免疫檢查點抑制劑相關(guān)肺炎診治和管理專家共識（2025）匯報人：xxx2025-07-10引言CIP的危險因素CIP的臨床特征CIP的診斷評價措施CIP的診斷標準與鑒別診斷CIP的治療策略CIP的康復方案共識的臨床意義與展望CATALOGUE目錄01引言PARTICIs治療腫瘤有效ICIs重塑治療格局免疫檢查點抑制劑（ICIs）的問世，徹底改變了腫瘤治療的格局，為眾多癌癥患者帶來了新的希望。激活免疫抗瘤反應(yīng)提高患者生存質(zhì)量通過阻斷免疫檢查點蛋白，如程序性死亡受體1（PD-1）及其配體（PD-L1）、細胞毒性T淋巴細胞相關(guān)抗原4（CTLA-4）等，ICIs能夠重新激活機體的抗腫瘤免疫反應(yīng)。免疫檢查點抑制劑（ICIs）能顯著激活機體抗腫瘤免疫，提高多種惡性腫瘤患者生存率與生活質(zhì)量，展現(xiàn)出了革命性的治療效果。123CIP是irAE需警惕CIP影響預后隨著ICIs的廣泛應(yīng)用，其引發(fā)的免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAE）逐漸受到關(guān)注，其中免疫檢查點抑制劑相關(guān)肺炎（CIP）為嚴重但少見并發(fā)癥。CIP發(fā)生率波動33%之間波動，但一旦發(fā)生，可能導致呼吸衰竭甚至死亡，嚴重影響患者的預后和后續(xù)抗腫瘤治療的實施。警惕CIP高風險具有吸煙史、高齡及東部腫瘤協(xié)作組體能狀態(tài)評分≥2的患者接受ICIs治療時，面臨更高的CIP風險，需加強監(jiān)測與預防措施。2025共識規(guī)范CIP診療由北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科發(fā)起，中國抗癌協(xié)會腫瘤呼吸病專業(yè)委員會、中華醫(yī)學會呼吸病學分會肺癌學組和北京腫瘤防治研究會共同組織相關(guān)專家。制定共識基于國內(nèi)外大量研究文獻，經(jīng)過多輪嚴謹討論，制定了《免疫檢查點抑制劑相關(guān)肺炎診治和管理專家共識（2025）》（以下簡稱“2025版共識”）。共識制定02CIP的危險因素PART人口學特征相關(guān)因素高齡因素高齡（≥70歲）致免疫系統(tǒng)衰退，調(diào)節(jié)異常，增加CIP風險。高齡者常伴多系統(tǒng)功能下降，對藥物反應(yīng)及耐受性減退，影響治療效果及不良反應(yīng)監(jiān)測。吸煙因素吸煙擾亂肺部微環(huán)境，致免疫細胞功能紊亂，炎癥因子增多，易致CIP。吸煙是CIP獨立危險因素，與免疫檢查點抑制劑協(xié)同作用，增加肺部不良反應(yīng)風險。體能狀態(tài)東部腫瘤協(xié)作組體能狀態(tài)評分≥2的患者，因身體機能差，對免疫相關(guān)不良反應(yīng)耐受性低，CIP風險增加。這與患者基礎(chǔ)健康、營養(yǎng)及潛在慢性病相關(guān)?；A(chǔ)疾病與肺部狀況因素間質(zhì)性肺病損害肺部結(jié)構(gòu)及功能，免疫調(diào)節(jié)異常敏感。使用免疫檢查點抑制劑時，免疫系統(tǒng)激活或加重肺部炎癥，引發(fā)CIP，增加發(fā)生風險。間質(zhì)性肺病COPD、肺氣腫、哮喘等肺部基礎(chǔ)病破壞肺功能，免疫微環(huán)境失衡，易致CIP。胸部CT示肺間質(zhì)性病變、彌漫性肺氣腫者，接受ICI治療時更易發(fā)生CIP。