婦科入院記錄病歷范文一、一般情況姓名：[患者姓名]性別：女年齡：[X]歲婚姻狀況：[已婚/未婚等]民族：[具體民族]職業(yè)：[具體職業(yè)]出生地：[具體出生地]現(xiàn)住址：[詳細住址]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠二、主訴發(fā)現(xiàn)下腹部包塊[X]月，伴月經(jīng)紊亂[X]月。三、現(xiàn)病史患者于[具體時間]前，無明顯誘因自覺下腹部墜脹不適，自己觸及一拳頭大小包塊，質(zhì)地較硬，活動度尚可，無壓痛，未予重視。近[X]月來，自覺包塊逐漸增大，如兒頭大小，同時出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，表現(xiàn)為月經(jīng)周期縮短，由原來的30天縮短至20天左右，經(jīng)期延長，由原來的5-7天延長至10-12天，經(jīng)量增多，約為原來的2倍，伴有血塊，偶有頭暈、乏力癥狀。無腹痛、發(fā)熱，無尿頻、尿急、尿痛，無陰道異常排液等不適。為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“盆腔包塊待查”收入院。發(fā)病以來，患者精神、睡眠尚可，食欲一般，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。四、既往史既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。無外傷、手術(shù)史。無輸血史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M行。五、個人史生于本地，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)及有毒物質(zhì)接觸史。無煙酒等不良嗜好。月經(jīng)史：初潮年齡13歲，月經(jīng)周期30天，經(jīng)期5-7天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)日期：[具體日期]?；橛罚篬結(jié)婚年齡]結(jié)婚，[配偶健康狀況]。育有[X]子[X]女，均體健，足月順產(chǎn)，無流產(chǎn)史。六、家族史父母健在，家族中無遺傳性疾病及傳染病史。七、體格檢查（一）生命體征體溫：36.5℃脈搏：80次/分呼吸：20次/分血壓：120/80mmHg（二）一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神可，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。（三）胸部胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。（四）腹部腹部膨隆，下腹部可觸及一約兒頭大小包塊，質(zhì)地硬，表面光滑，活動度可，無壓痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，約4-5次/分。（五）脊柱四肢脊柱無畸形，活動自如，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛，活動正常，雙下肢無水腫。（六）神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。（七）婦科檢查外陰：已婚經(jīng)產(chǎn)式，發(fā)育正常。陰道：通暢，黏膜光滑，無充血及潰瘍。宮頸：光滑，大小正常，無舉痛及搖擺痛。子宮：增大如孕[X]周大小，質(zhì)硬，表面可觸及多個結(jié)節(jié)狀突起，活動度可，無壓痛。附件：雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常包塊，無壓痛。八、輔助檢查（一）實驗室檢查血常規(guī)：血紅蛋白90g/L，紅細胞3.0×1012/L，白細胞6.0×10?/L，中性粒細胞0.65，淋巴細胞0.30，血小板200×10?/L。提示輕度貧血。凝血功能：凝血酶原時間12秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L，均在正常范圍。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶20U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，血清白蛋白38g/L，血肌酐70μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，均正常。