急診科胸部創(chuàng)傷救治指南演講人：日期:06后續(xù)管理與預防目錄01引言概述02初步評估與生命穩(wěn)定03診斷方法與工具04常見創(chuàng)傷類型處理05緊急干預措施01引言概述胸部創(chuàng)傷流行病學特征時間分布特征夜間就診率較日間高20%，節(jié)假日創(chuàng)傷量增加15%-30%，冬季因路況因素致胸部擠壓傷占比顯著提升。03約45%病例合并血氣胸，30%伴有肺挫傷，心臟大血管損傷雖僅占5%但病死率超過50%，需警惕遲發(fā)性心包填塞。02合并損傷特點高發(fā)人群與機制多發(fā)于交通事故、高處墜落及暴力事件，青壯年男性占比超60%，肋骨骨折占胸部創(chuàng)傷的35%-40%，連枷胸死亡率達10%-25%。01急診科快速響應重要性黃金一小時原則嚴重胸部創(chuàng)傷患者若在60分鐘內(nèi)完成確定性治療，生存率可提高40%，每延遲5分鐘插管，缺氧性腦損傷風險上升7%。多學科協(xié)作體系標準化流程價值需建立包含胸外科、麻醉科、影像科的創(chuàng)傷團隊，團隊響應時間應控制在8分鐘以內(nèi)，可降低28%的24小時死亡率。實施ABCDE評估流程（氣道、呼吸、循環(huán)、殘疾、暴露）可使漏診率從12%降至3%，CT檢查應在穩(wěn)定后15分鐘內(nèi)啟動。包括張力性氣胸、開放性氣胸、大量血胸（>1500ml），需立即行胸腔閉式引流，平均決策時間應<3分鐘。危重級（紅色標識）單純性肋骨骨折（≤3根）、肺挫傷伴SpO2<90%，應在20分鐘內(nèi)完成鎮(zhèn)痛治療和氧療方案制定。緊急級（黃色標識）胸壁軟組織挫傷、疑似肋軟骨損傷，需動態(tài)監(jiān)測6-12小時，每2小時評估呼吸頻率與疼痛評分變化。觀察級（綠色標識）初步病情分類標準02初步評估與生命穩(wěn)定氣道評估與保護（Airway）神經(jīng)系統(tǒng)功能評估（Disability）暴露與環(huán)境控制（Exposure）循環(huán)狀態(tài)評估（Circulation）呼吸功能評估（Breathing）ABCDE評估框架首先檢查患者氣道是否通暢，觀察有無異物、分泌物或結構損傷（如喉骨骨折）。若存在梗阻風險，立即采用抬頜法、氣管插管或環(huán)甲膜切開術建立人工氣道，同時避免頸椎過度移動。通過視診（胸廓起伏）、觸診（皮下氣腫）、聽診（呼吸音對稱性）判斷是否存在張力性氣胸、連枷胸或血胸。若出現(xiàn)呼吸窘迫，需緊急行胸腔穿刺減壓或閉式引流。監(jiān)測心率、血壓及末梢灌注，識別失血性休克體征（如皮膚濕冷、脈壓差縮?。?。立即建立兩條大口徑靜脈通路，優(yōu)先輸注晶體液或血液制品，同時排查心臟壓塞（Beck三聯(lián)征）?？焖僭u估意識水平（GCS評分）、瞳孔反應及肢體活動，排除伴隨的顱腦損傷或脊髓損傷，尤其注意高位頸椎損傷可能。徹底暴露患者以全面檢查隱匿性損傷（如肋骨骨折、肺挫傷），同時采取保溫措施（如溫毯）防止低體溫加重凝血功能障礙。關鍵生命體征監(jiān)測實時監(jiān)測心率、心律及ST段變化，警惕心肌挫傷導致的心律失常（如室顫）或心包填塞相關電交替現(xiàn)象。持續(xù)心電監(jiān)護采用有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測（如橈動脈置管）精準評估血流動力學狀態(tài)，指導液體復蘇及血管活性藥物使用。留置導尿管監(jiān)測每小時尿量（目標＞0.5mL/kg/h），結合CVP值評估容量狀態(tài)及器官灌注，預防急性腎損傷。動態(tài)血壓跟蹤通過脈氧儀和呼氣末二氧化碳監(jiān)測（ETCO2）早期發(fā)現(xiàn)低氧血癥或通氣不足，調(diào)整氧療策略（如高流量鼻導管或機械通氣）。