肺部基礎(chǔ)病0102治療相關(guān)因素腫瘤與藥物肺癌患者肺腫瘤微環(huán)境及基礎(chǔ)病致CIP發(fā)生率3.1%，高于其他腫瘤。PD-1單抗致CIP率高于PD-L1，與兩者作用機制及分布差異相關(guān)。01免疫治療與風險ICI單藥致CIP率較低，但聯(lián)合療法顯著增加風險。如PD-1聯(lián)合CTLA-4，或ICI聯(lián)合放療后CIP發(fā)生率更高，與免疫激活及肺部損傷相關(guān)。放療與風險胸部放療損傷肺部組織，改變免疫微環(huán)境，與ICI聯(lián)合使用時，免疫系統(tǒng)過度激活與肺部損傷相互作用，致CIP風險大幅上升，需謹慎管理。藥物互作與風險ICI聯(lián)合奧希替尼治療或奧希替尼后ICI治療，增加CIP風險，可能與藥物互作及免疫系統(tǒng)協(xié)同影響有關(guān)。需關(guān)注藥物組合安全性。020304CIP的中位發(fā)生時間01中位發(fā)生時間3個月，大部分CIP發(fā)生在開始ICI治療后的6個月之內(nèi)。了解發(fā)生時間特點有助于臨床醫(yī)師管理。02早期監(jiān)測重要性首次使用ICI后數(shù)小時或ICI停藥后亦可發(fā)生CIP。早期識別與監(jiān)測對及時干預至關(guān)重要，強調(diào)全程管理的重要性，保障患者安全。03CIP的臨床特征PARTCIP癥狀表現(xiàn)臨床表現(xiàn)與診斷挑戰(zhàn)CIP臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性，早期發(fā)現(xiàn)困難?？人浴⒒顒雍蠛粑щy常見，可伴發(fā)熱?？人猿潭纫蛉硕悾粑щy活動后加重，嚴重時影響日常生活。輕重癥狀差異顯著早期或輕癥CIP可能無明顯癥狀，僅有乏力、活動耐量下降等非特異性表現(xiàn)，易延誤診斷。重癥患者則可出現(xiàn)快速進展的呼吸困難、呼吸衰竭，需緊急就醫(yī)治療。CIP體征表現(xiàn)CIP常見體征缺乏特異性，如呼吸頻率增快、口唇發(fā)紺、肺部濕性啰音或Velcro啰音等。呼吸頻率增快是低氧血癥的代償反應(yīng)，口唇發(fā)紺則因氧含量降低所致。體征與疾病關(guān)聯(lián)肺部濕性啰音或Velcro啰音提示CIP存在炎癥和滲出。但同樣見于其他肺部疾病，如肺部感染、心功能不全等，需結(jié)合其他檢查綜合判斷，確保準確診斷。肺部體征與疾病04CIP的診斷評價措施PART血清學化驗炎癥指標檢測首診CIP后，建議安排全面的血清學化驗，包括血常規(guī)、血生化及系統(tǒng)炎癥指標（如CRP、ESR、PCT）等，以評估患者整體健康狀況及炎癥反應(yīng)程度。細菌感染鑒別在CIP的診療過程中，PCT檢測對于鑒別細菌感染具有重要意義。同時，根據(jù)需要檢測自身抗體，如ANA、ANCA等，以排除其他自身免疫病導致的肺部病變。隨訪監(jiān)測管理在CIP的隨診中，若新出現(xiàn)不能用目前CIP程度來解釋的臨床表現(xiàn)或化驗指標異常，需全面鑒別病因，包括復發(fā)、加重、irAE、GC副作用、感染及腫瘤進展等。病原學篩查篩查策略制定對于首診CIP患者，建議常規(guī)進行痰液和鼻咽拭子病原學檢測，包括細菌培養(yǎng)、真菌涂片和培養(yǎng)、病毒核酸檢測等，以排除感染性肺炎，確保診療準確性。01精準病原學診斷不推薦常規(guī)進行支氣管肺泡灌洗液病原學二代測序篩查。對于高度疑似感染患者，需綜合評估獲益與風險，并征得患者/家屬同意后，酌情安排相關(guān)檢查。