衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度

目錄

一、總則......................................................1

二、醫(yī)療質(zhì)量管理制度.........................................1

1.醫(yī)療質(zhì)量管理體系建設(shè)..................................3

2.醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測與評(píng)估....................................4

3.醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)與提升....................................4

三、醫(yī)療安全管理制度.........................................5

1.醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與預(yù)防................................7

2.醫(yī)療安全事件報(bào)告與處理................................8

3.醫(yī)療安全培訓(xùn)與教育....................................9

四、醫(yī)療質(zhì)量管理與安全監(jiān)督..................................10

1.醫(yī)療質(zhì)量管理組織架構(gòu).................................11

2.醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施流程.................................12

3.醫(yī)療安全監(jiān)督與評(píng)價(jià)機(jī)制...............................14

五、附則.....................................................15

1.醫(yī)療質(zhì)量與安全核心制度手冊...........................17

2.醫(yī)療質(zhì)量管理與安全監(jiān)督表格模板......................19

一、總則

為了提高衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全水平，保障患者的生命安全

和身體健康，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和政策要求，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情

況，制定本《衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度》。

本制度適用于衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)，包括門診、住院、急診、

體檢、預(yù)防保健等各個(gè)環(huán)節(jié)。

衛(wèi)生院應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理制度，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人

員的培訓(xùn)和教育，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和職業(yè)道德素養(yǎng)，確保醫(yī)

療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

衛(wèi)生院應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)法律法規(guī)和政策要求，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療

質(zhì)量和醫(yī)療安全的監(jiān)督管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)療活動(dòng)中的違法違規(guī)

行為，防止醫(yī)療事故的發(fā)生。

衛(wèi)生院應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制，加強(qiáng)與患者的溝通與交

流，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，維護(hù)患者的合法權(quán)益。

衛(wèi)生院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與社會(huì)公眾、行業(yè)協(xié)會(huì)、政府部門等各方面的合

作與交流，共同推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全事業(yè)的發(fā)展。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理制度

建立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，明確醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)和任務(wù)，制定

全面、系統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量控制計(jì)劃。

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)和規(guī)章制度，加強(qiáng)醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量管理,

規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的過程管理，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)估制度，對(duì)醫(yī)療

服務(wù)過程進(jìn)行全面監(jiān)控。

堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范，確保醫(yī)

療服務(wù)的安全性和有效性。

加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理，如手術(shù)安全核查、手術(shù)分級(jí)管理、

重癥患者管理等，確保高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全。

推行單病種質(zhì)量控制管理，制定單病種診療規(guī)范和質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),

提高常見病和多發(fā)病的診療水平。

加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量信息反饋和數(shù)據(jù)分析，定期召開醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)議,

針對(duì)存在的問題提出改進(jìn)措施。

建立醫(yī)療質(zhì)量安全獎(jiǎng)懲機(jī)制，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理工作進(jìn)行定期評(píng)估

和獎(jiǎng)懲，激勵(lì)員工積極參與醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)和管理，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和職業(yè)道德

水平，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)和安全意識(shí)。

1.醫(yī)療質(zhì)量管理體系建設(shè)

明確醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任，衛(wèi)生院成立了專門的醫(yī)療質(zhì)量管理委員

會(huì)，由院長親自掛帥，各科室主任及護(hù)士長作為核心成員。委員會(huì)主

要負(fù)責(zé)制定和執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理策略，監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃的實(shí)施,

并定期向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)質(zhì)量管理工作進(jìn)展。

制定和實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理制度，我們根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和行

業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合衛(wèi)生院實(shí)際情況，制定了一系列醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度。

這些制度包括醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療安全管理制度、醫(yī)療糾紛處理

辦法等，確保各項(xiàng)工作有章可循、有據(jù)可查。

加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)估，衛(wèi)生院通過定期開展醫(yī)療質(zhì)量檢查、

專項(xiàng)督查和病歷評(píng)審等活動(dòng)，對(duì)醫(yī)療過程進(jìn)行全面監(jiān)控和評(píng)估。鼓勵(lì)

