ICS11.020

CCSC50

52

貴州省地方標準

DB52/T1707—2022

心內(nèi)科導管室管理規(guī)范

Guidelinesonmanagementofcardiaccatheterizationlaboratories

2022-12-13發(fā)布2023-03-01實施

貴州省市場監(jiān)督管理局發(fā)布

DB52/T1707—2022

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結(jié)構和起草規(guī)則》的規(guī)定

起草。

本文件由貴州省人民醫(yī)院提出。

本文件由貴州省衛(wèi)生健康委員會歸口。

本文件起草單位：貴州省人民醫(yī)院。

本文件主要起草人：吳強、劉興會、譚洪文、曹婭麟、李天縱、王婷婷、王紀人、杜發(fā)旺、梁青龍、

馮琳、王詠梅、羅依然、卜婕、陳亞寧、潘裕佳、劉曉橋、張陳勻、王麗娟。

II

DB52/T1707—2022

心內(nèi)科導管室管理規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了心內(nèi)科導管室管理與服務規(guī)范。

本文件適用于經(jīng)行業(yè)主管部門認證的醫(yī)療機構心內(nèi)科導管室的管理。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

GBZ130醫(yī)用X射線診斷放射防護要求

GB39707醫(yī)療廢物處理處置污染控制標準

WS/T313醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范

WS/T367醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范

WS/T368醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范

WS/T512醫(yī)療機構環(huán)境表面清潔與消毒技術規(guī)范

《心血管疾病介入診療技術臨床應用管理規(guī)范（2019年版）》

3術語和定義

下列術語和定義適用于本文件。

3.1

導管室

借助X射線，采用DSA設備，有效地對冠心病、結(jié)構性心臟病、心律失常等疾病來進行診療的場所。

3.2

消毒

殺滅或消除傳播媒介上的病原微生物，使其達到無害化的處理。

3.3

醫(yī)院感染

住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；也

包括醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染。

3.4

醫(yī)療垃圾

醫(yī)療衛(wèi)生機構在醫(yī)療、預防、保健以及其他相關活動中產(chǎn)生的具有直接或者間接感染性、毒性以及

其他危害性的廢物。

4環(huán)境管理要求

4.1選址布局及防護

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DB52/T1707—2022

4.1.1布局

4.1.1.1將機房分隔成檢查室、工作站、更衣室及走廊區(qū)。導管室至少有3個功能能分區(qū):

——DSA的主要功能區(qū)：放置DSA設備機架、導管床等主要設備，進行手術和其其他操作的手術室以

及對設備進行控制的控制室；

——放置高壓機柜、圖像采集重建機柜、水冷機柜等主要設備的設備間；

——手術更衣、洗手、污洗、家屬談話等手術輔助區(qū)域。

4.1.1.23個區(qū)域應相對獨立，標志清晰。應根據(jù)院感要求，分別設置患者、工作作人員出入口、污物

出口。整個設計應在符合規(guī)范的情況下方便檢查設備和開展治療，滿足醫(yī)、護、患、工勤人員、設備工

程師等各方面的需求。使檢查室與工作站墻體之間可以安裝全自動鉛門及鉛玻璃觀察窗，觀察窗四周純

鉛板包邊。墻體預留工作站網(wǎng)線、視頻同步線及聽筒線孔道，使布線美觀整潔。

4.2防護

應符合GBZ130的要求。

4.3環(huán)境要求

4.3.1機房溫度

控制在規(guī)定20℃+3℃，機房濕度控制在70%以內(nèi)。

4.3.2機房面積

面積不低于36m2，整體布局合理緊湊，空間利用率高。

4.4標志標識

心導管室應符合潔污分開的功能流程，布局合理，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，區(qū)域間標識明確；

