危重病人護(hù)理常規(guī)

危重病人護(hù)理是一項(xiàng)重要的工作，以下是危重病人護(hù)理常規(guī)的介紹：一、危重病人基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)1.熱情接待病人，將病人安置于搶救室或重癥病房，保持室內(nèi)空氣新鮮，溫、濕度適宜。同時(shí)，進(jìn)行入院宣教，讓病人和家屬了解治療情況。2.及時(shí)評(píng)估病情，包括基本情況、主要癥狀、皮膚情況，陽性輔助檢查，各種管道，藥物治療情況等。3.采取急救措施，包括快速建立靜脈通道，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，留置導(dǎo)尿等。必要時(shí)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。4.根據(jù)病情采取合適的臥位，保持呼吸道通暢，對(duì)昏迷病人應(yīng)及時(shí)吸出口鼻及氣管內(nèi)分泌物，予以氧氣吸入。對(duì)于牙關(guān)緊閉、抽搐的病人，可使用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后綴。對(duì)于高熱、昏迷、譫妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒，應(yīng)加用護(hù)欄，必要時(shí)給予約束帶，防止墜床，確保病人安全。同時(shí)，備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內(nèi)各種搶救設(shè)置備用狀態(tài)。5.嚴(yán)密觀察病情，對(duì)病人生命體征、神志、瞳孔、出血情況、SpO2、CVP、末梢循環(huán)及大小便等情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，配合醫(yī)生積極進(jìn)行搶救，做好護(hù)理記錄。6.遵醫(yī)囑給藥，實(shí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，需復(fù)述無誤方可使用。7.保持各種管道通暢，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞；嚴(yán)格無菌技術(shù)，防止逆行感染。8.保持大小便通暢，有尿潴留者采取誘導(dǎo)方法以助排尿；必要時(shí)導(dǎo)尿；便秘者視病情予以灌腸。9.視病情予以飲食護(hù)理，保持水、電解質(zhì)平衡及滿足機(jī)體對(duì)營養(yǎng)的基本需求。禁食病人可予以外周靜脈營養(yǎng)。10.進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理，包括三短九潔、五到床頭。同時(shí)，進(jìn)行晨、晚間護(hù)理每日2次；尿道口護(hù)理每日2次；氣管切開護(hù)理每日2次；注意眼的保護(hù)。保持肢體功能，加強(qiáng)肢體被動(dòng)活動(dòng)或協(xié)助主動(dòng)活動(dòng)。以上就是危重病人基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)的介紹。⑴嚴(yán)密觀察生命體征（T、P、R、BP）、意識(shí)狀態(tài)、皮膚顏色、濕度、溫度、毛細(xì)血管充盈情況等。⑵評(píng)估休克程度，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。觀察患者心率、呼吸、血壓、尿量等，記錄24h出入量，為指導(dǎo)補(bǔ)液提供依據(jù)。⑶觀察患者水、電解質(zhì)的平衡，及時(shí)糾正酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂等。⑷注意檢查患者糞便，觀察有無潛反應(yīng)。㈡護(hù)理要點(diǎn)⑴保持呼吸道通暢：取側(cè)臥位頭偏向一側(cè)，隨時(shí)清除氣管內(nèi)分泌物，備好吸痰用物。⑵保持靜脈輸液通暢：嚴(yán)格記錄所用藥物及量。⑶保持肢體功能位，定期給予肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩，預(yù)防手足攣縮、變形及神經(jīng)麻痹。⑷促進(jìn)血液循環(huán)：保持患者溫暖，避免受涼；定時(shí)更換體位，避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫某一部位；遵醫(yī)囑給予血管活性藥物。⑸維持正常排泄功能：定時(shí)檢查患者膀胱有無尿潴留，按時(shí)給予床上便器，導(dǎo)尿者或更換尿袋時(shí)應(yīng)注意無菌技術(shù)。⑹維持清潔與舒適：每日進(jìn)行口腔護(hù)理兩次，保持口腔清潔濕潤；定時(shí)進(jìn)行床上檫浴和更換清潔衣服。⑺注意安全：躁動(dòng)者應(yīng)加床檔，若出現(xiàn)極度躁動(dòng)不安者，適當(dāng)給予約束；固定各種管路，避免滑脫。㈢健康教育⑴指導(dǎo)患者及家屬了解休克的病因、預(yù)防和治療方法，提高自我保健意識(shí)。⑵心理護(hù)理：及時(shí)巡視、關(guān)心病人，據(jù)情作好與家屬溝通，建立良好護(hù)患關(guān)系，以取得病人信任、家屬的配合和理解。鼓勵(lì)患者保持樂觀心態(tài)，增強(qiáng)抗病能力。1.