腹水病歷模板范文大全一、一般信息患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]婚姻狀況：[婚姻狀況]民族：[民族]出生地：[出生地]現(xiàn)住址：[現(xiàn)住址]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患者本人（可靠）二、主訴反復(fù)腹脹伴腹部膨隆[X]月，加重[X]天。三、現(xiàn)病史患者于[具體時(shí)間]無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)腹脹，自覺(jué)腹部逐漸膨隆，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等不適，未予重視及診治。此后腹脹癥狀反復(fù)出現(xiàn)，期間腹部膨隆程度逐漸加重，伴有食欲減退，進(jìn)食量較前減少約[X]%，體重下降約[X]kg。近[X]天來(lái)，腹脹癥狀明顯加重，腹部膨隆顯著，平臥時(shí)腹部呈蛙狀，伴有輕度呼吸困難，活動(dòng)后加重，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸痛、心悸。為進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診，門(mén)診以“腹水原因待查”收入院。起病以來(lái)，患者精神欠佳，睡眠差，小便量較前減少，約[X]ml/d，大便干結(jié)，[X]天/次。四、既往史既往有“乙型病毒性肝炎”病史[X]年，未規(guī)律治療及復(fù)查。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)結(jié)核、傷寒等傳染病史，無(wú)重大外傷、手術(shù)史，無(wú)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)亍Ｎ?、個(gè)人史生于原籍，無(wú)外地久居史，無(wú)疫水接觸史。吸煙[X]年，平均[X]支/天，未戒煙；飲酒[X]年，平均白酒[X]兩/天，已戒酒[X]月。無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。六、婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健。育有[子女人數(shù)]子/女，均體健。七、家族史家族中無(wú)類(lèi)似疾病患者，無(wú)遺傳性疾病及傳染性疾病家族史。八、體格檢查1.生命體征-體溫：[X]℃-脈搏：[X]次/分-呼吸：[X]次/分-血壓：[X]/[X]mmHg2.一般情況發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，慢性病容，神志清楚，精神欠佳，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜輕度黃染，未見(jiàn)肝掌、蜘蛛痣。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。3.頭部及其器官頭顱無(wú)畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無(wú)水腫，鞏膜黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常分泌物，口唇輕度發(fā)紺，伸舌居中，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。4.頸部頸軟，無(wú)抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺無(wú)腫大。5.胸部胸廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形。雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，觸覺(jué)語(yǔ)顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第[X]肋間鎖骨中線內(nèi)[X]cm處，無(wú)震顫，心界無(wú)擴(kuò)大，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。6.腹部腹部膨隆，呈蛙狀腹，腹壁靜脈輕度曲張，血流方向正常。全腹無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肝肋下未觸及，脾肋下[X]cm，質(zhì)硬，表面光滑，無(wú)觸痛。移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音正常，約[X]次/分。