醫(yī)護(hù)人員積極參與醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)工作，提出改進(jìn)建議，不斷提升醫(yī)療

質(zhì)量和服務(wù)水平。

強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，在醫(yī)療質(zhì)量管理過程中，我們注重發(fā)現(xiàn)

問題、分析問題和解決問題，實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理。針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量檢查中發(fā)

現(xiàn)的問題和不足，及時(shí)制定整改措施并落實(shí)到位；對(duì)于共性問題或改

進(jìn)難題，組織專題討論和經(jīng)驗(yàn)交流，推廣優(yōu)秀做法和經(jīng)驗(yàn)。通過持續(xù)

改進(jìn)機(jī)制的運(yùn)行，推動(dòng)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量不斷提升。

2.醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測與評(píng)估

制定醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。衛(wèi)生院應(yīng)根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)

和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，明

確各項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重和評(píng)價(jià)方法。

定期開展醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測。衛(wèi)生院應(yīng)定期收集、整理和分析醫(yī)療質(zhì)

量管理數(shù)據(jù)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面、客觀、公正的評(píng)價(jià)。應(yīng)關(guān)注患者

滿意度、醫(yī)療糾紛發(fā)生率等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。

加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量信息公開。衛(wèi)生院應(yīng)將醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測與評(píng)估結(jié)果向

社會(huì)公開，接受社會(huì)監(jiān)督，提高醫(yī)療服務(wù)透明度。

建立醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)機(jī)制。衛(wèi)生院應(yīng)根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測與評(píng)估結(jié)果,

分析存在的問題和原因，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施，并對(duì)改進(jìn)效果進(jìn)行

跟蹤評(píng)估。

加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)與教育。衛(wèi)生院應(yīng)定期組織醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)療

質(zhì)量培訓(xùn)與教育活動(dòng)，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量。

建立醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲制度。衛(wèi)生院應(yīng)根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測與評(píng)估結(jié)果,

對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在問題的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行

約談、整改，并視情況給予相應(yīng)的處罰U

3.醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)與提升

建立健全質(zhì)量評(píng)估體系：構(gòu)建科學(xué)、全面的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估體系，

定期對(duì)各科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估和監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。

持續(xù)加強(qiáng)人員培訓(xùn)：定期舉辦各類醫(yī)療知識(shí)、技能和規(guī)范的培訓(xùn)

班，提升醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)能力和水平，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全。

強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)教育：通過宣傳教育、案例分析等方式，增強(qiáng)

醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)，使醫(yī)療質(zhì)量成為全體醫(yī)務(wù)人員的自覺行動(dòng)。

實(shí)施病例討論制度：對(duì)于疑難病例、危重病例和死亡病例等，組

織專家進(jìn)行病例討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高診療水平。

加強(qiáng)醫(yī)療安全管理：建立健全醫(yī)療安全管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療

操作規(guī)范，預(yù)防醫(yī)療事故和糾紛的發(fā)生。

推行臨床路徑管理：根據(jù)衛(wèi)生院實(shí)際情況，逐步推行臨床路徑管

理，規(guī)范診療流程，提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量。

定期召開醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)議：定期召開醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)議，總結(jié)

醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，制定改進(jìn)措施，確保醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改

進(jìn)和提升。

三、醫(yī)療安全管理制度

首診負(fù)責(zé)制度：首次接診醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，確保準(zhǔn)確

診斷并制定合適的治療方案。對(duì)于需轉(zhuǎn)診的患者，應(yīng)嚴(yán)格按照轉(zhuǎn)診流

程進(jìn)行，并確保轉(zhuǎn)診過程中的患者安全。

三級(jí)醫(yī)師查房制度：實(shí)行主任醫(yī)師、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)查