觀察生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓和氧飽和度等指標(biāo)的變化，特別注意呼吸淺快、脈搏細(xì)速、心率增快、脈壓減小、血壓降低等表現(xiàn)。2.觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小和對(duì)光反射等指標(biāo)，特別注意興奮、煩躁不安、神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、昏迷等表現(xiàn)。3.觀察患者的皮膚顏色、色澤、出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、紫紺等表現(xiàn)，以及中心靜脈壓的變化。4.每小時(shí)測(cè)量尿量，注意尿比重的變化，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血常規(guī)、血?dú)狻⒛δ芗案文I功能等檢查結(jié)果的變化。5.觀察用藥治療后的效果及藥物的不良反應(yīng)。6.將患者放置在平臥位或休克臥位，保持病房安靜，迅速建立靜脈通道，根據(jù)血壓情況隨時(shí)調(diào)整輸液速度，配合醫(yī)生盡可能行深靜脈穿刺術(shù)，保持呼吸道通暢，采用氧氣吸入，以改善組織器官的缺氧、缺血及細(xì)胞代謝障礙。7.留置導(dǎo)尿，測(cè)量每小時(shí)尿量，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，注意電解質(zhì)情況，保持床單位清潔、干燥，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡，做好各種管道的管理與護(hù)理，預(yù)防各種感染。8.積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病，按其不同病因進(jìn)行護(hù)理，做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)，嚴(yán)格交接班制度，詳細(xì)記錄護(hù)理記錄。9.進(jìn)行心理指導(dǎo)，使患者及家屬克服對(duì)疾病的恐懼感，指導(dǎo)患者及家屬對(duì)誘發(fā)休克出現(xiàn)的疾病進(jìn)行預(yù)防，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，定期隨診。腦疝是一種危及患者生命的綜合征，它是由于顱內(nèi)壓的極度增高，導(dǎo)致腦組織被擠壓到壓力較小的硬腦膜間隙或顱骨的生理孔道而引起的。腦疝有兩種類型，分別是天幕裂孔疝和枕骨大孔疝。觀察要點(diǎn)包括密切觀察腦疝的前驅(qū)癥狀，及時(shí)早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，評(píng)估GLS意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，監(jiān)測(cè)瞳孔，觀察生命體征。如果患者有劇烈頭痛、頻繁嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，應(yīng)警惕腦疝前驅(qū)期。護(hù)理要點(diǎn)包括急救護(hù)理和術(shù)后護(hù)理。急救護(hù)理包括立即建立靜脈通路，快速靜脈滴注脫水藥，并配以激素應(yīng)用，消除引起顱內(nèi)壓增高的附加因素。對(duì)于昏迷患者，要保持呼吸道通暢，及時(shí)清除分泌物，必要時(shí)行氣管切開。對(duì)于呼吸驟停者，要按腦復(fù)蘇技術(shù)進(jìn)行搶救。術(shù)后護(hù)理包括與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行認(rèn)真交接，檢查意識(shí)、瞳孔及生命體征變化，查看皮膚情況和手術(shù)記錄。同時(shí)要嚴(yán)格記錄出人液量，注意電解質(zhì)平衡的情況。等指標(biāo)的變化。⒉觀察氣管切開口周圍是否有紅腫、滲液等情況，及時(shí)處理。⒊觀察氣管切開管是否通暢，如有異常應(yīng)及時(shí)處理。⒋觀察氣管切開患者的呼吸情況，如有異常應(yīng)及時(shí)處理。⒌觀察氣管切開患者的皮膚情況，如有壓瘡或皮膚炎癥等應(yīng)及時(shí)處理。㈡護(hù)理措施⑴體位：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)去枕平臥，頭偏向健側(cè)或半側(cè)臥位將床頭抬高15～30°，每2小時(shí)更換體位1次。術(shù)后72小時(shí)內(nèi)，取頭高位半坡臥位，頭部保持中位，避免前屈、過伸、側(cè)轉(zhuǎn)，以免影響腦部靜脈回流，盡量避免過度刺激和連續(xù)性護(hù)理操作。⑵準(zhǔn)確執(zhí)行脫水治療，記錄24小時(shí)出入量，保持水電解質(zhì)平衡。⑶呼吸道管理：①保持呼吸道通暢，定時(shí)更換體位，拍背協(xié)助排痰，及時(shí)清除口、鼻腔及氣道內(nèi)異物。②昏迷患者頭偏向一側(cè)，以免舌根后墜及嘔吐時(shí)誤吸。③鼻飼者注射前抬高床頭15°，以防食物返流入氣管引起肺部感染。④常規(guī)氧氣吸入3～5天，氧流量2～4L/min。⑤人工氣道管理：氣管插管、氣管切開護(hù)理2次/日，口鼻腔及氣道用無菌鑷和吸痰管嚴(yán)格分開，防止感染。⑥氣道濕化與促進(jìn)排痰：予霧化吸入、氣管內(nèi)滴藥等。