菌后 ↙↓↘90%不發(fā)病5%繼發(fā) 5%原發(fā)性肺結(jié)核↓〔成人肺結(jié)核的主要類型〕感染結(jié)核菌后機(jī)體狀況Diagnosis

診斷

Diagnosis

性別Sex:女female＞男male年齡Age:＜5歲Diagnosis-----病史CaseHistory結(jié)核中毒病癥Toxicsymptomsoftuberculousinfection

結(jié)核接觸史Historyofcontactwithpulmonarypatients卡介苗接種史HistoryofBCGvaccination

既往病史急性傳染病史Historyofotherinfectionillness結(jié)核過敏現(xiàn)象

Diagnosis-----病史CaseHistory

結(jié)核中毒病癥

低熱mildfever盜汗nightsweat乏力fatigue食欲減退poorappetite消瘦weightloss輕咳Diagnosis-----病史CaseHistory

結(jié)核病接觸史應(yīng)特別注意家庭病史，肯定的開放性結(jié)核病接觸史對診斷有重要意義，年齡越小，意義越大。Diagnosis-----病史CaseHistory卡介苗接種史卡痕〔卡疤〕CheckthescarofBCGDiagnosis-----病史CaseHistory既往病史

結(jié)核病TB麻疹measles水痘chickenpox等etc.Diagnosis---體征sign病癥明顯而體征輕微Diagnosis---體征sign

結(jié)核過敏現(xiàn)象結(jié)節(jié)性紅斑皰疹性結(jié)膜炎一過性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎Diagnosis-----結(jié)核菌素試驗(yàn)

機(jī)理：結(jié)核菌感染后4~8周→致敏淋巴細(xì)胞和巨嗜細(xì)胞積聚在真皮血管周圍→分泌TH1類細(xì)胞因子IFN-→炎癥反響→血管通透性增高→局部炎癥反響→局部硬結(jié)試驗(yàn)方法劑量：0.1ml(含5個結(jié)素單位)PPD部位:左側(cè)前臂掌側(cè)面中下1/3交界處皮內(nèi)→直徑6~10mm皮丘觀察時間：48~72小時，以72小時最準(zhǔn)測量方法：縱、橫兩者的平均值Diagnosis-----結(jié)核菌素試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)：硬結(jié)直徑、狀態(tài)〈5mm

≥5

mm10~19mm

≥20mm硬結(jié)、水皰、破潰、雙圈意義—

+

++ +++

++++Diagnosis-----結(jié)核菌素試驗(yàn)特殊情況：皰疹性結(jié)膜炎結(jié)節(jié)性紅斑一過性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎Diagnosis-----結(jié)核菌素試驗(yàn)臨床意義陽性反響的意義：①接種卡介苗后；②年長兒無明顯臨床病癥僅呈一般陽性反響，表示曾感染過結(jié)核桿菌；③嬰幼兒尤其是未接種卡介苗者，陽性反響多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶。年齡愈小，活動性結(jié)核可能性愈大；④強(qiáng)陽性反響者，示體內(nèi)有活動性結(jié)核病；⑤由陰性反響轉(zhuǎn)為陽性反響，或反響強(qiáng)度由原來小于10mm增至大于10mm，且增幅超過6mm時，示新近有感染。Diagnosis-----結(jié)核菌素試驗(yàn)

接種卡介苗與自然感染陽性反響的主要區(qū)別：接種卡介苗后

自然感染硬結(jié)直徑多為5~9mm

多為10~15mm硬結(jié)顏色淺紅

深紅硬結(jié)質(zhì)地較軟、邊緣不整較硬、邊緣清楚陽性反應(yīng)持續(xù)時間較短、2~3天即消失較長，可達(dá)7~10天以上陽性反應(yīng)的變化有明顯的逐年減弱傾向，短時間內(nèi)反應(yīng)無減弱傾向，一般于3~5年內(nèi)逐漸消失可持續(xù)若干年，甚至終身Diagnosis-----結(jié)核菌素試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室檢查

1、結(jié)核桿菌檢查Diagnosis------實(shí)驗(yàn)室檢查

Diagnosis------結(jié)核病影像學(xué)診斷

1、X線檢查2、計(jì)算機(jī)斷層掃描3、磁共振影像Diagnosis------其他輔助檢查

1、纖維支氣管鏡檢查2、周圍淋巴結(jié)穿刺液涂片3、肺穿刺活檢或胸腔鏡取肺活檢

結(jié)核性肉芽腫結(jié)核特征性病變：中央為干酪樣壞死，周圍為增生的上皮樣細(xì)胞，其內(nèi)散在Langerhans巨細(xì)胞。Diagnosis------Answer1、結(jié)核菌素接種后，多長時間觀察結(jié)果？２、接觸結(jié)核后，多長時間結(jié)素試驗(yàn)出現(xiàn)反響？原發(fā)型肺結(jié)核

PrimaryPulmonaryTuberculosisDefinition－－定義

原發(fā)型肺結(jié)核是指結(jié)核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結(jié)核的主要類型，占兒童各型肺結(jié)核總數(shù)的85.3%。分型