房制度。主任醫(yī)師應(yīng)定期查房，主治醫(yī)師每日查房，住院醫(yī)師隨時(shí)觀

察患者病情變化，并及時(shí)記錄和報(bào)告。

會(huì)診制度：對(duì)于復(fù)雜、疑難病例，應(yīng)及時(shí)組織院內(nèi)會(huì)診或邀請(qǐng)外

院專家會(huì)診。會(huì)診意見應(yīng)以書面形式記錄，并納入病歷管理。

術(shù)前討論制度：實(shí)施手術(shù)前，必須進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前討論，包括手

術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方式、麻醉方式等。術(shù)者需在術(shù)前簽字，以明確手術(shù)

責(zé)任。

死亡病例討論制度：對(duì)于死亡病例，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論，

提出改進(jìn)措施。應(yīng)保留死亡病例資料，以備后續(xù)研究。

醫(yī)療缺陷報(bào)告制度：醫(yī)務(wù)人員在工作中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療缺陷后，應(yīng)及時(shí)

向主管領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，并記錄在案。對(duì)重大缺陷，應(yīng)按規(guī)定上報(bào)上級(jí)主管

部門。

醫(yī)療安全教育與培訓(xùn)制度：定期開展醫(yī)療安全教育和培訓(xùn)活動(dòng)，

提高醫(yī)務(wù)人員的安全意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)防范能力。對(duì)新入職人員進(jìn)行崗前培

訓(xùn)，確保其熟悉并遵守各項(xiàng)醫(yī)療安全制度。

醫(yī)療糾紛處理制度：設(shè)立醫(yī)療糾紛處理小組，負(fù)責(zé)處理患者與醫(yī)

療機(jī)構(gòu)之間的糾紛°在糾紛處理過程中，應(yīng)堅(jiān)持公開、公正、公平的

原則，維護(hù)患者的合法權(quán)益。

1.醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與預(yù)防

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是衛(wèi)生院工作的核心，為確?；颊甙踩歪t(yī)

療服務(wù)質(zhì)量，我們制定了一套完整且系統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心

制度。本文將重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別與預(yù)防，本制度的目標(biāo)是

建立一套高效的預(yù)警和反應(yīng)機(jī)制，通過對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的有效識(shí)別、評(píng)估和預(yù)

防，保障患者安全及醫(yī)療過程的順利進(jìn)行。通過對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員的培

訓(xùn)和管理，確保制度的有效執(zhí)行。

醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別是預(yù)防醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的前提和基礎(chǔ)，我院定期進(jìn)行

風(fēng)險(xiǎn)分析評(píng)估，制定具體措施識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)隱患，重點(diǎn)關(guān)注以下幾個(gè)方面

的風(fēng)險(xiǎn)：患者管理、臨床操作、設(shè)備器械、藥物使用等各個(gè)環(huán)節(jié)中的

安全隱患和漏洞。醫(yī)護(hù)人員要始終保持警覺，及時(shí)向管理層匯報(bào)風(fēng)險(xiǎn)

點(diǎn)變化情況和異常情況，為預(yù)防和化解風(fēng)險(xiǎn)提供重要依據(jù)。

加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)和管理：定期組織醫(yī)護(hù)人員參加相關(guān)知識(shí)和技

能的培訓(xùn)，提高安全防范意識(shí)和處置能力。對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)和管理

情況進(jìn)行考核評(píng)估，確保每位醫(yī)護(hù)人員都能夠按照制度要求履行職責(zé)。

完善醫(yī)療設(shè)備器械管理：對(duì)醫(yī)療設(shè)備器械進(jìn)行定期維護(hù)和保養(yǎng)，

確保設(shè)備器械的正常運(yùn)行和安全使用。對(duì)設(shè)備器械的使用情況進(jìn)行記

錄和分析?，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決安全隱患V

加強(qiáng)藥品管理：嚴(yán)格按照藥品管理規(guī)范進(jìn)行藥品采購、儲(chǔ)存和使

用，確保藥品的質(zhì)量和安全性。對(duì)藥品使用情況進(jìn)行監(jiān)測和分析，及

時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理藥品使用中的安全隱患。

制定應(yīng)急預(yù)案：根據(jù)我院實(shí)際情況和可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)隱患，制定