⑦加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力，減少探視，避免外來呼吸道疾病的傳播引起交叉感染。⑷引流管的護(hù)理：保持引流管通暢，留置腦室引流管的患者嚴(yán)格掌握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺點(diǎn)15cm為宜，密切觀察引流物的顏色、性質(zhì)，每日引流量以不超過500ml為宜，并做好記錄。⑸骨窗護(hù)理：減壓術(shù)患者一般行顱骨瓣去除或游離術(shù)，成為骨窗或游離骨瓣，骨瓣去除后腦組織只有頭皮保護(hù)，易受壓，應(yīng)加金屬保護(hù)；通過骨窗可觀察到顱內(nèi)壓的變化情況。⑹高熱護(hù)理：遵醫(yī)囑給予物理降溫、藥物降溫或亞低溫治療（輕中度低溫（30℃～35℃）能明顯改善腦缺血后腦神經(jīng)功能障礙，減輕腦組織損害程度）。用亞低溫治療，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)體溫，加強(qiáng)皮膚護(hù)理。⑺飲食護(hù)理：清醒患者術(shù)后第2天鼓勵(lì)進(jìn)食；吞咽困難和昏迷者術(shù)后第3天給予留置胃管，行胃腸外與胃腸內(nèi)聯(lián)合營養(yǎng)，保證患者營養(yǎng)的需要。⑻做好基礎(chǔ)護(hù)理：病室定期通風(fēng)換氣，進(jìn)行空氣消毒；口腔護(hù)理2次/d，按時(shí)翻身叩背，及時(shí)吸痰，留置導(dǎo)尿管按尿管常規(guī)護(hù)理；康復(fù)期協(xié)助指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。㈢指導(dǎo)要點(diǎn)⒈限制探視人員，保持病房安靜。⒉指導(dǎo)患者提高安全意識(shí)；告知運(yùn)動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)，保證安全防止外傷。⒊告知患者疾病治療過程中的注意事項(xiàng)，做好心理護(hù)理，保持患者情緒穩(wěn)定。⒋避免劇烈咳嗽及用力排便。⒌進(jìn)行飲食指導(dǎo)。⒍指導(dǎo)患者或家屬繼續(xù)進(jìn)行肢體功能鍛煉。⒎對(duì)出院患者若帶有留置尿管、鼻飼管予以相應(yīng)的護(hù)理指導(dǎo)。五、氣管切開患者護(hù)理常規(guī)氣管切開患者需要密切觀察生命體征、呼吸情況、氣管切開口周圍情況等，及時(shí)處理異常情況。在護(hù)理過程中，要注意體位、脫水治療、呼吸道管理、引流管和骨窗護(hù)理、高熱護(hù)理、飲食護(hù)理等方面。同時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理和心理護(hù)理，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，保證患者安全和營養(yǎng)需要。出院患者需要進(jìn)行相應(yīng)的留置尿管、鼻飼管護(hù)理指導(dǎo)。氣管切開術(shù)后三天的患者需要重點(diǎn)加強(qiáng)巡視，床旁應(yīng)備有氣管切開包。觀察氣管分泌物的量和性狀，觀察缺氧癥狀是否有改善，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并發(fā)癥的發(fā)生，如出血、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫等。護(hù)理要點(diǎn)包括環(huán)境要求，病室空氣需要新鮮，定時(shí)通風(fēng)，保持室溫在22～24度左右，相對(duì)濕度60%。儀表要求是工作人員在護(hù)理患者時(shí)要嚴(yán)格無菌操作，洗手，帶口罩、戴手套。正確吸痰以防感染，應(yīng)該掌握好恰當(dāng)?shù)奈禃r(shí)機(jī)，吸痰管插入氣道超過內(nèi)套管1～2cm，再開啟吸痰負(fù)壓，左右旋轉(zhuǎn)邊退邊吸，吸痰負(fù)壓不能過大，以防損傷患者氣道粘膜。吸痰前后應(yīng)充分給氧，吸痰管吸一次換一根，遵醫(yī)囑配置氣道濕化液，每24小時(shí)更換一次，氣管內(nèi)滴入水份約200ml/日左右，平均每小時(shí)約10ml，可在每次吸痰前后給予。手術(shù)創(chuàng)面的護(hù)理要求是在貼皮膚面以油紗布覆蓋，常規(guī)每日在嚴(yán)格無菌操作下更換敷料兩次，并注意觀察切口愈合情況，有無感染等征象及分泌物顏色，切口感染后分泌物多呈草綠色或銅綠色，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行分泌物培養(yǎng)，以便指導(dǎo)臨床用藥。使用帶氣囊的氣管導(dǎo)管時(shí)，要隨時(shí)注意氣囊壓力，防止漏氣。每日檢查套管固定是否牢靠，套管采用雙帶打手術(shù)結(jié)法固定，松緊以能容一指為度。保持內(nèi)套管通暢（金屬導(dǎo)管）是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵。維持下呼吸道通暢，保持室內(nèi)溫度和濕度，有條件者可用蒸汽吸入療法。保持口腔清潔、無異味，口腔護(hù)理每日兩次。拔管時(shí)需要進(jìn)行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。