血氧飽和度與ETCO201020403尿量與中心靜脈壓（CVP）緊急氣道管理措施快速序貫誘導插管（RSI）對嚴重面部創(chuàng)傷或GCS≤8分患者，采用依托咪酯/琥珀膽堿誘導，避免正壓通氣加重潛在氣胸。插管后需確認雙側呼吸音并拍攝胸片定位導管。01困難氣道預案備好喉罩、纖支鏡或手術氣道工具（如環(huán)甲膜切開包），對頸部血腫或氣管偏移患者采用清醒插管技術，減少操作風險。02氧合優(yōu)化策略對低氧患者預給氧（FiO2100%3分鐘），插管失敗時啟用聲門上裝置或經(jīng)皮氧合（ECMO）作為過渡，維持SpO2＞90%。03氣道并發(fā)癥防治插管后定期吸引呼吸道分泌物，監(jiān)測氣道壓力（＜30cmH2O），警惕支氣管斷裂或食管插管等并發(fā)癥，必要時行支氣管鏡檢查。0403診斷方法與工具影像學檢查應用X線平片檢查作為胸部創(chuàng)傷的初步篩查工具，可快速識別肋骨骨折、氣胸、血胸及縱隔移位等常見損傷，尤其適用于病情穩(wěn)定的患者。CT掃描技術高分辨率CT能清晰顯示肺挫傷、氣管支氣管損傷、血管損傷及隱匿性血氣胸，對復雜胸部創(chuàng)傷的診斷具有不可替代的優(yōu)勢。超聲床旁評估（FAST）通過超聲快速檢測胸腔積液或心包填塞，尤其在血流動力學不穩(wěn)定的患者中可縮短診斷時間，指導緊急干預。MRI的輔助作用對于脊髓損傷或縱隔軟組織病變的評估，MRI可提供多平面成像，但受限于檢查時長和患者條件，臨床應用需權衡利弊。血氣分析監(jiān)測通過動脈血氧分壓、二氧化碳分壓及乳酸水平評估呼吸功能和組織灌注，對判斷創(chuàng)傷后呼吸衰竭或休克具有關鍵意義。凝血功能篩查創(chuàng)傷患者易出現(xiàn)凝血功能障礙，需動態(tài)監(jiān)測PT、APTT、D-二聚體等指標，指導輸血或抗凝治療。心肌酶譜檢測若懷疑心肌挫傷或冠脈損傷，肌鈣蛋白、CK-MB等標志物升高可輔助診斷，但需結合影像學排除其他病因。血常規(guī)與生化指標血紅蛋白動態(tài)下降提示活動性出血，電解質紊亂（如高鉀血癥）可能繼發(fā)于擠壓傷或腎功能損害。實驗室檢查要點臨床體征評估技巧呼吸音減弱或消失可能為氣胸或血胸，叩診濁音結合頸靜脈怒張需警惕心包填塞。聽診與叩診技巧皮下氣腫觸診循環(huán)狀態(tài)綜合判斷矛盾呼吸（連枷胸）、淺快呼吸或三凹征提示嚴重胸壁損傷或氣道梗阻，需立即干預以避免呼吸衰竭。皮下捻發(fā)音提示氣管支氣管損傷或食管破裂，需進一步通過影像學確認損傷范圍。低血壓伴脈壓差縮小、奇脈等體征可能為張力性氣胸或心臟壓塞，需與失血性休克鑒別并緊急處理。呼吸模式觀察04常見創(chuàng)傷類型處理氣胸緊急處理流程用無菌敷料覆蓋傷口后三邊封閉固定，留一側開放排氣，防止形成張力性氣胸，同時盡快行胸腔閉式引流術。開放性氣胸封閉包扎

0104

03

02

引流速度控制在首次不超過1L，后續(xù)每小時不超過500mL，避免因肺快速復張導致血管通透性增加和急性肺水腫。復張性肺水腫預防立即使用14-16G針頭在患側鎖骨中線第二肋間穿刺減壓，隨后置入胸腔閉式引流管，連接水封瓶持續(xù)引流，避免縱隔移位導致循環(huán)衰竭。張力性氣胸緊急減壓對于肺壓縮<20%且無癥狀者，可嚴密監(jiān)測生命體征及血氧飽和度，每6小時復查胸片；若肺壓縮>30%或出現(xiàn)呼吸困難，需立即引流。單純性氣胸觀察指征血胸管理策略活動性出血判斷標準連續(xù)3小時胸腔引流量>200mL/h，或血紅蛋白持續(xù)下降，需緊急行胸腔鏡或開胸探查止血，必要時結扎肋間血管或修復肺實質損傷。02040301延遲性血胸監(jiān)測傷后24-72小時需重復胸部CT檢查，尤其對于肋骨骨折合并低血壓患者，警惕遲發(fā)性胸腔內(nèi)出血可能。自體血回輸技術對于無污染的創(chuàng)傷性血胸，采用血液回收機過濾后回輸，要求出血時間<4小時且血紅蛋白>7g/dL，可減少異體輸血風險。