放棄搶救病歷模板范文一、一般信息患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]民族：[民族]職業(yè)：[職業(yè)]婚姻狀況：[婚姻狀況]住址：[詳細住址]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：[陳述者姓名，與患者關系]二、主訴[簡要描述促使患者就診的主要癥狀或問題及持續(xù)時間]，如“反復胸悶、胸痛5年，加重伴呼吸困難1周”。三、現病史患者于[具體時間]無明顯誘因出現[主要癥狀]，初始癥狀表現為[詳細描述初始癥狀特點]，如程度、頻率、性質等。隨著時間推移，癥狀逐漸[加重/緩解等情況]，并出現了[伴隨癥狀]。曾于[外院名稱]就診，行[相關檢查項目]，檢查結果提示[具體結果]，給予[外院治療措施]，癥狀[有無改善及具體情況]。此次入院前[具體時長]，上述癥狀再次發(fā)作，且較前明顯加重，[具體描述加重后的癥狀表現]，遂由家屬送至我院急診，急診以[初步診斷]收入我科。自發(fā)病以來，患者精神[狀態(tài)描述]，食欲[情況]，睡眠[情況]，大小便[情況]，體重[有無變化及具體情況]。四、既往史患者既往有[列舉既往疾病名稱]病史，如高血壓病史[X]年，最高血壓達[具體血壓值]，平時規(guī)律服用[降壓藥物名稱]，血壓控制[是否達標及大致范圍]；糖尿病病史[X]年，使用[降糖治療方式]，血糖控制[情況]。否認[其他重要疾病史]，否認[傳染病史]，否認[外傷史]，否認[輸血史]，預防接種史隨社會進行。五、個人史生于[出生地]，久居本地，無[疫水、疫區(qū)接觸史]，無[毒物、粉塵接觸史]，無[吸煙史（若有，說明吸煙量及年限）]，無[飲酒史（若有，說明飲酒量及頻率）]。日常生活規(guī)律，飲食[習慣描述]。六、家族史家族中無[遺傳性疾病]、[傳染性疾病]史，父母[健康狀況或已故原因]，兄弟姐妹[健康狀況]。七、體格檢查（一）生命體征體溫：[X]℃脈搏：[X]次/分呼吸：[X]次/分血壓：[X]mmHg（二）一般情況發(fā)育[正常/異常]，營養(yǎng)[良好/中等/不良]，神志[清楚/嗜睡/昏迷等]，精神[狀態(tài)描述]，自動/被動/強迫體位，查體[是否合作]。（三）頭頸部頭顱無畸形，頭發(fā)[色澤、分布情況]，雙眼瞼無浮腫，結膜[是否充血等]，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對光反射[靈敏/遲鈍/消失]。耳鼻未見異常分泌物，口唇[色澤情況]，伸舌[是否居中]，咽[是否充血等]，扁桃體[大小、有無腫大等]。頸軟，無抵抗，頸動脈搏動[正常/異常]，頸靜脈[是否充盈等]，氣管居中，甲狀腺[大小、質地等]。（四）胸部胸廓對稱，無畸形，雙側呼吸運動[是否對稱]，觸覺語顫[正常/異常]，叩診呈[正常音/異常音]，雙肺呼吸音[清晰/粗糙等]，可聞及[啰音描述，如干濕啰音等]。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于[具體位置]，無震顫，心界[大小情況]，心率[X]次/分，律[齊/不齊]，各瓣膜聽診區(qū)未聞及[雜音描述]。（五）腹部腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音[正常/亢進/減弱等]，[X]次/分。（六）脊柱四肢脊柱無畸形，活動自如，四肢關節(jié)無紅腫、疼痛，雙下肢無水腫，肌力、肌張力[正常/異常情況]，生理反射[存在/正常等]，病理反射未引出。八、輔助檢查（一）實驗室檢查血常規(guī)：白細胞計數[X]×10?/L，中性粒細胞百分比[X]%，血紅蛋白[X]g/L，血小板計數[X]×10?/L。生化檢查：肝功能：谷丙轉氨酶[X]U/L，谷草轉氨酶[X]U/L，總膽紅素[X]μmol/L，直接膽紅素[X]μmol/L；腎功能：血肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L；血糖[X]mmol/L；血脂：總膽固醇[X]mmol/L，甘油三酯[X]mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇[X]mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇[X]mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間[X]秒，活化部分凝血活酶時間[X]秒，纖維蛋白原[X]g/L。心肌損傷標志物：肌鈣蛋白I[X]ng/ml，肌酸激酶同工酶[X]U/L。