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）、糖類抗原125（CA125）、糖類抗原19-9（CA19-9）均在正常范圍。（二）影像學(xué)檢查婦科超聲：子宮增大，形態(tài)失常，肌層內(nèi)可見多個大小不等的低回聲結(jié)節(jié)，邊界清，最大者約6.0cm×5.0cm，提示多發(fā)性子宮肌瘤。雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異常。九、初步診斷1.多發(fā)性子宮肌瘤2.輕度貧血十、診斷依據(jù)（一）多發(fā)性子宮肌瘤1.患者發(fā)現(xiàn)下腹部包塊[X]月，伴月經(jīng)紊亂[X]月。2.婦科檢查：子宮增大如孕[X]周大小，質(zhì)硬，表面可觸及多個結(jié)節(jié)狀突起，活動度可，無壓痛。3.婦科超聲：子宮增大，形態(tài)失常，肌層內(nèi)可見多個大小不等的低回聲結(jié)節(jié)，邊界清，最大者約6.0cm×5.0cm。（二）輕度貧血血常規(guī)提示血紅蛋白90g/L，紅細胞3.0×1012/L。結(jié)合患者月經(jīng)量增多病史，考慮為月經(jīng)量過多導(dǎo)致的失血性貧血。十一、鑒別診斷（一）子宮腺肌病子宮腺肌病也可導(dǎo)致子宮增大、月經(jīng)紊亂等癥狀，但子宮多呈均勻性增大，質(zhì)地較硬，且常有進行性加重的痛經(jīng)。該患者無明顯痛經(jīng)癥狀，婦科超聲提示子宮肌層內(nèi)多個低回聲結(jié)節(jié)，故可與之鑒別。（二）卵巢腫瘤卵巢腫瘤也可表現(xiàn)為盆腔包塊，但卵巢腫瘤多位于子宮一側(cè)或雙側(cè)，活動度較大，與子宮關(guān)系相對較疏松。該患者婦科檢查及超聲提示包塊來源于子宮，故可排除卵巢腫瘤。（三）妊娠子宮妊娠子宮也可出現(xiàn)子宮增大，但患者有月經(jīng)紊亂病史，且尿妊娠試驗陰性，婦科超聲未提示宮內(nèi)妊娠囊，故可排除妊娠子宮。十二、診療計劃（一）一般治療1.休息：囑患者適當(dāng)休息，避免勞累。2.飲食：加強營養(yǎng)，多進食富含鐵、蛋白質(zhì)及維生素的食物，如瘦肉、蛋類、綠葉蔬菜等，以糾正貧血。（二）藥物治療1.糾正貧血：給予硫酸亞鐵0.3g，每日3次口服，同時加用維生素C0.2g，每日3次口服，以促進鐵的吸收。2.減少月經(jīng)量：給予氨甲環(huán)酸1.0g，每日3次口服，以減少月經(jīng)量，改善貧血癥狀。（三）手術(shù)治療待患者貧血癥狀改善后，擬行手術(shù)治療。根據(jù)患者年齡、生育要求及肌瘤情況，考慮行子宮肌瘤剔除術(shù)或子宮切除術(shù)。術(shù)前完善相關(guān)檢查，包括心電圖、胸部X線片等，評估患者手術(shù)耐受性。向患者及家屬詳細交代手術(shù)風(fēng)險及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，取得其理解和同意，并簽署手術(shù)知情同意書。（四）術(shù)后處理1.監(jiān)測生命體征：術(shù)后密切監(jiān)測患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征變化，觀察傷口有無滲血、滲液。2.預(yù)防感染：給予抗生素預(yù)防感染，一般使用3-5天。3.傷口護理：保持傷口清潔干燥，定期換藥，觀察傷口愈合情況。4.飲食：術(shù)后禁食6小時，待胃腸功能恢復(fù)后，逐漸恢復(fù)飲食，從流食、半流食過渡到普食。5.活動：鼓勵患者早期床上活動，術(shù)后24小時后可適當(dāng)下床活動，以促進胃腸功能恢復(fù)，防止腸粘連。（五）出院指導(dǎo)1.休息：出院后休息1-2個月，避免重體力勞動及劇烈運動。2.飲食：繼續(xù)加強營養(yǎng)，促進身體恢復(fù)。3.傷口護理：保持傷口清潔干燥，避免沾水，如有紅腫、滲液等異常情況，及時就醫(yī)。4.復(fù)查：術(shù)后1個月復(fù)查，了解傷口愈合情況及盆腔恢復(fù)情況。以后根據(jù)病情定期復(fù)查。5.避孕：如行子宮肌瘤剔除術(shù)，術(shù)后避孕1-2年，避免過早妊娠導(dǎo)致子宮破裂。十三、病程記錄（一）首次病程記錄[具體日期][具體時間]患者[姓名]，女，[X]歲，因“發(fā)現(xiàn)下腹部包塊[X]月，伴月經(jīng)紊亂[X]月”入院。