總之，氣管切開術(shù)后的護(hù)理需要嚴(yán)格無菌操作，注意各種并發(fā)癥的發(fā)生，以及各種護(hù)理要點(diǎn)，如正確吸痰、手術(shù)創(chuàng)面的護(hù)理、內(nèi)套管通暢等，同時(shí)需要與患者進(jìn)行有效的溝通，減少患者的不適和焦慮。佩戴氣管套管出院后，需要告知患者及其家屬以下注意事項(xiàng)：⑴不可隨意取出外套管，要確保固定帶牢固，以防止套管滑出導(dǎo)致意外；⑵在沐浴時(shí)要避免水滲入氣管套管內(nèi)，教會(huì)患者及家屬正確清潔和消毒內(nèi)套管的方法，并告知?dú)夤芮虚_術(shù)遲發(fā)性并發(fā)癥的癥狀和體征。對(duì)于氣管插管患者的護(hù)理，需要注意以下觀察要點(diǎn)：①嚴(yán)密觀察患者的生命體征、神志、瞳孔和SpO2變化；②注意觀察導(dǎo)管插入的深度；③觀察氣管分泌物的性質(zhì)和顏色。拔管后的觀察也很重要，需要嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度等指標(biāo)，并觀察有無喉頭水腫、黏膜損傷等情況，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。在氣管插管患者的護(hù)理中，還需要注意以下要點(diǎn)：①保持病室空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，保持室溫22～24度左右，相對(duì)濕度60%；②在護(hù)理患者時(shí)要嚴(yán)格無菌操作，洗手，帶口罩、戴手套；③無論是經(jīng)鼻腔還是口腔插管，都應(yīng)注意固定牢固，做好標(biāo)記，防止口腔插管時(shí)牙墊脫落，并注意導(dǎo)管插入的深度和角度。氣囊管理也很重要，需要定時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力，并在給氣囊放氣前或拔除導(dǎo)管前清除氣囊上的滯留物。保持氣管插管通暢，及時(shí)有效地進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰也是必要的，吸痰管吸一次換一根，順序?yàn)闅獾馈⒖谇?、鼻腔，吸痰前后?yīng)充分給氧，一次吸痰時(shí)間不超過15秒，如出現(xiàn)氣管痙攣、紫紺、躁動(dòng)不安等情況應(yīng)立即停止吸痰，通知醫(yī)生處理。根據(jù)患者的病情，需要遵醫(yī)囑給予適量的止疼藥或鎮(zhèn)靜藥。此外，人工氣道建立后，上氣道的濕化、溫化功能缺失，易導(dǎo)致痰液潴留、結(jié)痂等并發(fā)癥，因此需要加強(qiáng)氣道濕化，每24小時(shí)更換一次氣道濕化液，平均每小時(shí)約10ml。最后，需要保持氣管插管局部清潔，固定氣管插管的膠布如被污染應(yīng)立即更換，每天做口腔護(hù)理兩次。對(duì)于經(jīng)鼻或經(jīng)口插管拔管方法，應(yīng)在原發(fā)病治愈后適時(shí)拔管，并向患者做好解釋，如無禁忌癥，以床頭抬高30度以上為宜，吸引氣管插管以上及經(jīng)口腔排出堆積在套囊以上的分泌物，吸痰前后應(yīng)充分給氧，將吸痰管放入氣管插管略超過其長(zhǎng)度，邊吸痰邊拔管，以防積存在氣管內(nèi)套管周圍的分泌物被誤吸。⑹在拔管時(shí)，應(yīng)在呼氣時(shí)拔除導(dǎo)管，以確保第一次呼吸是呼出氣體，避免咽部分泌物進(jìn)入氣道。⑺拔管后應(yīng)將患者頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，以防止口腔內(nèi)分泌物誤吸入氣道。⑻拔管最好在白天進(jìn)行，以便及時(shí)觀察病情并處理可能發(fā)生的并發(fā)癥。⒑拔管后的護(hù)理包括：⑴使用口鼻（面）罩吸氧，以確?；颊叩陌踩虎圃诎喂芎蟮?小時(shí)內(nèi)禁食，因?yàn)榇藭r(shí)聲門關(guān)閉功能和氣道反射功能不完全；⑶禁止使用鎮(zhèn)靜劑，因?yàn)闊┰昕赡苁侨毖醯谋憩F(xiàn)；⑷定時(shí)翻身、排背，并鼓勵(lì)患者咳嗽、咯痰。㈢指導(dǎo)要點(diǎn)包括：?進(jìn)行患者及家屬的心理護(hù)理，消除焦慮和恐懼感；?在吸痰前與患者進(jìn)行有效的溝通交流，減少患者的焦慮和緊張；?為減少氣囊對(duì)氣管壁的壓力，在充氣時(shí)可采用最小漏氣技術(shù)（MLT）或最小閉合容積技術(shù)（MOV）；?在拔除導(dǎo)管前必須使用氣囊上滯留物清除技術(shù)；⑷拔管后鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳嗽、咯痰。在使用呼吸機(jī)患者的護(hù)理中，觀察要點(diǎn)包括：⑴觀察患者的神志、瞳孔、心率、血壓和SpO2的變化；⑵評(píng)估患者的面色、肢體活動(dòng)、自主呼吸的力量，注意呼吸頻率、節(jié)律、深淺度以及自主呼吸和呼吸機(jī)輔助呼吸的配合情況；⑶觀察呼吸機(jī)工作是否正常，了解呼吸機(jī)報(bào)警原因，并及時(shí)通知醫(yī)生處理；⑷每天進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，了解pH、PaO2和PaCO2的變化，并根據(jù)變化調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，發(fā)現(xiàn)酸、堿中毒時(shí)及時(shí)對(duì)癥處理；⑸觀察痰量和性狀，了解有無肺部感染或肺水腫等。