重癥肺炎篩查對于呼吸衰竭需行氣管插管有創(chuàng)機械通氣的CIP患者，建議常規(guī)通過氣管鏡BALF檢查及病原學二代測序，以明確是否合并潛在感染性疾病，確保精準治療。免疫抑制后感染臨床診斷CIP并給予糖皮質(zhì)激素和/或免疫抑制劑充分治療后，病情仍進行性加重，建議常規(guī)開展支氣管鏡檢查以及BALF的病原學檢查和/或病原學二代測序確認。020304推薦胸部高分辨率CT（HRCT）用于CIP的診斷評價中，首選胸部HRCT，能清晰顯示肺部細微結(jié)構(gòu)和病變特征，對CIP早期發(fā)現(xiàn)和病情評估具有重要價值。高分辨CT診斷雙肺磨玻璃影是CIP最常見的影像征象，絕大多數(shù)見于雙肺，內(nèi)可見增厚的小葉內(nèi)間質(zhì)增厚呈細網(wǎng)狀，提示為間質(zhì)性肺炎，典型位置位于胸膜下及中下肺。CIP的主要影像學表現(xiàn)為雙肺野散在或彌漫性磨玻璃影、斑片狀實變影、小葉間隔增厚、網(wǎng)格影、牽拉性支氣管擴張及纖維條索影等，對診斷具有輔助價值。010302胸部影像學檢查單側(cè)肺的炎性病變診斷CIP要慎重，因為單側(cè)肺部病變更常見于其他病因，如肺部感染、肺栓塞等；樹芽征、支氣管壁增厚常提示為感染性病變。低密度壞死和空洞罕見于免疫學肺炎；沿支氣管樹分布的磨玻璃影（腺泡影）常提示炎癥的支氣管播散。若疑診并發(fā)肺栓塞時，建議盡早行CT肺動脈造影檢查。0405單側(cè)肺病變慎診CIP影像特征肺栓塞鑒別肺磨玻璃影征象呼吸功能評價氧飽和度監(jiān)測肺功能檢測動脈血氣分析對于CIP高危人群，建議對患者和/或照護者加強宣教及隨訪，推薦動態(tài)監(jiān)測指脈氧飽和度以期早期發(fā)現(xiàn)CIP；指脈氧飽和度是一種簡單、無創(chuàng)的監(jiān)測指標。首診CIP后，推薦動脈血氣分析以進一步評價CIP患者的呼吸功能狀態(tài)和氧合情況。動脈血氣分析可以準確測定患者的動脈血氧分壓、二氧化碳分壓、酸堿度等指標。肺功能檢測可以評估患者的肺通氣功能、肺容量以及氣體交換功能，有助于了解肺部病變對肺功能的影響程度，為CIP的診斷和病情評估提供重要依據(jù)。支氣管鏡檢查與肺活檢支氣管鏡助診對于診斷存疑的二級及以上CIP患者或臨床診斷CIP且治療后無效時，建議結(jié)合患者病情以及患者/家屬意愿，積極推薦支氣管鏡檢查完善病理和病原學檢查。肺活檢慎行在CIP診斷評價中不推薦常規(guī)開展肺活檢。當診斷困難或需要鑒別其他疾病、并結(jié)合患者/家屬意愿，多學科會診后個體化開展肺活檢，肺活檢是有創(chuàng)檢查，存在風險。支氣管鏡檢測支氣管鏡檢查可以直接觀察氣管和支氣管內(nèi)的病變情況，獲取病變組織進行病理檢查，明確病變的性質(zhì)；同時可以進行支氣管肺泡灌洗，獲取灌洗液進行病原學檢測。05CIP的診斷標準與鑒別診斷PARTCIP診斷標準01CIP診斷流程診斷CIP需滿足三項標準，有ICIs用藥史；新出現(xiàn)的肺部陰影；除外其他肺部疾病。符合標準后，可進一步通過臨床表現(xiàn)、實驗室檢查等支持診斷。02CIP支持診斷呼吸困難、咳嗽、胸痛、發(fā)熱及乏力等癥狀；動脈血氣分析低氧血癥，肺功能檢查示DLCO降低；診斷不明時，進行活檢，方式多樣，需據(jù)病情選擇。CIP鑒別診斷肺部感染鑒別肺部感染需與CIP鑒別，急起伴發(fā)熱、咳嗽、膿性痰，病原學檢查可發(fā)現(xiàn)病原體。而CIP癥狀不典型，病原學檢查病原體常不明確，需注意區(qū)分。