肩周炎病歷書寫范文大全一、一般資料患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]婚姻狀況：[婚姻狀況]民族：[民族]出生地：[出生地]現(xiàn)住址：[詳細(xì)住址]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠二、主訴右肩部疼痛伴活動受限[X]個月。三、現(xiàn)病史患者于[X]個月前無明顯誘因出現(xiàn)右肩部疼痛，疼痛性質(zhì)為酸痛，程度時輕時重，以夜間為甚，常因翻身或活動肩部而痛醒。起初疼痛尚可忍受，未予以重視及特殊處理。隨著時間推移，疼痛逐漸加重，并出現(xiàn)右肩部活動受限，主要表現(xiàn)為上舉、外展、內(nèi)旋、外旋等動作困難，穿衣、梳頭、洗臉等日常生活活動均受影響。患者曾自行外用止痛膏藥（具體藥物不詳），疼痛稍有緩解，但效果不持久。為求進(jìn)一步系統(tǒng)診治，遂來我院就診，門診以“右肩周炎”收入院。自發(fā)病以來，患者精神、睡眠欠佳，食欲一般，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。四、既往史患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)重大外傷、手術(shù)及輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。五、個人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)及化學(xué)毒物接觸史。生活規(guī)律，無吸煙、飲酒等不良嗜好。六、婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健。育有[X]子/女，均體健。七、家族史家族中無類似疾病患者，無遺傳性及傳染性疾病史。八、體格檢查（一）生命體征體溫：36.5℃脈搏：72次/分呼吸：18次/分血壓：120/80mmHg（二）一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。（三）胸部胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動均等，語顫正常，雙肺叩診呈清音，呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率72次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。（四）腹部腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4-5次/分。（五）脊柱四肢脊柱生理彎曲存在，無畸形及壓痛。右肩部外觀無明顯腫脹，三角肌輕度萎縮。肩部前、外側(cè)、后側(cè)均有壓痛，以肩峰下、肱二頭肌長頭腱處壓痛明顯。右肩關(guān)節(jié)活動度：前屈上舉60°（正常150°-180°），后伸10°（正常30°），外展40°（正常90°-180°），內(nèi)旋手能觸及骶尾部（正?？蛇_(dá)T12水平），外旋20°（正常45°-60°）。搭肩試驗(yàn)（Dugas征）陽性，疼痛弧試驗(yàn)（60°-120°范圍內(nèi)疼痛）陽性，外展內(nèi)旋試驗(yàn)陽性。左肩部及雙下肢關(guān)節(jié)活動正常。（六）神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。九、輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，紅細(xì)胞4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。血沉：15mm/h，正常。C-反應(yīng)蛋白：5mg/L，正常。類風(fēng)濕因子：陰性?？规溓蚓苎亍癘”：正常。（二）影像學(xué)檢查右肩關(guān)節(jié)正位、側(cè)位X線片：右肩關(guān)節(jié)各骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，未見明顯骨質(zhì)破壞、增生等異常改變，關(guān)節(jié)間隙正常。右肩關(guān)節(jié)磁共振成像（MRI）：右肩關(guān)節(jié)周圍軟組織內(nèi)可見片狀長T2信號影，提示有炎癥水腫，岡上肌、肱二頭肌長頭腱等肌腱附著處可見信號改變，考慮肌腱損傷、炎癥。關(guān)節(jié)腔內(nèi)少量積液。