腦鈉肽：[X]pg/ml。（二）影像學檢查胸部X線：[描述檢查結果，如雙肺紋理增粗、紊亂，心影增大等]。心電圖：[具體心電圖表現，如ST-T改變、心律失常類型等]。心臟超聲：左心房內徑[X]mm，左心室內徑[X]mm，射血分數[X]%，室壁運動[正常/異常情況]。腹部超聲：[描述肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、雙腎等臟器情況]。九、初步診斷1.[主要診斷名稱]診斷依據：結合患者[主要癥狀]，如[具體癥狀表現]，[相關檢查結果支持，如心電圖表現、心肌損傷標志物升高等]，故考慮此診斷。2.[次要診斷名稱1]診斷依據：患者有[相關病史]，此次檢查發(fā)現[支持該診斷的檢查結果]，符合該疾病診斷標準。3.[次要診斷名稱2]診斷依據：[類似上述描述診斷依據]十、診療經過患者入院后，立即完善相關檢查，給予[初始治療措施]，如吸氧、心電監(jiān)護、建立靜脈通道等。根據患者病情及檢查結果，制定了具體的治療方案：（一）藥物治療1.[藥物名稱1]：給予[具體劑量]靜脈滴注/口服，每日[X]次，作用為[說明藥物作用，如擴張冠狀動脈、降低血壓等]。2.[藥物名稱2]：[用法用量及作用描述]在治療過程中，密切觀察患者生命體征、癥狀變化及藥物不良反應。患者在用藥后[描述癥狀改善或未改善情況]，生命體征[具體變化情況]。（二）特殊治療若患者病情需要，采取了[特殊治療措施，如介入治療、透析治療等]。詳細描述治療過程：于[具體時間]在[手術室/介入室等]行[治療名稱]，術中情況：[描述手術過程中患者的生命體征、操作情況等]，術后安返病房，給予[術后處理措施]，如監(jiān)測生命體征、傷口護理等。（三）病情變化患者在住院期間，病情出現了[變化情況]。如在入院后第[X]天，患者突然出現[新的癥狀或原有癥狀加重表現]，生命體征[具體變化，如血壓下降、心率增快等]。立即進行[緊急處理措施]，包括[具體操作，如心肺復蘇、電除顫、應用急救藥物等]，并急查[相關檢查項目]，檢查結果提示[具體結果]。十一、放棄搶救相關情況（一）病情評估經過積極治療，患者目前病情[詳細描述嚴重程度]，生命體征[具體情況，如血壓難以維持、心率緩慢等]，各項檢查指標[惡化情況，如肝腎功能進一步損害、心肌損傷標志物持續(xù)升高等]。患者意識[狀態(tài)]，處于[昏迷程度描述]，自主呼吸[微弱/消失等]。從醫(yī)學角度分析，患者病情已進展至晚期，預后極差，繼續(xù)進行積極搶救治療可能無法逆轉病情，且可能會給患者帶來更多的痛苦和創(chuàng)傷。（二）溝通情況在患者病情出現惡化后，主管醫(yī)師[醫(yī)師姓名]及時與患者家屬進行了溝通。詳細向家屬告知了患者目前的病情、治療措施、預后情況以及繼續(xù)搶救治療可能面臨的問題和結局。告知家屬目前患者的病情已經非常嚴重，即使進行全力搶救，成功挽回生命并恢復良好生活質量的可能性極低，且搶救過程中可能會使用氣管插管、胸外按壓、電除顫等有創(chuàng)操作，這些操作可能會給患者帶來極大的痛苦。同時，也向家屬說明了放棄搶救的含義和相關后果。家屬在充分了解患者病情和治療情況后，經過慎重考慮和家庭內部商議，于[具體時間]向醫(yī)師表示理解患者的病情，經過反復權衡，決定放棄對患者進行進一步的搶救治療。醫(yī)師再次向家屬確認其決定，并告知家屬在放棄搶救后，會為患者提供舒適化的護理和關懷措施，以減輕患者的痛苦。（三）放棄搶救決定在取得患者家屬的書面同意后（附放棄搶救同意書），停止了一切有創(chuàng)的搶救治療措施，如停用血管活性藥物、停止心肺復蘇操作等。但仍維持基本的生命支持，如保持呼吸道通暢、給予適當的氧氣吸入、進行必要的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜等，以確?；颊咴谂R終過程中盡可能舒適。十二、后續(xù)護理及關懷（一）基礎護理安排專人對患者進行護理，定時為患者翻身、拍背，防止壓瘡和肺部感染的發(fā)生。保持患者皮膚清潔干燥，口腔護理每日[X]次，以維護患者的基本生理需求。（二）癥狀控制密切觀察患者的癥狀變化，針對患者可能出現的疼痛、呼吸困難、煩躁等癥狀，及時給予相應的處理。如患者出現疼痛，根據疼痛程度給予[止痛藥物名稱及劑量]；若患者有呼吸困難，調整吸氧方式和氧流量，必要時給予無創(chuàng)通氣輔助呼吸。（三）心理關懷關注患者家屬的心理狀態(tài)，安排醫(yī)護人員與家屬進行溝通交流，傾聽他們的感受和需求，給予心理上的支持和安慰。向家屬提供有關臨終關懷的知識和信息，幫助他們做好心理準備，陪伴患者度過最后的時光。十三、最終結局患者于[具體時間]，經醫(yī)