凝固性血胸處理傷后5-7天行胸腔鏡清創(chuàng)術，清除纖維蛋白沉積和血凝塊，防止胸膜粘連及限制性肺功能障礙。采用多模式鎮(zhèn)痛，包括肋間神經(jīng)阻滯（0.5%羅哌卡因）、非甾體抗炎藥（如帕瑞昔布）及阿片類藥物患者自控鎮(zhèn)痛泵（PCA），目標疼痛評分≤3分。01040302肋骨骨折綜合干預多發(fā)性骨折鎮(zhèn)痛方案對出現(xiàn)反常呼吸者，采用小潮氣量（6-8mL/kg）聯(lián)合PEEP（5-10cmH2O）保護性通氣，必要時行手術內(nèi)固定（如MatrixRIB系統(tǒng)）恢復胸壁穩(wěn)定性。連枷胸機械通氣策略每日行床旁超聲評估肺實變范圍，結合高頻振蕩通氣（HFOV）或俯臥位通氣改善氧合，限制液體輸入量（<20mL/kg/天）。肺挫傷呼吸管理傷后48小時開始呼吸訓練器使用及床邊坐起訓練，預防肺不張和深靜脈血栓，縮短住院周期。早期康復干預05緊急干預措施胸腔閉式引流操作適應癥與禁忌癥評估明確張力性氣胸、大量血胸或膿胸等適應癥，同時排除凝血功能障礙、胸膜粘連等禁忌癥，確保操作安全性。需結合影像學檢查（如X線或超聲）精確定位。標準化操作流程在無菌條件下，于腋中線第4-5肋間或鎖骨中線第2肋間穿刺，置入引流管并連接水封瓶，觀察引流液性質及氣體溢出情況，記錄引流量及生命體征變化。并發(fā)癥預防與處理警惕導管脫落、感染、復張性肺水腫等風險，術后定期更換敷料，監(jiān)測引流管通暢性，必要時行胸腔沖洗或調(diào)整引流管位置。絕對手術指征連枷胸合并呼吸衰竭、開放性氣胸伴嚴重污染、或非手術治療后持續(xù)漏氣超過72小時，需綜合評估患者全身狀況后決策。相對手術指征多學科協(xié)作評估聯(lián)合胸外科、重癥醫(yī)學科及影像科，通過CT血管造影（CTA）或支氣管鏡明確損傷范圍，制定個體化手術方案。進行性血胸（每小時引流量＞200ml持續(xù)3小時）、心臟大血管損傷、氣管支氣管斷裂或食管破裂等危及生命的損傷，需立即開胸探查。手術適應癥判斷高級復蘇技術應用體外膜肺氧合（ECMO）支持適用于嚴重肺挫傷合并難治性低氧血癥患者，通過VA-ECMO維持氧合，為后續(xù)手術或損傷修復爭取時間。目標導向性液體復蘇限制性液體策略與血管活性藥物聯(lián)用，避免過量輸液加重肺水腫，同時維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg，保障終末器官灌注。創(chuàng)傷性心臟驟停（TCA）管理對穿透性胸部創(chuàng)傷伴心臟驟停者，立即行急診室開胸術（EDT），控制出血、心包減壓或心臟修補，同時啟動大量輸血協(xié)議（MTP）。03020106后續(xù)管理與預防住院監(jiān)護標準生命體征監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度及呼吸頻率，確保患者血流動力學穩(wěn)定，及時發(fā)現(xiàn)潛在循環(huán)或呼吸功能障礙。01020304影像學復查根據(jù)病情進展定期進行胸部X線或CT檢查，評估肺挫傷、血氣胸或肋骨骨折的恢復情況，調(diào)整治療方案。疼痛管理采用多模式鎮(zhèn)痛策略，包括非甾體抗炎藥、局部神經(jīng)阻滯或患者自控鎮(zhèn)痛泵，確?；颊呤孢m并促進有效咳嗽排痰。呼吸功能支持對合并呼吸衰竭者需持續(xù)機械通氣，逐步過渡至無創(chuàng)通氣或高流量氧療，定期評估脫機指征。并發(fā)癥預防方案感染防控嚴格執(zhí)行無菌操作，對開放性創(chuàng)傷及時清創(chuàng)并預防性使用抗生素，避免膿胸或肺炎發(fā)生。深靜脈血栓預防對臥床患者應用彈力襪或低分子肝素抗凝，結合早期床旁活動，降低肺栓塞風險。肺不張干預通過呼吸訓練、體位引流及支氣管鏡吸痰等手段，保持氣道通暢，預防肺不張及繼發(fā)感染。心理支持針對創(chuàng)傷后