1.病例特點（1）患者為中年女性，有下腹部包塊及月經(jīng)紊亂癥狀。（2）婦科檢查：子宮增大如孕[X]周大小，質(zhì)硬，表面可觸及多個結(jié)節(jié)狀突起，活動度可，無壓痛。（3）輔助檢查：婦科超聲提示多發(fā)性子宮肌瘤；血常規(guī)提示輕度貧血。2.初步診斷（1）多發(fā)性子宮肌瘤（2）輕度貧血3.診斷依據(jù)（1）多發(fā)性子宮肌瘤：根據(jù)患者下腹部包塊、月經(jīng)紊亂病史，婦科檢查子宮增大及超聲表現(xiàn)，診斷明確。（2）輕度貧血：血常規(guī)提示血紅蛋白降低，結(jié)合月經(jīng)量增多病史，考慮為失血性貧血。4.鑒別診斷同入院記錄中的鑒別診斷內(nèi)容。5.診療計劃目前患者存在輕度貧血，先給予藥物糾正貧血及減少月經(jīng)量治療。待貧血癥狀改善后，評估患者身體狀況，擬行手術(shù)治療。具體治療措施見入院記錄中的診療計劃部分。（二）日常病程記錄1.[具體日期][具體時間]今日查房，患者一般情況可，精神、睡眠尚可，食欲一般。仍有陰道少量流血，無腹痛、發(fā)熱等不適。復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白92g/L，較入院時略有上升。繼續(xù)給予硫酸亞鐵、維生素C及氨甲環(huán)酸治療，囑患者加強營養(yǎng)，多進食含鐵豐富的食物。2.[具體日期][具體時間]患者訴陰道流血較前減少，無頭暈、乏力等不適。查體：生命體征平穩(wěn)，腹部無壓痛，傷口未拆線。復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白95g/L，繼續(xù)目前治療方案。向患者及家屬交代病情，告知待血紅蛋白升至正常范圍后，將安排手術(shù)治療，患者及家屬表示理解并同意手術(shù)。3.[具體日期][具體時間]今日復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白110g/L，已達到正常范圍。完善術(shù)前相關(guān)檢查，心電圖提示竇性心律，正常心電圖；胸部X線片未見異常。各項檢查結(jié)果均提示患者身體狀況可耐受手術(shù)。組織科內(nèi)討論，綜合患者年齡、生育要求及肌瘤情況，決定行子宮肌瘤剔除術(shù)。向患者及家屬詳細交代手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，患者及家屬簽署手術(shù)知情同意書。擬于明日上午在硬膜外麻醉下行子宮肌瘤剔除術(shù)。4.[具體日期][具體時間]患者于今日上午在硬膜外麻醉下行子宮肌瘤剔除術(shù)，手術(shù)過程順利。術(shù)中見子宮增大，表面多個大小不等的肌瘤結(jié)節(jié)，最大者約6.0cm×5.0cm，依次剔除肌瘤，檢查無活動性出血，縫合子宮切口。手術(shù)歷時[X]小時，術(shù)中出血約[X]ml，未輸血。術(shù)后患者安返病房，生命體征平穩(wěn)，給予心電監(jiān)護、吸氧，密切觀察患者病情變化。5.[具體日期][具體時間]術(shù)后第1天，患者訴傷口疼痛，可耐受。生命體征平穩(wěn)，體溫37.2℃，腹部傷口敷料干燥，無滲血、滲液。陰道少量流血，無異味。囑患者床上適當(dāng)活動，促進胃腸功能恢復(fù)。繼續(xù)給予抗生素預(yù)防感染及補液治療。6.[具體日期][具體時間]術(shù)后第2天，患者肛門已排氣，可進流食。傷口疼痛較前減輕，體溫正常。查體：腹部傷口無紅腫，無壓痛。復(fù)查血常規(guī)：白細胞7.0×10?/L，血紅蛋白105g/L。繼續(xù)目前治療方案，鼓勵患者下床活動。7.[具體日期][具體時間]術(shù)后第5天，患者一般情況良好，精神、食欲佳。腹部傷口愈合良好，無紅腫、滲液，今日拆除縫線。復(fù)查婦科超聲：子宮大小基本正常，肌層回聲均勻，雙側(cè)附件區(qū)未見異常。患者及家屬要求出院，經(jīng)評估患者病情穩(wěn)定，同意出院。出院后繼續(xù)休息，加強營養(yǎng)，定期復(fù)查。十四、出院記錄（一）出院日期[具體年月日]（二）入院診斷1.多發(fā)性子宮肌瘤2.輕度貧血（三）出院診斷1.多發(fā)性子宮肌瘤2.輕度貧血（四）入院情況患者因發(fā)現(xiàn)下腹部包塊[X]月，伴月經(jīng)紊亂[X]月入院。婦科檢查子宮增大，超聲提示多發(fā)性子宮肌瘤，血常規(guī)提示輕度貧血。（五）診療經(jīng)過入院后先給予藥物糾正貧血及減少月經(jīng)量治療，待貧血癥狀改善后，于[具體日期]在硬膜外麻