01肺部腫瘤鑒別腫瘤進展表現(xiàn)為病灶增大、增多或新轉(zhuǎn)移灶，影像學見典型形態(tài)。通過影像學動態(tài)觀察、腫瘤標志物檢測等有助于鑒別。需警惕與CIP的鑒別。間質(zhì)病鑒別特發(fā)性肺纖維化、過敏性肺炎等需與CIP鑒別，它們各有臨床特點及影像學表現(xiàn)，如特發(fā)性肺纖維化有進行性呼吸困難和典型的蜂窩肺表現(xiàn)；過敏性肺炎有過敏原接觸史。肺病再鑒別肺血管炎、肺栓塞及肺水腫等疾病也需要與CIP進行鑒別，通過相關(guān)的實驗室檢查、影像學檢查，如ANCA檢測、CTPA、心臟超聲等，可以明確診斷。02030406CIP的治療策略PART糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用激素治療原則具體治療方案激素治療分級結(jié)合CIP病情、進展速度及患者基礎(chǔ)病，制定糖皮質(zhì)激素使用方案。3-4級快速進展者，用大劑量激素；緩慢進展者，用足量激素控制炎癥，避免惡化。1-2級CIP患者，若癥狀不顯、無進展，可暫不激素治療，密切監(jiān)測。病情進展時，及時激素干預。治療期間，嚴控感染、血糖、血壓等不良反應(yīng)。以3級CIP快進患者為例，采用甲潑尼龍2mg·kg-1·d-1靜滴，據(jù)病情減藥。全程監(jiān)控癥狀、體征及影像變化，靈活調(diào)整劑量，確保治療有效安全。非糖皮質(zhì)激素類免疫抑制藥物的應(yīng)用免疫抑制劑聯(lián)用激素依賴、復發(fā)CIP患者，建議聯(lián)用免疫抑制劑如嗎替麥考酚酸酯、他克莫司等，并密切監(jiān)測其不良反應(yīng)及關(guān)注藥物相互作用。生物制劑及JAKi重癥CIP可考慮聯(lián)合生物制劑（IL-6、TNF-α抑制劑）、JAK抑制劑及丙種球蛋白治療，并密切監(jiān)測治療藥物相關(guān)不良反應(yīng)。免疫抑制劑種類免疫抑制劑抑制免疫激活，減輕炎癥，但各有不良反應(yīng)。嗎替麥考酚酸酯致胃腸反應(yīng)、血液抑制；他克莫司損腎功能、升血壓。生物制劑作用生物制劑如抗IL-6、抗TNF-α可特異性阻炎細胞因子，JAK抑制劑抑信號傳導，調(diào)節(jié)免疫。丙種球蛋白提供被動免疫支持，強機體抗力?？咕幬锏膽?yīng)用抗菌治療策略不推薦CIP常規(guī)廣譜抗生素。根據(jù)臨床、影像、病原學證據(jù)及基線治療，個體化選藥。感染證據(jù)明確時，據(jù)藥敏選敏感抗生素。肺孢子菌預防有肺孢子菌感染高危因素及影像學特征符合的CIP患者，若無禁忌常規(guī)給予預防量磺胺口服。常見的高危因素有控制不佳的糖尿病等。肺孢子菌治療肺孢子菌肺炎是免疫抑制患者常見的機會性感染之一，早期預防和治療非常重要。復方磺胺甲噁唑是預防和治療肺孢子菌肺炎的首選藥物。呼吸支持治療出現(xiàn)呼吸衰竭、氧療無效或呼吸窘迫、疲勞時，考慮NIPPV。NIPPV時，密切觀察病情及耐受性。惡化則轉(zhuǎn)為有創(chuàng)機械通氣，確保呼吸支持有效。無創(chuàng)正壓通氣