十、初步診斷右肩周炎十一、診斷依據(jù)1.患者為[具體年齡段]人群，以右肩部疼痛伴活動受限為主要表現(xiàn)，疼痛夜間加重，活動受限逐漸進(jìn)展，符合肩周炎的發(fā)病特點(diǎn)。2.體格檢查發(fā)現(xiàn)右肩部壓痛，三角肌輕度萎縮，肩關(guān)節(jié)多個方向活動受限，搭肩試驗(yàn)、疼痛弧試驗(yàn)、外展內(nèi)旋試驗(yàn)陽性，支持肩周炎的診斷。3.實(shí)驗(yàn)室檢查排除了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等其他疾病。4.影像學(xué)檢查X線片排除了骨質(zhì)病變，MRI提示肩關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥、肌腱損傷及關(guān)節(jié)腔少量積液，與肩周炎的病理改變相符。十二、鑒別診斷（一）頸椎病神經(jīng)根型頸椎病可出現(xiàn)肩部疼痛及上肢放射性疼痛、麻木等癥狀，但頸椎病患者常有頸部疼痛、僵硬，上肢的感覺、肌力改變等表現(xiàn)，壓頭試驗(yàn)、上肢牽拉試驗(yàn)等常為陽性。該患者頸部無明顯不適，無上肢放射性疼痛、麻木等，故可基本排除頸椎病。必要時可進(jìn)一步行頸椎MRI檢查以明確。（二）肩部腫瘤肩部原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤也可引起肩部疼痛及活動受限，但腫瘤患者疼痛多呈進(jìn)行性加重，夜間痛明顯，常伴有消瘦、乏力等全身癥狀。X線片、CT或MRI等影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞等特征性表現(xiàn)。該患者X線及MRI未見骨質(zhì)破壞等腫瘤跡象，故可暫不考慮肩部腫瘤，但需密切觀察病情變化。（三）肱二頭肌長頭腱鞘炎主要表現(xiàn)為肩前部疼痛，可向上臂前側(cè)放射，肱二頭肌長頭腱處壓痛明顯，Yergason試驗(yàn)（抗阻力屈肘及前臂旋后時，肱二頭肌長頭腱處疼痛）陽性。肩周炎疼痛范圍較廣，除肱二頭肌長頭腱處外，肩部其他部位也有壓痛，且肩關(guān)節(jié)活動受限更為廣泛。該患者雖肱二頭肌長頭腱處有壓痛，但肩部其他部位也有明顯壓痛，且活動受限涉及多個方向，故可與肱二頭肌長頭腱鞘炎相鑒別。十三、診療計劃（一）一般治療1.休息與制動：囑咐患者減少右肩部活動，避免過度勞累及劇烈運(yùn)動，但也需進(jìn)行適當(dāng)?shù)募绮抗δ苠憻?，以防止肩關(guān)節(jié)粘連加重。2.物理治療：采用熱敷、超短波、紅外線照射等物理治療方法，每日1-2次，以促進(jìn)肩部血液循環(huán)，減輕炎癥水腫，緩解疼痛。（二）藥物治療1.非甾體類抗炎藥：口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每日2次，以減輕肩部炎癥，緩解疼痛。2.肌肉松弛劑：氯唑沙宗片0.2g，每日3次，緩解肩部肌肉緊張。3.糖皮質(zhì)激素局部封閉治療：在嚴(yán)格無菌操作下，用醋酸潑尼松龍12.5mg加2%利多卡因3ml進(jìn)行肩部痛點(diǎn)封閉注射，每周1次，一般不超過3次。（三）康復(fù)治療1.主動運(yùn)動：指導(dǎo)患者進(jìn)行肩部主動運(yùn)動，如鐘擺運(yùn)動、爬墻運(yùn)動、滑輪運(yùn)動等。鐘擺運(yùn)動：患者彎腰90°，患側(cè)上肢自然下垂，做前后、左右擺動及畫圈運(yùn)動，每次10-15分鐘，每日3-4次。爬墻運(yùn)動：患者面對墻壁，用患側(cè)手指沿墻壁緩慢向上爬行，逐漸增加高度，每次10-15次，每日3-4次?；嗊\(yùn)動：在門框上安裝滑輪，雙手穿過滑輪，用健側(cè)手帶動患側(cè)手做上下拉動運(yùn)動，每次10-15分鐘，每日3-4次。2.被動運(yùn)動：由康復(fù)治療師對患者右肩關(guān)節(jié)進(jìn)行被動活動，包括前屈、后伸、外展、內(nèi)旋、外旋等方向，活動范圍逐漸增大，但要避免暴力手法，以防加重?fù)p傷。每次治療時間約20-30分鐘，每周進(jìn)行3-5次。（四）中醫(yī)治療1.針灸治療：選取肩髃、肩髎、肩貞、臂臑、曲池等穴位，采用提插補(bǔ)瀉法，留針20-30分鐘，每日1次。2.推拿按摩：由專業(yè)推拿師對患者右肩部進(jìn)行推拿按摩，手法包括揉法、滾法、按法、拿法、扳法等，以松解肩部粘連，促進(jìn)氣血運(yùn)行。每次治療時間約30-40分鐘，每周進(jìn)行3-5次。