具有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。電離輻射具有明確的標識，見附錄A。

5環(huán)境衛(wèi)生要求

5.1應按照WS/T368醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范來進行空氣的凈化與消毒。

5.2溫度應設置在20℃～25℃，相對濕度40%～60%，每日對凈化自控系統(tǒng)進行監(jiān)測并記錄。

5.3凈化系統(tǒng)的空調(diào)應于手術前30分鐘開啟，手術后30分鐘關閉。

5.4每周對回風口過濾網(wǎng)徹底清潔并記錄，定期檢修更換過濾器。

5.5應按照潔凈手術室的各級空氣標準，每月進行空氣的采樣做細菌培養(yǎng)。

6人員管理要求

6.1基本要求

應符合《心血管疾病介入診療技術臨床應用管理規(guī)范（2019年版）》，醫(yī)療機構構和術者每年應有一

定的工作量并接受統(tǒng)一的質(zhì)量評價，介入手術按時、真實上報國家心血管介入診療網(wǎng)。

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6.2參觀人員要求

應控制入室人員，參觀者經(jīng)批準同意，每臺手術參觀人員不得超過2人，凡是進入導管室的人員應

戴口罩、帽子、換導管室的專用拖鞋；病員更換導管室內(nèi)拖鞋進入導管室。

6.3護士管理

應具備優(yōu)秀的操作能力及良好的心理素質(zhì)，定期參加護理培訓學習，積極配合醫(yī)師完成介入手術，

術前、術中及術后做到“三查七對”。

6.4進修及培訓學員管理

進修及培訓學員先熟悉導管室的工作環(huán)境及手術報告書寫系統(tǒng)，參加導管室的學習培訓，經(jīng)考核合

格后可參加介入手術，術中協(xié)助術者完成手術并完成手術報告的書寫。

6.5護工管理

護工應接受醫(yī)院的專門培訓，在接送患患者過程中核對患者病區(qū)、床號、住院號、姓名、年齡；攜帶

患者的住院病歷，在轉(zhuǎn)運過程中保護醫(yī)療文書，在患者發(fā)生緊急情況時就地、就近通知醫(yī)務人員及時搶

救患者。

7制度要求

7.1手消毒

應按照WS/T313執(zhí)行。

7.2物品消毒滅菌

應按照WS/T367對使用的醫(yī)療器械進行消毒滅菌。

7.3消毒隔離

7.3.1應執(zhí)行無菌操作規(guī)程，預防交叉感染。

7.3.2應按照手術消毒順序及范圍進行手術區(qū)域皮膚消毒。

7.3.3應執(zhí)行無菌操作規(guī)程，手術器械觸碰有菌區(qū)后即視為污染，必須立即更換。

7.3.4手套破損應立即更換，凡懷疑物品器械被污染時，應立即更換。

7.3.5接送患者的車輛應保持清潔，一次性中單一人一換。

7.3.6吸引瓶、污物桶每次用后，洗刷干凈，并以消毒液浸泡后晾干使用。

7.3.7落實一日三清潔三消毒制度，即：術前術后清潔消毒及每日全部手術結(jié)束后清潔消毒。

7.3.8對于有傳染性危害的手術時，應有隔離標識，術后按要求對空氣物表，設備儀器給予嚴密清潔

消毒處理。

7.3.9生活垃圾與醫(yī)療垃圾分類放置，對于手術患者的醫(yī)療垃圾，一人一垃圾袋，術后整理捆綁，專

人登記及放置，嚴格按照醫(yī)療廢物管理制度對醫(yī)療垃圾進行處理。

7.4導管室醫(yī)院感染管理

7.4.1應符合潔污分開的功能流程，應布局合理，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，區(qū)域間標識明確，具

有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。

7.4.2按照WS/T512執(zhí)行，室內(nèi)地面每天濕式拖地三次，有污染時立即用消毒液擦拭消毒；每周對環(huán)

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DB52/T1707—2022

境進行一次徹底消毒。應每日用循環(huán)風紫外線空氣消毒機進行空氣消毒，消毒時間每天不少于1小時。

每月做一次空氣微生物監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果存檔備查。

7.4.3應執(zhí)行有關一次性使用無菌醫(yī)療用品管理的相關規(guī)定，一次性使用器械不應應重復使用。

7.4.4凡國家藥品監(jiān)督管理部門審批的產(chǎn)品，其說明書上未界定為一次性使用的導管，應按去污染、

清洗、滅菌的程序進行處理及管理。

7.4.5用過的各類導管應經(jīng)清洗液浸泡、清洗，蒸餾水高壓沖洗，高壓氣槍干燥后后用紙塑袋密封，環(huán)

氧乙烷滅菌，檢測合格，注明滅菌日期以及失效期，失效期最長不應超過3個月。

7.4.6多導電生理儀及電極導管使用前應檢測導電性，并記錄結(jié)果。

7.4.7醫(yī)護人員應嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護。

7.4.8醫(yī)療廢物應按照GB39707進行無害化處理，必須符合《醫(yī)療廢物管理條例》的要求。

7.5導管室藥品管理

7.5.1將所有需要冷藏貯存的藥品一律放入冷庫或冰箱等冷藏設備，避免因高溫揮揮發(fā)分解；在溫濕度

調(diào)控設備運轉(zhuǎn)情況方面，冷風機、空調(diào)、冰箱等應正常開啟，加強通風，做好溫濕度監(jiān)控。

7.5.2內(nèi)服藥與外用藥應分開放置，統(tǒng)一貼上標簽，并注明藥品名稱，濃度和劑量量。

7.5.3麻醉藥、劇毒藥和貴重藥應加鎖管理，必須班班清點，按醫(yī)囑用藥，建立嚴嚴格的領取制度，由

護士長負責檢查，發(fā)現(xiàn)不符合情況的及時查明原因并作出相應的登記、上報并處理記錄。

7.5.4生物制品、血制品及需要低溫儲存的藥品應置于冰箱內(nèi)保存，每周定期派人人清點，保持冰箱內(nèi)