詳細(xì)的應(yīng)急預(yù)案，確保遇到突發(fā)事件能夠及時(shí)應(yīng)對(duì)和妥善處理。加強(qiáng)

演練和總結(jié)反思，不斷提高應(yīng)急預(yù)案的有效性和可行性。

2.醫(yī)療安全事件報(bào)告與處理

醫(yī)療安全事件是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生的、影響患者診療過程、損

害患者健康或造成經(jīng)濟(jì)損失的事件。包括但不限于：藥物不良反應(yīng)、

手術(shù)并發(fā)癥、醫(yī)療設(shè)備故障、醫(yī)療文書書寫錯(cuò)誤等。

發(fā)生醫(yī)療安全事件后，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)立即向科主任報(bào)告，并記錄在

病歷中。

科主任接報(bào)后，應(yīng)迅速組織人員對(duì)事件進(jìn)行調(diào)查、分析，評(píng)估影

響程度，并制定處理方案。

對(duì)于無法預(yù)防的事件，應(yīng)積極采取措施減輕對(duì)患者的影響，如醫(yī)

療補(bǔ)救、賠償?shù)取?/p>

事件處理過程中，應(yīng)保障患者的知情權(quán)和隱私權(quán)，及時(shí)向患者和

家屬公開相關(guān)信息。

事件處理完畢后，應(yīng)進(jìn)行總結(jié)分析、找出原因教訓(xùn)，完善管理制

度和流程。

定期對(duì)醫(yī)療安全事件的報(bào)告和處理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)違反規(guī)

定的行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

將醫(yī)療安全事件的報(bào)告和處埋情況作為醫(yī)務(wù)人員職稱晉升、評(píng)優(yōu)

評(píng)先的重要依據(jù)之一。

3.醫(yī)療安全培訓(xùn)與教育

新員工培訓(xùn)：所有新入職員工，包括醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師等，都

將接受全面的醫(yī)療安全培訓(xùn)I。這包括但不限于衛(wèi)生院的使命、價(jià)值觀、

操作規(guī)程以及醫(yī)療糾紛的處理方式。

定期更新培訓(xùn)：根據(jù)醫(yī)療行'業(yè)的發(fā)展和法規(guī)的變化，我們將定期

更新培訓(xùn)內(nèi)容。這包括最新的醫(yī)療技術(shù)、藥物信息、感染控制方法等。

在職教育：鼓勵(lì)員工參與各種在職教育活動(dòng)，如研討會(huì)、工作坊

和講座。這些活動(dòng)旨在提高員工的專業(yè)技能和知識(shí)，增強(qiáng)他們的風(fēng)險(xiǎn)

意識(shí)和責(zé)任感。

模擬演練：通過模擬真實(shí)的醫(yī)療場景，讓員工在模擬環(huán)境中實(shí)踐

應(yīng)急處理措施，提高他們的應(yīng)變能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。

考核與反饋：定期對(duì)員工的培訓(xùn)效果進(jìn)行考核，并提供及時(shí)的反

饋。這有助于我們了解培訓(xùn)的效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行改進(jìn)。

持續(xù)改進(jìn)：我們將根據(jù)員工的反饋和考核結(jié)果，不斷優(yōu)化培訓(xùn)計(jì)

劃和教育內(nèi)容，確保我們的醫(yī)療質(zhì)量和安全始終處于最佳狀態(tài)。

四、醫(yī)療質(zhì)量管理與安全監(jiān)督

為確保衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，必須建立健全的核心制度體

系。醫(yī)療質(zhì)量管理與安全監(jiān)督是至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。

衛(wèi)生院應(yīng)建立完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，包括制定符合本院實(shí)際

的醫(yī)療質(zhì)量管理方案和計(jì)劃，并設(shè)立專門的質(zhì)量管理部門或小組，負(fù)

責(zé)日常的質(zhì)量管理工作。要明確各科室、各部門及醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量職