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保持氣道通暢是呼吸支持關(guān)鍵，鼓勵咳嗽咳痰，必要時吸痰。痰液黏稠可霧化稀釋，注重氣道濕化防干燥，減少阻塞，提高呼吸支持效果。氣道管理要點輕度低氧血癥CIP患者，鼻導管吸氧1-3L/min，調(diào)氧流量保血氧飽和度>90%。中重度低氧血癥者，面罩或HFNC吸氧，密切觀察氧合變化。氧療策略選擇有創(chuàng)機械通氣能控呼吸參數(shù)，保氣體交換，但易致并發(fā)癥如肺炎、氣壓傷。實施時嚴掌適應(yīng)證，強氣道管理，防并發(fā)癥，確保治療安全有效。有創(chuàng)機械通氣抗腫瘤治療的調(diào)整腫瘤進展治療CIP治療中腫瘤進展時，需據(jù)腫瘤類型、分期、身體狀況選新方案，如化療、靶向治療等。關(guān)注CIP變化，避免抗腫瘤治療加重CIP。高風險CIP處理3-4級CIP患者，暫停免疫檢查點抑制劑，積極治療后考慮重啟。重啟時需綜合考量緩解程度、基礎(chǔ)病及腫瘤控制，密切監(jiān)測下降低劑量或延間隔。CIP治療調(diào)整確診CIP后，需據(jù)其嚴重程度及患者狀況調(diào)整抗腫瘤方案。1-2級CIP患者，病情穩(wěn)定可繼續(xù)原方案，加強CIP監(jiān)測和評估。07CIP的康復方案PART患者教育與自我監(jiān)測早期癥狀警示生活習慣優(yōu)化自主監(jiān)測指導加強對患者及患者家屬的疾病教育至關(guān)重要。應(yīng)向他們詳細介紹CIP的臨床表現(xiàn)，當患者出現(xiàn)乏力、活動耐量下降、發(fā)熱及呼吸困難等其他呼吸異常癥狀時，建議及早就醫(yī)。讓患者和家屬了解CIP的早期癥狀，能夠提高他們的警惕性，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，為早期診斷和治療爭取時間。建立自主監(jiān)測系統(tǒng)，指導患者定期自我監(jiān)測癥狀。告知患者在日常生活中注意休息，避免勞累和劇烈運動，保持良好的生活習慣，如戒煙、限酒等，以提高機體的抵抗力，促進康復。同時，強調(diào)情緒管理的重要性。呼吸康復訓練呼吸肌訓練呼吸肌訓練是改善呼吸功能的有效方法，包括縮唇呼吸和腹式呼吸?？s唇呼吸通過縮唇形成微弱阻力，延長呼氣時間，增加氣道內(nèi)壓力；腹式呼吸則通過膈肌運動增加肺的通氣量?？人杂柧毧人杂柧毷潜３謿獾劳〞车闹匾椒?，指導患者進行有效咳嗽，深吸氣后屏氣3-5秒，然后用力咳嗽，將痰液咳出。對于痰液黏稠的患者，可先進行霧化吸入治療，稀釋痰液。有氧運動訓練有氧運動訓練可以提高患者的心肺功能和活動耐力。在患者病情允許的情況下，可逐漸增加有氧運動的強度和時間。如從散步開始，逐漸過渡到慢跑、騎自行車等。營養(yǎng)支持營養(yǎng)重要性營養(yǎng)支持對于CIP患者的康復非常重要。腫瘤患者本身常存在營養(yǎng)不良的情況，而CIP的發(fā)生和治療過程可能進一步加重營養(yǎng)不良。營養(yǎng)支持方案應(yīng)根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況和身體需求，制定合理的營養(yǎng)支持方案。保證患者攝入足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)。進食與營養(yǎng)支持鼓勵經(jīng)口進食優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物和新鮮蔬果；食欲不佳時少食多餐；無法滿足需求時給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，如鼻飼或胃腸造瘺等方式。營養(yǎng)監(jiān)測與調(diào)整對于嚴重營養(yǎng)不良或存在胃腸道功能障礙的患者，可考慮給予腸外營養(yǎng)支