護(hù)理要點(diǎn)包括：⑴保持管道連接緊密，各種導(dǎo)線、傳感線無松脫，確認(rèn)呼吸機(jī)工作狀態(tài)，預(yù)設(shè)潮氣量（VT）、頻率（RR）、吸/呼比（I：E）和吸入氧濃度（FiO2）；⑵向清醒的患者和家屬解釋使用呼吸機(jī)的目的，取得合作，消除恐懼心理；⑶保持氣道通暢，及時(shí)吸痰，吸痰前后要予以3分鐘純氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血癥，并妥善固定氣管內(nèi)插管或氣管套管，嚴(yán)格無菌操作。呼吸機(jī)使用注意事項(xiàng)：使用呼吸機(jī)時(shí)，護(hù)士不得隨意調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，以免導(dǎo)致血壓下降。濕化罐內(nèi)應(yīng)保持無菌蒸餾水或注射用水，且在正?？潭确秶鷥?nèi)。吸入氣體的溫度應(yīng)保持在32～34℃。呼吸機(jī)管路中的集水杯應(yīng)向下，并且處于最低點(diǎn)，以避免集水阻塞管路或流入患者氣道內(nèi)或返流入濕化罐。集水杯內(nèi)的水需要經(jīng)常倒掉。呼吸機(jī)管道的更換和清洗也是很重要的。長(zhǎng)期帶機(jī)的患者應(yīng)每周更換一次呼吸機(jī)管道，每周也需要沖洗呼吸機(jī)上的過濾網(wǎng)。呼吸機(jī)管道和人工氣道加接螺紋管，以免牽拉刺激引起氣道損傷和人工氣道脫出。在患者體位上也需要注意舒適度，避免人工氣道與患者氣管成角，避免人工氣道扭曲、折迭、滑出或接頭松脫。對(duì)于有心血管功能不良、血容量不足、高齡、原有低血壓等患者，使用呼吸機(jī)時(shí)易導(dǎo)致低血壓，應(yīng)采取相應(yīng)措施，維持循環(huán)穩(wěn)定。胸部物理治療每4小時(shí)進(jìn)行一次。在使用鎮(zhèn)靜劑時(shí)，需要遵醫(yī)囑，并在護(hù)理記錄上準(zhǔn)確記錄用法用量及患者用藥后狀況。在呼吸機(jī)旁備有簡(jiǎn)易人工呼吸器，以備呼吸機(jī)功能喪失或停電時(shí)的應(yīng)急情況。對(duì)于使用呼吸機(jī)的患者，心理問題也需要重視。他們易出現(xiàn)焦慮、恐懼及不合作等心理問題，甚至?xí)霈F(xiàn)呼吸機(jī)心理依賴問題。因此，需要理解和疏導(dǎo)患者，讓他們熟悉病房環(huán)境，了解呼吸機(jī)治療的目的及配合方法，并建立護(hù)患之間有效的溝通交流方式。在遇到缺氧和呼吸困難時(shí)，需要立即脫開呼吸機(jī)，用簡(jiǎn)易人工呼吸器輔助通氣。深靜脈置管患者護(hù)理常規(guī)：在觀察深靜脈置管時(shí)，需要注意置管的長(zhǎng)度和時(shí)間，以及局部皮膚有無感染征象和患者生命體征變化等。在護(hù)理上，需要保持穿刺點(diǎn)皮膚的清潔和干燥，每日換藥一次，疑有污染隨時(shí)更換。導(dǎo)管需要妥善固定，連接處用無菌紗布包裹，防止脫落。深靜脈測(cè)壓通道連接專用延長(zhǎng)管和三通，禁止連接頭皮針、肝素帽。輸液通路連接處盡量少用頭皮針和肝素帽，一個(gè)肝素帽最多插頭皮針2～3根，肝素帽3～5天更換一次；每次輸液完畢，不需維持通道者，用肝素液和生理鹽水脈沖式正壓封管。靜脈導(dǎo)管護(hù)理常規(guī)及時(shí)更換液體，測(cè)壓后打開輸液通道，避免血液回流導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。血管活性藥物應(yīng)單通道泵入，連接專用微泵延長(zhǎng)管在深靜脈管近端；防止速度過快或過慢，影響藥物療效。若需快速輸液、輸血應(yīng)直接連接三通，TPN、血液制品、普通液體不能在同一靜脈通道輸入。拔除導(dǎo)管后按壓穿刺點(diǎn)5分鐘，防止出現(xiàn)局部血腫，用消毒液消毒局部，并用無菌敷料覆蓋24小時(shí)以上。若深靜脈導(dǎo)管被血凝塊堵塞不通或呈半通狀態(tài)，立即用空針向外抽吸，切勿將血凝塊沖入血管內(nèi)，否則易導(dǎo)致血栓栓塞。若回抽不通，應(yīng)拔除導(dǎo)管。九、胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)觀察生命體征的變化，觀察引流管是否通暢，引流液的量、顏色、性質(zhì)及水柱波動(dòng)范圍，觀察引流管處傷口的情況。拔管后觀察：有無胸憋、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀。保持管道的密閉和無菌，使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴(yán)密，更換引流瓶時(shí)，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進(jìn)入胸膜腔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止感染。置患者于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng)，利于積液排出，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，使肺擴(kuò)張。維持引流通暢，閉式引流主要靠重力引流，水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60cm，任何情況下引流瓶不應(yīng)高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定時(shí)擠壓引流管，每30～60分鐘1次，以免管口被血凝塊堵塞。