7.脊柱四肢脊柱無(wú)畸形，四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、疼痛，活動(dòng)自如，雙下肢輕度凹陷性水腫。8.神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。九、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查1.血常規(guī)-白細(xì)胞計(jì)數(shù)：[X]×10?/L-紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：[X]×1012/L-血紅蛋白：[X]g/L-血小板計(jì)數(shù)：[X]×10?/L-中性粒細(xì)胞百分比：[X]%-淋巴細(xì)胞百分比：[X]%2.肝功能-谷丙轉(zhuǎn)氨酶：[X]U/L-谷草轉(zhuǎn)氨酶：[X]U/L-總膽紅素：[X]μmol/L-直接膽紅素：[X]μmol/L-間接膽紅素：[X]μmol/L-白蛋白：[X]g/L-球蛋白：[X]g/L-白/球比值：[X]3.凝血功能-凝血酶原時(shí)間：[X]秒-活化部分凝血活酶時(shí)間：[X]秒-纖維蛋白原：[X]g/L4.乙肝五項(xiàng)乙肝表面抗原（HBsAg）：陽(yáng)性乙肝表面抗體（抗-HBs）：陰性乙肝e抗原（HBeAg）：陽(yáng)性乙肝e抗體（抗-HBe）：陰性乙肝核心抗體（抗-HBc）：陽(yáng)性5.乙肝病毒DNA定量：[X]拷貝/ml6.甲胎蛋白（AFP）：[X]ng/ml7.腹水檢查-外觀：淡黃色，微混-比重：[X]-蛋白定性：陽(yáng)性-細(xì)胞計(jì)數(shù)：[X]×10?/L-分類(lèi)：淋巴細(xì)胞[X]%，中性粒細(xì)胞[X]%-腹水腺苷脫氨酶（ADA）：[X]U/L-腹水腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）、糖類(lèi)抗原125（CA125）、糖類(lèi)抗原19-9（CA19-9）均在正常范圍8.腹部超聲肝臟體積縮小，表面不光滑，實(shí)質(zhì)回聲增粗、不均勻，門(mén)靜脈內(nèi)徑增寬，約[X]cm，脾大，脾靜脈內(nèi)徑增寬，約[X]cm，腹腔內(nèi)可見(jiàn)大量液性暗區(qū)，最深約[X]cm。9.腹部CT肝臟形態(tài)不規(guī)則，呈結(jié)節(jié)狀改變，肝葉比例失調(diào)，門(mén)靜脈高壓表現(xiàn)，脾大，腹水。十、初步診斷1.肝硬化失代償期-乙型病毒性肝炎后肝硬化-門(mén)靜脈高壓癥-腹水2.低蛋白血癥十一、診斷依據(jù)1.病史患者有乙型病毒性肝炎病史多年，未規(guī)律治療。近期出現(xiàn)反復(fù)腹脹、腹部膨隆，伴有食欲減退、體重下降等癥狀。2.體格檢查慢性肝病面容，皮膚黏膜黃染，腹壁靜脈曲張，脾大，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢水腫。3.實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能異常，白蛋白降低，乙肝五項(xiàng)提示大三陽(yáng)，乙肝病毒DNA定量升高。腹水檢查提示為漏出液。4.影像學(xué)檢查腹部超聲和CT顯示肝臟形態(tài)改變，門(mén)靜脈高壓表現(xiàn)，脾大，腹水。十二、鑒別診斷1.結(jié)核性腹膜炎患者無(wú)低熱、盜汗、乏力等結(jié)核中毒癥狀，腹水ADA正常，故可基本排除。但仍需進(jìn)一步觀察病情變化及完善相關(guān)檢查，如結(jié)核菌素試驗(yàn)、結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)等以明確。2.原發(fā)性肝癌患者雖有乙肝病史及肝硬化表現(xiàn)，但目前AFP正常，腹部CT未發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變，可暫不考慮，但仍需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)AFP及復(fù)查影像學(xué)檢查。3.心源性腹水患者無(wú)心臟病史，無(wú)頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性等表現(xiàn)，心臟聽(tīng)診無(wú)異常，故可排除。4.腎源性腹水患者無(wú)蛋白尿、血尿、水腫等腎臟疾病表現(xiàn)，腎功能正常，故可排除。十三、診療計(jì)劃1.一般治療-休息：臥床休息，減少體力消耗，有利于肝臟恢復(fù)及減輕腹水癥狀。-飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素、低鹽飲食，控制水的攝入，每日不超過(guò)1000ml。2.藥物治療-抗病毒治療：給予恩替卡韋[具體劑量]口服，每日1次，抑制乙肝病毒復(fù)制，延緩病情進(jìn)展。-保肝治療：應(yīng)用多烯磷脂酰膽堿[具體劑量]靜脈滴注，每日1次，保護(hù)肝細(xì)胞，改善肝功能。-利尿治療：給予螺內(nèi)酯[具體劑量]和呋塞米[具體劑量]口服，聯(lián)合使用以增強(qiáng)利尿效果，同時(shí)注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，防止電解質(zhì)紊亂。-補(bǔ)充白蛋白：定期輸注人血白蛋白，提高血漿膠體滲透壓，促進(jìn)腹水吸收。3.腹腔穿刺放液對(duì)于大量腹水引起明顯呼吸困難或腹脹難以忍受時(shí)，可考慮腹腔穿刺放液，但每次放液量不宜過(guò)多，一般不超過(guò)3000ml，同時(shí)補(bǔ)充白蛋白。4.病情監(jiān)測(cè)密切觀察患者生命體征、腹部癥狀及體征變化，定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能、凝血功能、腹水常規(guī)及生化等指標(biāo)，了解病情進(jìn)展及治療效果。5.健康教育向患者及家屬講解肝硬化的相關(guān)知識(shí)，包括病因、治療、飲食、休息等方面的注意事項(xiàng)，提高患者的自我管理能力，增強(qiáng)治療依從性。十四、病程記錄[具體日期1]首次病程記錄今日患者因“反復(fù)腹脹伴腹部膨隆[X]月，加重[X]天”入院。患者有乙肝病史多年，未規(guī)律治療。入院查體：生命體征平穩(wěn)，慢性病容，皮膚黏膜黃染，腹壁靜脈曲張，脾大，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查提示肝功能異常，乙肝大三陽(yáng)，病毒復(fù)制活躍，腹水為漏出液。腹部超聲和CT顯示肝硬化、門(mén)靜脈高壓、脾大、腹水。初步診斷為肝硬化失代償期（乙型病毒性肝炎后肝硬化、門(mén)靜脈高壓癥、腹水）、低蛋白血癥。鑒別診斷排除了結(jié)核性腹膜炎、原發(fā)性肝癌、心源性腹水及腎源性腹水。診療計(jì)劃包括一般治療、藥物治療（抗病毒、保肝、利尿、補(bǔ)充白蛋白）、必要時(shí)腹腔穿刺放液、病情監(jiān)測(cè)及健康教育。[具體日期2]患者入院第2天，精神較前稍好轉(zhuǎn)，仍感腹脹，食欲欠佳。生命體征平穩(wěn)，無(wú)發(fā)熱、腹痛等不適。復(fù)查血常規(guī)提示白細(xì)胞及血小板輕度降低，考慮與脾功能亢進(jìn)有關(guān)。繼續(xù)目前治療方案，密切觀察病情變化。[具體日期3]患者腹脹癥狀有所減輕，小便量較前增多，約[X]ml/d。今日復(fù)查肝功能，白蛋白較前有所上升，但仍低于正常。繼續(xù)給予人血白蛋白輸注及利尿治療，同時(shí)調(diào)整螺內(nèi)酯和呋塞米劑量，加強(qiáng)利尿效果。[具體日期4]患者訴腹脹明顯緩解，可平臥入睡。查體：腹部膨隆較前減輕，移動(dòng)性濁音仍陽(yáng)性。復(fù)查腹水常規(guī)及生化，結(jié)果較前無(wú)明顯變化。繼續(xù)當(dāng)前治療，囑患者嚴(yán)格控制飲食及水的攝入。[具體日期5]患者病情穩(wěn)定，精神、食欲改善。今日再次復(fù)查血常規(guī)、肝功能、凝血功能等指標(biāo)，各項(xiàng)指標(biāo)較前有所好轉(zhuǎn)。繼續(xù)抗病毒、保肝、利尿等治療，定期復(fù)查。[具體日期6]患者無(wú)明顯不適，腹脹基本消失，雙下肢水腫減輕。腹部超聲提示腹水較前明顯減少。考慮患者病情好轉(zhuǎn)，可逐漸減少利尿藥物劑量，繼續(xù)觀察病情變化。[具體日期7]患者一般情況良好，無(wú)特殊不適。復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)基本正常，腹水明顯吸收。經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意，今日給予辦理出院。出院后繼續(xù)規(guī)律服用抗病毒藥物，定期門(mén)診復(fù)查肝功能、乙肝病毒DNA定量、腹部超聲等。十五、出院小結(jié)1.入院日期：[具體入院日期]2.出院日期：[具體出院日期]3.住院天數(shù)：[X]天4.入院診斷-肝硬化失代償期-乙型病毒性肝炎后肝硬化-門(mén)靜脈高壓癥-腹水-低蛋白血癥5.出院診斷-肝硬化失代償期-乙型病毒性肝炎后肝硬化-門(mén)靜脈高壓癥-腹水（較前明顯吸收）-低蛋白血癥（較前改善）6.診療經(jīng)過(guò)入院后完善相關(guān)檢查，明確診斷為肝硬化失代償期、低蛋白血癥。給予一般治療