醫(yī)療損害責(zé)任協(xié)議范本編制說(shuō)明：本范本依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》等法律法規(guī)及司法實(shí)踐編制，旨在規(guī)范醫(yī)療損害責(zé)任爭(zhēng)議的協(xié)商解決流程，保障雙方當(dāng)事人的合法權(quán)益。協(xié)議內(nèi)容注重責(zé)任清晰性、賠償合理性、履行可操作性，建議雙方在簽訂前咨詢專業(yè)律師，確保協(xié)議合法有效。一、當(dāng)事人基本信息甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：______________________統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：__________________________法定代表人：________________________________地址：______________________________________聯(lián)系方式：__________________________________乙方（患者/近親屬）：______________________身份證號(hào)：__________________________________（患者本人，若患者死亡則為近親屬）與患者關(guān)系：________________________________（僅患者死亡時(shí)填寫，如配偶/子女/父母）地址：______________________________________聯(lián)系方式：__________________________________二、醫(yī)療損害事實(shí)概述（客觀陳述，避免主觀判斷）1.診療經(jīng)過(guò)：患者_(dá)_____（姓名）于______年____月____日因______（主訴）到甲方處就診，甲方給予______（診療行為，如住院治療/手術(shù)/藥物治療等），診療期間甲方履行了______（告知義務(wù)情況，如病情告知、風(fēng)險(xiǎn)提示等）。2.損害結(jié)果：患者在診療后出現(xiàn)______（損害后果，如傷殘/死亡/功能障礙等），經(jīng)______（醫(yī)療機(jī)構(gòu)/鑒定機(jī)構(gòu)）診斷，損害結(jié)果與甲方診療行為存在______（因果關(guān)系描述，如直接因果關(guān)系/間接因果關(guān)系）。3.鑒定情況（如有）：經(jīng)______司法鑒定中心（機(jī)構(gòu)名稱）鑒定（鑒定文號(hào)：______），結(jié)論為：甲方對(duì)本次醫(yī)療損害承擔(dān)______責(zé)任（如全部責(zé)任/主要責(zé)任/次要責(zé)任/輕微責(zé)任）；患者傷殘等級(jí)為_(kāi)_____級(jí)（若有）。三、責(zé)任認(rèn)定與劃分雙方一致確認(rèn)，根據(jù)上述事實(shí)及法律規(guī)定，甲方對(duì)本次醫(yī)療損害承擔(dān)______%的責(zé)任（如100%/70%/30%等），乙方自行承擔(dān)______%的責(zé)任（若有）。四、賠償項(xiàng)目及計(jì)算方式（逐項(xiàng)明確，參考法定標(biāo)準(zhǔn)）甲方應(yīng)向乙方支付的賠償費(fèi)用包括以下項(xiàng)目，具體計(jì)算方式及金額如下：賠償項(xiàng)目計(jì)算依據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)金額（人民幣）醫(yī)療費(fèi)憑甲方或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)等收款憑證，結(jié)合病歷、診斷證明等證據(jù)確定______元誤工費(fèi)患者有固定收入的，按實(shí)際減少的收入計(jì)算；無(wú)固定收入的，按當(dāng)?shù)厣弦荒甓嚷毠て骄べY計(jì)算（誤工時(shí)間以醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明為準(zhǔn)）______元護(hù)理費(fèi)按當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算（護(hù)理期限以醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明為準(zhǔn)）______元營(yíng)養(yǎng)費(fèi)按當(dāng)?shù)鼐用袢司M(fèi)支出標(biāo)準(zhǔn)的______%計(jì)算（如30%），期限以醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明為準(zhǔn)______元交通費(fèi)憑正式票據(jù)計(jì)算（包括患者及必要陪護(hù)人員因就醫(yī)或轉(zhuǎn)院治療產(chǎn)生的交通費(fèi)用）______元住院伙食補(bǔ)助費(fèi)按當(dāng)?shù)貒?guó)家機(jī)關(guān)一般工作人員出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算（住院天數(shù)以病歷為準(zhǔn)）______元?dú)埣操r償金（若有）按當(dāng)?shù)厣弦荒甓瘸擎?zhèn)居民人均可支配收入（或農(nóng)村居民人均純收入）×傷殘系數(shù)×賠償年限（60歲以下為20年，每增加1歲減1年，75歲以上為5年）______元?dú)埣草o助器具費(fèi)（若有）憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)或輔助器具配置機(jī)構(gòu)的證明，按普通適用器具的合理費(fèi)用計(jì)算______元喪葬費(fèi)（若患者死亡）按當(dāng)?shù)厣弦荒甓嚷毠ぴ缕骄べY×6個(gè)月計(jì)算______元死亡賠償金（若患者死亡）按當(dāng)?shù)厣弦荒甓瘸擎?zhèn)居民人均可支配收入（或農(nóng)村居民人均純收入）×20年（60歲以下）；60歲以上每增加1歲減1年，75歲以上為5年______元精神損害撫慰金根據(jù)《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問(wèn)題的解釋》，結(jié)合損害后果、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平等因素確定（如傷殘等級(jí)每級(jí)____元，死亡為_(kāi)___元）______元其他費(fèi)用（如被扶養(yǎng)人生活費(fèi)等）如有其他合理費(fèi)用，需注明具體項(xiàng)目及依據(jù)______元合計(jì)：人民幣_(tái)_____元（大寫：______）五、協(xié)議履行方式1.支付時(shí)間：甲方應(yīng)于本協(xié)議生效之日起______日內(nèi)（如10日/30日），將全部賠償款一次性支付至乙方指定賬戶。2.賬戶信息：戶名：______________________開(kāi)戶行：______________________賬號(hào)：______________________3.收據(jù)開(kāi)具：乙方收到賠償款后，應(yīng)向甲方出具書面收據(jù)（注明“醫(yī)療損害賠償款”）。六、爭(zhēng)議解決機(jī)制本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向______（如甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院/XX仲裁委員會(huì)）提起訴訟或申請(qǐng)仲裁（二選一，仲裁需明確委員會(huì)名稱）。七、其他條款1.生效條件：本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）并按手?。ㄗ匀蝗耍┲掌鹕А?.份數(shù)：本協(xié)議一式三份，甲方、乙方各執(zhí)一份，送______（如當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康行政部門）備案一份，具有同等法律效力。3.附件：本協(xié)議附件包括：（1）患者病歷復(fù)印件；（2）鑒定報(bào)告原件；（3）醫(yī)療費(fèi)票據(jù)復(fù)印件等（列出具體附件）。4.聲明條款：（1）雙方均系自愿簽訂本協(xié)議，不存在欺詐、脅迫、重大誤解等情形；（2）本協(xié)議履行完畢后，雙方就本次醫(yī)療損害糾紛再無(wú)其他爭(zhēng)議，乙方不得再以任何理由向甲方主張權(quán)利；（3）甲方履行賠償義務(wù)后，不免除其因本次醫(yī)療損害應(yīng)承擔(dān)的行政責(zé)任（如衛(wèi)生健康行政部門的處罰）。八、提示性說(shuō)明（重要）1.本范本僅供參考，具體內(nèi)容需根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整，建議雙方在簽訂前咨詢專業(yè)律師；2.醫(yī)療損害責(zé)任認(rèn)定需以鑒定結(jié)論或雙方一致認(rèn)可的事實(shí)為依據(jù)，避免自行隨意劃分責(zé)任；3.賠償項(xiàng)目及金額應(yīng)嚴(yán)格按照法律法規(guī)規(guī)定計(jì)算，避免遺漏或虛高；4.協(xié)議簽訂后，雙方應(yīng)妥善保存協(xié)議及相關(guān)證據(jù)，以備后續(xù)需要。甲方（蓋章）：______________________法定代表人（簽字）：____________________日期：______年____月____日乙方（簽字/按手?。篲______