水柱波動(dòng)的大小反應(yīng)殘腔的大小與胸腔內(nèi)負(fù)壓的大小，正常水柱上下波動(dòng)4～6cm。若水柱無波動(dòng)，患者出現(xiàn)胸悶氣促、氣管向健側(cè)偏移等肺受壓的癥狀，應(yīng)疑為引流管被血塊堵塞，需設(shè)法擠捏或使用負(fù)壓間斷抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通暢，并通知醫(yī)生。擠壓方法為：用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時(shí)擠壓引流管然后打開止血鉗，使引流液流出。檢查引流管是否通暢最簡(jiǎn)單的方法是觀察引流管是否繼續(xù)排出氣體和液體，以及長(zhǎng)玻璃管中的水柱是否隨呼吸上下波動(dòng)，必要時(shí)請(qǐng)患者深呼吸或咳嗽時(shí)觀察。妥善固定：在運(yùn)送患者時(shí)，應(yīng)使用雙鉗夾管；下床活動(dòng)時(shí)，引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，保持密封。準(zhǔn)確記錄：每日更換水封瓶，并記錄引流量。如果使用一次性引流瓶，則無需每日更換。手術(shù)后引流量應(yīng)小于80ml/u，開始時(shí)為血性，之后顏色為淺紅色，不易凝血。如果第一天的引流量＞500ml或每小時(shí)引流量在100ml以上，顏色為鮮紅色或紅色，性質(zhì)較粘稠，易凝血，則疑為胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血。呼吸功能的鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行有效呼吸功能的鍛煉，以防止肺部感染，促進(jìn)肺復(fù)張。方法如下：指導(dǎo)患者進(jìn)行緩慢吸氣直到擴(kuò)張，然后緩慢呼氣，每分鐘重復(fù)10次左右，每天3～5次，每次以患者能耐受為宜。脫管處理：如果引流管從胸腔滑脫，應(yīng)立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)生做進(jìn)一步處理。如果引流管連接處脫落或引流瓶損壞，應(yīng)立即雙鉗夾閉胸壁導(dǎo)管，按無菌操作更換整個(gè)裝置。拔管指征：在48～72小時(shí)后，引流量明顯減少且顏色變淡，24小時(shí)引流液小于50ml，膿液小于10ml，X線胸片示肺膨脹良好、無漏氣，患者無呼吸困難即可拔管。拔管方法：囑患者先深吸一口氣后屏氣即可拔管，迅速用凡士林紗布覆蓋，寬膠布密封，胸帶包扎一天。指導(dǎo)要點(diǎn)：1.做好患者和家屬的心理疏導(dǎo)工作，緩解焦慮情緒。2.講解戒煙、咳嗽、預(yù)防肺部感染的重要性，以取得患者的主動(dòng)配合。3.告知患者如發(fā)生畏寒高熱、切口劇痛、呼吸困難等要及時(shí)就診。4.保證休息，合理活動(dòng)及營養(yǎng)均衡。觀察要點(diǎn)：1.觀察缺氧、呼吸困難的程度；觀察胸部X線檢查結(jié)果，推測(cè)（血）氣胸嚴(yán)重程度。2.觀察胸腔閉式引流液的性質(zhì)、顏色和量，判斷進(jìn)行性血胸出現(xiàn)。3.觀察患者的體溫、血壓、脈搏、呼吸率、中心靜脈壓、尿量等指標(biāo)，了解病情變化。4.注意傾聽患者主訴，觀察患者傷口有無疼痛，了解病情變化。5.觀察用藥后的反應(yīng)及副作用。護(hù)理要點(diǎn)：1.在患者合并昏迷或休克時(shí)，取平臥位；在生命體征平穩(wěn)時(shí)，取半（坐）臥位。2.及時(shí)清理呼吸道異物，保持呼吸道通暢。3.及時(shí)變開放性氣胸為閉合性氣胸，用凡士林紗布加棉墊封閉傷口。4.立即協(xié)助做好胸腔閉式引流或胸腔穿刺術(shù)，引出積氣、積血，減輕對(duì)肺及縱隔的壓迫；如有多發(fā)性肋骨骨折、胸壁軟化及出現(xiàn)反常呼吸者，應(yīng)當(dāng)立即協(xié)助行加墊胸帶固定或行胸壁懸牽術(shù)。⑵維持心排出量和組織灌注量有效，建立靜脈通路，及時(shí)補(bǔ)充血容量和搶救休克，根據(jù)病情調(diào)整輸液速度，準(zhǔn)確記錄出入量。⒌根據(jù)病情需要，進(jìn)行氧療，使用呼吸機(jī)或鼻塞、面罩吸氧，必須在通氣功能和呼吸困難得到充分改善、缺氧完全糾正后才能停止。⒍應(yīng)用呼吸機(jī)的患者，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，遵醫(yī)囑調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，糾正酸堿失衡。同時(shí)，應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑預(yù)防躁動(dòng)和減輕疼痛。對(duì)于合并肋骨骨折的患者，可以遵醫(yī)囑使用胸帶或?qū)捘z布固定胸壁，指導(dǎo)或協(xié)助患者用雙手按壓患側(cè)胸壁以緩解咳嗽和咳痰。⒏保持胸腔引流管通暢，定期擠壓引流管，如引流液異常增多，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。同時(shí)，遵醫(yī)囑合理足量使用抗菌藥物，指導(dǎo)和協(xié)助患者咳嗽咳痰，及時(shí)清理分泌物，加強(qiáng)肺部理療，預(yù)防肺部并發(fā)癥。