（五）病情觀察密切觀察患者肩部疼痛、活動受限的改善情況，以及藥物治療的不良反應(yīng)。定期復(fù)查血常規(guī)、血沉、C-反應(yīng)蛋白等指標(biāo)，觀察炎癥指標(biāo)的變化。根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案。十四、病程記錄（一）首次病程記錄[記錄日期][具體時間]患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“右肩部疼痛伴活動受限[X]個月”入院?；颊哂赱X]個月前無明顯誘因出現(xiàn)右肩部疼痛，夜間加重，活動受限逐漸加重，曾自行外用膏藥治療，效果欠佳。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，右肩部外觀無明顯腫脹，三角肌輕度萎縮，肩部前、外側(cè)、后側(cè)均有壓痛，以肩峰下、肱二頭肌長頭腱處壓痛明顯。右肩關(guān)節(jié)活動度：前屈上舉60°，后伸10°，外展40°，內(nèi)旋手能觸及骶尾部，外旋20°。搭肩試驗(yàn)陽性，疼痛弧試驗(yàn)陽性，外展內(nèi)旋試驗(yàn)陽性。輔助檢查：血常規(guī)、血沉、C-反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子、抗鏈球菌溶血素“O”均正常。右肩關(guān)節(jié)正位、側(cè)位X線片未見骨質(zhì)異常，MRI提示肩關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥、肌腱損傷及關(guān)節(jié)腔少量積液。初步診斷：右肩周炎診斷依據(jù)：根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，考慮右肩周炎診斷明確。鑒別診斷：已排除頸椎病、肩部腫瘤、肱二頭肌長頭腱鞘炎等疾病。診療計劃：給予一般治療、藥物治療、康復(fù)治療、中醫(yī)治療等綜合治療措施，并密切觀察病情變化。（二）日常病程記錄[記錄日期1][具體時間]患者入院第1天，精神狀態(tài)一般，右肩部疼痛仍較明顯，夜間睡眠差。已給予布洛芬緩釋膠囊、氯唑沙宗片口服，肩部熱敷及紅外線照射治療。向患者及家屬詳細(xì)交代病情及治療方案，患者及家屬表示理解并配合治療。[記錄日期2][具體時間]患者入院第3天，訴右肩部疼痛較前稍有緩解，睡眠情況有所改善。今日進(jìn)行了第一次肩部痛點(diǎn)封閉治療，治療過程順利，患者無明顯不適。繼續(xù)指導(dǎo)患者進(jìn)行肩部鐘擺運(yùn)動等主動功能鍛煉。[記錄日期3][具體時間]患者入院第7天，右肩部疼痛進(jìn)一步減輕，肩關(guān)節(jié)活動度有所增加，前屈上舉可達(dá)70°，外展可達(dá)50°。復(fù)查血常規(guī)、血沉、C-反應(yīng)蛋白等指標(biāo)均正常?？祻?fù)治療師繼續(xù)為患者進(jìn)行被動運(yùn)動及推拿按摩治療，患者配合良好。[記錄日期4][具體時間]患者入院第14天，右肩部疼痛明顯緩解，夜間已能安靜入睡。肩關(guān)節(jié)活動度明顯改善，前屈上舉可達(dá)90°，后伸可達(dá)20°，外展可達(dá)70°，內(nèi)旋、外旋活動也較前靈活。今日進(jìn)行了第三次肩部痛點(diǎn)封閉治療后，暫停封閉治療。繼續(xù)加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練及中醫(yī)治療。[記錄日期5][具體時間]患者入院第21天，右肩部疼痛基本消失，肩關(guān)節(jié)活動度基本恢復(fù)正常，前屈上舉可達(dá)120°，后伸可達(dá)25°，外展可達(dá)90°，內(nèi)旋、外旋活動接近正常?；颊咭蟪鲈?，經(jīng)評估患者病情穩(wěn)定，同意出院。出院后囑咐患者繼續(xù)進(jìn)行肩部功能鍛煉，避免肩部受涼及過度勞累，定期門診復(fù)查。十五、出院記錄（一）出院日期[具體年月日]（二）入院診斷右肩周炎（三）出院診斷右肩周炎（四）入院情況患者因右肩部疼痛伴活動受限[X]個月入院，右肩部疼痛夜間加重，活動受限逐漸進(jìn)展，影響日常生活。查體見右肩部壓痛，三角肌輕度萎縮，肩關(guān)節(jié)多個方向活動受限，搭肩試驗(yàn)、疼痛弧試驗(yàn)、外展內(nèi)旋試驗(yàn)陽性。（五）診療經(jīng)過入院后給予一般治療、藥物治療（非甾體類抗炎藥、肌肉松弛劑、糖皮質(zhì)激素局部封閉治療）、康