清潔，杜絕藥品過期。

7.5.5藥品基數(shù)不宜太多，以免過期。常用藥品宜每周領取1次，不常用藥品每月領取一次。麻醉藥

及貴重藥則根據(jù)每日使用情況領取。

7.5.6定期檢查藥品柜的存藥，發(fā)現(xiàn)過期、變色、渾濁或標簽模糊不清的藥品不應應使用，并做好相應

的登記及上報。

7.5.7搶救藥品做到“五定”：定人管理、定位放置、定量供應、定時查對（班班班查對數(shù)量、質(zhì)量并

簽名，護士長每周查對1次并簽名）、定期補充和消毒；搶救車位置固定，方便搶救時使用。

7.5.8導管室用藥應快速、及時、準確，護士應熟悉常用藥的藥理作用與用途、劑劑量與用法、不良反

應和配伍禁忌。

7.5.9堅持查對制度，做到“三查”：取藥時查查，用藥前查，用藥后查?！捌邔Α贝蔡?、姓名、藥名、

濃度、劑量、用法及時間。如為口頭醫(yī)囑，護士在執(zhí)行前應復述一遍，得到認可后后再用，每次核對應兩

人以上。

7.6介入器械管理

應建立心血管疾病介入診療器械登記制度，保證器械來源可追溯。在患者住院病病歷中留存介入診療

器械條形碼或者其他合格證明文件。

7.7鉛衣管理

7.7.1建立規(guī)范的鉛衣、圍脖使用和管理制度，責任落實到人，加強人員培訓，增增強規(guī)范意識。副主

任醫(yī)師以上的鉛衣及圍脖專人專用；進修生及培訓學員的鉛衣及圍脖為公用鉛衣，應應加強對其使用的培

訓。

7.7.2使用功能齊全、便捷、安全高效的多功能不銹鋼專用晾衣架，鉛衣應垂直懸懸掛，避免隨意擺放

折疊，影響鉛衣使用壽命。

7.7.3確立專人負責鉛衣的清潔、消毒、登記、維護和管理；使用后進行鉛衣清潔潔，使用500ppm含

氯消毒液或中效消毒劑擦拭，也可使用固化復合季銨鹽濕紙巾用于鉛衣清潔，置于通風處晾干，院感部

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門定期抽查采樣檢測。

7.7.4每6年更換鉛衣，定期檢測含鉛量，一旦發(fā)現(xiàn)不合格鉛衣，應立即淘汰、更換。

7.8放射管理

7.8.1應定期對醫(yī)務人員的防護意識、專業(yè)考核、防護用品管理進行培訓，加強檔案管理及部門協(xié)作。

7.8.2放射工作人員在日常工作中的個人劑量進行嚴格規(guī)定，由專門的工作人員對使用過的劑量器具

進行收集，并且定期對劑量器具展開檢測并記錄歸檔。對超出規(guī)定的管理目標的放射工作人員，應將個

人劑量記錄檔案并上報。

7.8.3對于放射工作人員應定期進行體檢，1～2年進行一次，對于檢查結(jié)果不合格的工作人員，應在

檢查結(jié)束后的3個月進行復查。檢查仍不合格的工作人員應調(diào)離崗位。

7

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A

A

附錄A

（資料性）

標志標識明白卡

A.1區(qū)域標識圖例見圖A.1。

圖A.1

A.2指引標識圖例見圖A.2。

圖A.2

A.3警示標識圖例見圖A.3。

圖A.3

8

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參考文獻

[1]中華人民共和國國務院令第380號《醫(yī)療廢物管理條例》

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目次

前言.................................................................................II

1范圍...............................................................................3

2規(guī)范性引用文件.....................................................................3

3術語和定義.........................................................................3

4環(huán)境管理要求.......................................................................3

5環(huán)境衛(wèi)生要求.......................................................................4

6人員管理要求.......................................................................4

7制度要求...........................................................................5

附錄A（資料性）標志標識明白卡.......................................................8

參考文獻..............................................................................9

I

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心內(nèi)科導管室管理規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了心內(nèi)科導管室管理與服務規(guī)范。

本文件適用于經(jīng)行業(yè)主管部門認證的醫(yī)療機構心內(nèi)科導管室的管理。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

GBZ130醫(yī)用X射線診斷放射防護要求

GB39707醫(yī)療廢物處理處置污染控制標準

WS/T313醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范

WS/T367醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范

WS/T368醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范

WS/T512醫(yī)療機構環(huán)境表面清潔與消毒技術規(guī)范

《心血管疾病介入診療技術臨床應用管理規(guī)范（2019年版）》

3術語和定義

下列術語和定義適用于本文件。

3.1

導管室

借助X射線，采用DSA設備，有效地對冠心病、結(jié)構性心臟病、心律失常等疾病來進行診療的場所。

3.2

消毒

殺滅或消除傳播媒介上的病原微生物，使其達到無害化的處理。

3.3

醫(yī)院感染

住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；也

包括醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染。

3.4

醫(yī)療垃圾

醫(yī)療衛(wèi)生機構在醫(yī)療、預防、保健以及其他相關活動中產(chǎn)生的具有直接或者間接感染性、毒性以及

其他危害性的廢物。

4環(huán)境管理要求

4.1選址布局及防護

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