加強(qiáng)患者的皮膚護(hù)理，避免壓瘡，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈高營養(yǎng)。病房定時(shí)通風(fēng)，預(yù)防感冒，保證患者有充足睡眠。㈢指導(dǎo)要點(diǎn)⒈注重安全，講解相關(guān)急救知識(shí)，避免發(fā)生意外事故。⒉指導(dǎo)患者治療基礎(chǔ)疾病，如有吸煙史者要?jiǎng)衿浣錈煛＂匙⒁獗Ｅ?，適量運(yùn)動(dòng)，勞逸結(jié)合，預(yù)防感冒。⒋指導(dǎo)患者保持心情舒暢，避免情緒波動(dòng)。⒌定期復(fù)查，如出現(xiàn)不適及時(shí)就醫(yī)。十一、腹部外傷性多臟器損傷護(hù)理常規(guī)㈠觀察要點(diǎn)⒈嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者意識(shí)情況，P、R、BP、CVP、尿量、肢體溫度、顏色，注意是否休克的表現(xiàn)。⒉觀察氣道是否通暢，注意呼吸的形態(tài)及頻率。⒊觀察腹痛的特征、無腹膜刺激癥，判斷是實(shí)質(zhì)臟器損傷還是空腔臟器損傷。⒋觀察患者的體位及局部軟組織損傷、肢體活動(dòng)情況。㈡護(hù)理要點(diǎn)⒈保持呼吸道通暢，清除呼吸道分泌物及異物，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。⒉迅速補(bǔ)充血容量，快速建立2～3條靜脈通道，以上肢靜脈為宜，必要時(shí)行深靜脈置管。⒊體位方面，抬高下肢15°～20°；合并休克者，取休克臥位（抬高頭胸部10°～20°，抬高下肢20°～30°）。⒋遵醫(yī)囑立即行備皮、皮試、合血、導(dǎo)尿、胃腸減壓等，協(xié)助做好術(shù)前準(zhǔn)備。⒌術(shù)后護(hù)理方面，根據(jù)麻醉方式采取必要的體位，6小時(shí)后可取半臥位；遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥、補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡；嚴(yán)格記錄24小時(shí)尿量，觀察尿量顏色，并做好護(hù)理記錄。1.切口護(hù)理：定期觀察敷料是否有出血或異常分泌物，及時(shí)更換濕透的敷料并記錄；注意敷料的顏色、性質(zhì)和量。2.疼痛護(hù)理：采取適當(dāng)體位，按醫(yī)囑使用止痛藥和輔助療法等。3.引流管護(hù)理：明確各種引流管的位置和作用，妥善固定和保護(hù)引流管，保持暢通，觀察引流物的顏色、性質(zhì)和量，并記錄；定期更換引流袋。4.評(píng)估腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況，鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)。5.做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防感染：病房定期通風(fēng)換氣和消毒空氣；按規(guī)定護(hù)理留置氧氣管、胃管和導(dǎo)尿管；進(jìn)行口腔護(hù)理、協(xié)助翻身、拍背、指導(dǎo)咳嗽咳痰、及時(shí)吸痰，防止肺部感染；根據(jù)患者病情指導(dǎo)飲食。6.心理護(hù)理：鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。指導(dǎo)要點(diǎn)。1.做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)，減輕焦慮情緒。2.適當(dāng)休息，注意鍛煉，促進(jìn)康復(fù)。3.告知患者飲食注意事項(xiàng)。4.告知患者如有不明原因的發(fā)熱（>38℃）或腹痛腹脹、肛門停止排氣排便等不適應(yīng)及時(shí)就診。癲癇持續(xù)狀態(tài)護(hù)理常規(guī)。觀察要點(diǎn)。1.密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識(shí)、面色及SpO2.2.監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)狻⒀?，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。3.監(jiān)測(cè)藥物反應(yīng)，注射安定、氯硝安定時(shí)應(yīng)注意呼吸、心跳、血壓等情況。4.觀察發(fā)作類型、部位、持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間及發(fā)作時(shí)的癥狀表現(xiàn)和發(fā)作后情況。護(hù)理要點(diǎn)。1.了解發(fā)病前驅(qū)癥狀、誘因、服藥史。2.急性發(fā)作期護(hù)理：保持呼吸道通暢，防止窒息；給氧，檢查用氧效果；防止受傷，加用床擋，按壓時(shí)注意力量強(qiáng)度和著力點(diǎn)；控制發(fā)作，遵醫(yī)囑緩慢靜注抗癲癇藥，觀察病人意識(shí)、呼吸、心率、血壓的變化。⑵嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征：每小時(shí)記錄一次血壓、脈搏、呼吸、體溫等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并通知醫(yī)師。