原發(fā)性肺結(jié)核

↓

↙

↘

原發(fā)綜合征

支氣管淋巴結(jié)結(jié)核

↓肺原發(fā)病灶+局部淋巴結(jié)病變+淋巴管炎病理－－Pathology肺部原發(fā)病灶的部位：右側(cè)肺上葉底部、下葉的上部，近胸膜處。根本病變：滲出:炎性細(xì)胞、單核細(xì)胞、纖維蛋白增殖：結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核性肉芽腫壞死：干酪樣改變特征性病理改變：上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)、Langerhans細(xì)胞浸潤病理轉(zhuǎn)歸1、吸收好轉(zhuǎn)：最常見2、進(jìn)展〔1〕原發(fā)病灶擴(kuò)大→空洞〔2〕支氣管淋巴結(jié)周圍炎→淋巴結(jié)支氣管瘺支氣管內(nèi)膜TB→干酪樣肺炎壓迫〔3〕支氣管淋巴結(jié)腫大－→肺不張，肺氣腫〔4〕結(jié)核性胸膜炎3、惡化

粟粒性肺結(jié)核血行播散→全身粟粒性結(jié)核病臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)－－病癥Signs

1、年齡大的兒童：結(jié)核中毒病癥，低熱、納差、疲乏、盜汗２、嬰幼兒：高熱2~3周，結(jié)核中毒病癥體重不增、生長發(fā)育障礙、肝脾腫大3、多無明顯體征叩診可為濁音聽診呼吸音減低聽診少許濕羅音臨床表現(xiàn)－－病癥Signs4、高過敏狀態(tài)：眼皰疹性結(jié)膜炎皮膚結(jié)節(jié)性紅斑多發(fā)性一過性關(guān)節(jié)炎5、壓迫支氣管病癥：壓迫支氣管分叉處：痙攣性咳嗽壓迫支氣管：喘鳴 壓迫喉返神經(jīng)：聲音嘶啞 壓迫靜脈：靜脈怒張。診斷－－Diagnosis病史體格檢查結(jié)核菌素試驗(yàn)X線檢查：〔1〕、原發(fā)綜合征〔2〕、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：分三種類型

原發(fā)綜合征：啞鈴狀雙極影診斷－－Diagnosis〔2〕、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：分三種類型炎癥型結(jié)節(jié)型微小型表現(xiàn)為：肺門影增濃TuberculosisofTracheobronchialLymphonodus左側(cè)支氣管淋巴結(jié)結(jié)核-腫瘤型診斷－－Diagnosis鑒別診斷〔一〕、X線檢查前：上呼吸道感染支氣管炎百日咳風(fēng)濕熱傷寒鑒別診斷〔二〕、X線檢查后：肺炎、支氣管擴(kuò)張〔三〕、胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大與縱隔良、惡性腫瘤鑒別〔四〕、X線表現(xiàn)肺不張：異物吸入鑒別；無細(xì)菌培養(yǎng)條件下小兒肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔供參考〕

①有與成人結(jié)核、尤其開放結(jié)核接觸史；②持續(xù)兩周以上的咳嗽，抗生素治療無效；③結(jié)素試驗(yàn)陽性：無卡介苗接種史者>10mm有卡介苗接種史者>15mm④符合肺結(jié)核診斷的X線征象；⑤抗結(jié)核治療有效〔兩個月后體重增加10%以上，病癥好轉(zhuǎn)〕。--------具有以上兩點(diǎn)或兩點(diǎn)以上條件判斷小兒結(jié)核病具有活動性的參考指標(biāo)①結(jié)素試驗(yàn)≥20mm；②<3歲、尤<1歲未種卡介苗結(jié)素試驗(yàn)陽性；③有發(fā)熱及其他結(jié)核中毒病癥；④找到結(jié)核菌；⑤胸片顯示活動性原發(fā)性肺結(jié)核改變者；⑥血沉增快而無其他原因可解釋者；⑦纖維支氣管鏡檢顯示明顯支氣管結(jié)核病變Treatment

治療治療〔一〕、一般治療〔二〕、抗結(jié)核藥物治療目的：殺滅病灶中的結(jié)核菌；防止血行播散。治療原那么：早期；適量；聯(lián)用；規(guī)律；全程；分段。治療新的抗結(jié)核藥利福噴丁〔Rifapentine〕：老藥的衍生物力排肺疾〔Dipasic〕：獨(dú)立合成的新藥藥物劑量（kg/d）給藥途徑副作用異煙肼10mg(＜300)口服或肌注靜注肝毒性、末梢神經(jīng)炎、過敏、皮疹、發(fā)熱利福平10mg(≦450)口服肝毒性、惡心、嘔吐、流感樣癥狀鏈霉素20~30mg(≦0.75)肌注Ⅷ顱神經(jīng)損害、腎毒性、過敏、皮疹、發(fā)熱吡嗪酰胺20~30mg(≦0.75)口服肝毒性、高尿酸學(xué)癥、關(guān)節(jié)痛、過敏、發(fā)熱乙胺丁醇15~25mg口服皮疹、視神經(jīng)炎乙硫異菸胺10~15mg口服胃腸道反應(yīng)、肝毒性、末梢神經(jīng)炎卡那霉素15~20mg肌注腎毒性、Ⅷ顱神經(jīng)損害對氨柳酸150~200mg口服胃腸道反應(yīng)、肝毒性、過敏、皮疹、發(fā)熱治療化療方案：〔1〕、標(biāo)準(zhǔn)療法〔2〕、兩階段療法〔3〕、短程療法化療方案1、標(biāo)準(zhǔn)療法：用于原發(fā)性肺結(jié)核，INH、RFP或EMB，9-12月2、兩階段療法：活動性原發(fā)性肺結(jié)核、急性粟粒性結(jié)核病、結(jié)核性腦膜炎強(qiáng)化治療階段：聯(lián)用3－4種藥物3－4月穩(wěn)固治療階段：聯(lián)用2種抗結(jié)核藥物