⑶控制出血：臥床休息，保持平靜，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和用力排便。可給予止血藥物和輸血，必要時(shí)行手術(shù)止血。⑷飲食護(hù)理：禁食，給予靜脈營養(yǎng)支持，保持水、電解質(zhì)平衡。⑸口腔護(hù)理：每2小時(shí)清潔口腔，涂抹唇膏，防止口干、口臭等不適。⑹心理護(hù)理：給予情緒支持和安慰，減輕患者的焦慮和恐懼。㈢恢復(fù)期的護(hù)理⑴觀察出血情況：每天評(píng)估便血和嘔血的情況，及時(shí)通知醫(yī)師處理。⑵飲食護(hù)理：逐漸恢復(fù)正常飲食，避免辛辣、刺激性食物，多食用富含鐵質(zhì)和維生素的食物。⑶預(yù)防再次出血：避免劇烈運(yùn)動(dòng)、用力排便、飲酒等刺激性因素，定期復(fù)查和監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝功能等指標(biāo)。⑷心理護(hù)理：鼓勵(lì)患者積極面對(duì)疾病，保持樂觀心態(tài)，參加社交活動(dòng)，增強(qiáng)自信心和自我控制能力。體位方面，建議將頭抬高15-30°，下肢抬高30-45°。同時(shí)，根據(jù)醫(yī)囑置入胃管，用溫鹽水洗胃后，再用1-4℃冰鹽水沖洗胃。床旁需要建立兩根以上靜脈通路，并在必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行深靜脈置管和動(dòng)脈插管，連接測(cè)壓裝置。如果患者出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)，需要立即進(jìn)行快速、加壓輸血和輸液，以維持收縮壓在100mmHg以上，脈率100次/min以下，CVP0.8-1.2kPa，并保證尿量25ml/h。遵醫(yī)囑定時(shí)向胃內(nèi)注入去甲腎上腺素和冰鹽水，注入硫糖鋁等制酸劑。同時(shí)，需要及時(shí)準(zhǔn)確地靜脈應(yīng)用止血藥、制酸劑、抗菌素等。在護(hù)理過程中，需要做好護(hù)理記錄，嚴(yán)格記錄出入量，并且嚴(yán)密監(jiān)測(cè)24小時(shí)尿量。在并發(fā)癥期的護(hù)理中，對(duì)于肝昏迷的護(hù)理，需要注意肝昏迷先兆的發(fā)現(xiàn)和及時(shí)報(bào)告病情。對(duì)于中度和深度昏迷的患者，需要注意其煩躁不安的情況，以免造成意外傷害。并發(fā)肝昏迷的患者，需要延長(zhǎng)觀察時(shí)間。此外，需要加強(qiáng)對(duì)褥瘡的預(yù)防，強(qiáng)調(diào)定時(shí)更換體位。在健康教育方面，需要保持良好的心境和樂觀主義精神，正確對(duì)待疾病。生活要規(guī)律，避免過饑、過飽，避免食用粗糙、酸辣刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、濃茶等，避免食用過冷、過熱食物。需要戒煙、禁酒，并且遵醫(yī)囑服藥，避免服用阿司匹林、消炎痛、激素類藥物。定期復(fù)查，如出現(xiàn)嘔血、黑便，應(yīng)立即到醫(yī)院就診。在呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)方面，需要注意觀察患者神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚色澤等。同時(shí)，需要注意觀察有無肺性腦病癥狀及休克，并監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龊透黜?xiàng)化驗(yàn)指數(shù)變化。在用藥方面，需要注意藥物作用和副作用（尤其是呼吸興奮劑）。飲食方面，需要鼓勵(lì)患者多進(jìn)高蛋白、高維生素食物（不能自行進(jìn)食者予以鼻飼飲食）。需要保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。危重患者每2～3小時(shí)翻身拍背一次，幫助排痰。神志清醒者可做霧化吸入，每日2-3次，每次10-20分鐘。對(duì)于Ⅱ型呼吸衰竭病人，應(yīng)給予低濃度（25％一29％）流量（1~2L/MIN）鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧。在使用鼻罩或口鼻面罩加壓輔助機(jī)械通氣者方面，需要做好相關(guān)的護(hù)理事項(xiàng)。危重患者或使用機(jī)械通氣者應(yīng)做好特護(hù)記錄，并保持床單位平整、干燥，預(yù)防發(fā)生褥瘡。1.對(duì)于病情危重的患者建立人工氣道，包括氣管插管和氣管切開，需要按照人工氣道護(hù)理的要求進(jìn)行護(hù)理。2.建立人工氣道后進(jìn)行機(jī)械通氣，需要按照機(jī)械通氣護(hù)理的要求進(jìn)行護(hù)理。3.在藥物護(hù)理方面，需要遵循醫(yī)囑選擇有效的抗生素來控制呼吸道感染。使用呼吸興奮劑時(shí)，需要保持呼吸道通暢，并注意觀察用藥后的反應(yīng)，以避免藥物過量。對(duì)于煩躁不安、夜間失眠的患者，應(yīng)慎用鎮(zhèn)靜劑，以防止引起呼吸抑制。4.在健康教育方面，需要教會(huì)患者縮唇腹式呼吸來改善通氣。同時(shí)，鼓勵(lì)患者適當(dāng)進(jìn)行家務(wù)活動(dòng)和下床活動(dòng)。預(yù)防上呼吸道感染，需要注意保暖、季節(jié)交換和流感季節(jié)少外出，少去公共場(chǎng)所。勸告患者戒煙，如有感冒盡量就醫(yī)，控制感染加重。嚴(yán)格控制陪客和家屬探