責(zé)，形成全員參與的質(zhì)量管理氛圍。

衛(wèi)生院應(yīng)定期開展醫(yī)療質(zhì)量檢查和評(píng)估工作，包括對(duì)醫(yī)療文書、

醫(yī)療技術(shù)操作、藥品使用等方面的檢查。通過監(jiān)控和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)

存在的問題和不足，并采取有效的措施進(jìn)行整改，從而不斷提升醫(yī)療

質(zhì)量。

醫(yī)療安全是醫(yī)療質(zhì)量的核心，衛(wèi)生院必須建立嚴(yán)格的醫(yī)療安全監(jiān)

督機(jī)制。這包括對(duì)醫(yī)療過程中的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全程監(jiān)督，確保醫(yī)療活

動(dòng)的安全性和有效性。要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全教育和培訓(xùn)，提

高他們的安全意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)防范能力。

衛(wèi)生院應(yīng)建立不良事件監(jiān)測與報(bào)告制度，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極上報(bào)

醫(yī)療過程中發(fā)生的不良事件。通過收集和分析這些不良事件的信息，

及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素和安全隱患，并采取針對(duì)性的措施進(jìn)行干預(yù)

和管理。要加強(qiáng)對(duì)不良事件的跟蹤和監(jiān)測，防止類似事件的再次發(fā)生。

衛(wèi)生院應(yīng)堅(jiān)持持續(xù)改進(jìn)的理念，不斷優(yōu)化醫(yī)療質(zhì)量管理與安全監(jiān)

督流程。通過引入新的管理方法和工具，提高管理效率和質(zhì)量。要關(guān)

注國內(nèi)外醫(yī)療管埋領(lǐng)域的最新動(dòng)態(tài)和發(fā)展趨勢，積極學(xué)習(xí)和借鑒先進(jìn)

的理念和技術(shù)手段，推動(dòng)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的不斷提升。

1.醫(yī)療質(zhì)量管理組織架構(gòu)

為確保衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的持續(xù)提升，我們建立了完善

的醫(yī)療質(zhì)量管理組織架構(gòu)。該架構(gòu)自上而下分為三個(gè)層級(jí)：

第一層級(jí)是醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，該委員會(huì)由院長親自掛帥，各

科室主任及護(hù)士長作為核心成員，共同組成。委員會(huì)主要負(fù)責(zé)制定和

審議衛(wèi)生院的醫(yī)療質(zhì)量管理策略、政策及監(jiān)督實(shí)施情況。通過集思廣

益，確保各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，保障患者安全。

第二層級(jí)是醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室，該辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，由專職

質(zhì)量管理專員擔(dān)任辦公室主任。辦公室承擔(dān)具體事務(wù)性工作，包括但

不限于醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)的收集、整理、分析和反饋，以及醫(yī)療質(zhì)量檢查

標(biāo)準(zhǔn)的制定和實(shí)施。辦公室還負(fù)責(zé)組織醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓(xùn)，提高全

員的質(zhì)量意識(shí)和管理能力。

第三層級(jí)是科室質(zhì)量管理小組，各科室設(shè)立質(zhì)控小組，由科室主

任任組長，副主任及高年資醫(yī)師為成員U質(zhì)控小組負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療

質(zhì)量管理工作，具體任務(wù)包括督促指導(dǎo)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，定

期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量自查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并整改問題，并對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)

據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，提出改進(jìn)建議。

通過這一層層遞進(jìn)的管埋架構(gòu)，我們能夠確保醫(yī)療質(zhì)量與安全管

理制度化、規(guī)范化、精細(xì)化，從而為患者提供更加優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療

服務(wù)。

2.醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施流程

為確保衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，必須建立一套科學(xué)、規(guī)范、

有效的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系。該體系應(yīng)以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以持

續(xù)改進(jìn)為核心，通過制定和執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，對(duì)醫(yī)療服務(wù)

的全過程進(jìn)行監(jiān)控和管理。

每年至少由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)組織一次全面評(píng)估，確定質(zhì)量管

理的重點(diǎn)領(lǐng)域和目標(biāo)。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制定具體可行的年度醫(yī)療質(zhì)量

管理計(jì)劃，明確各項(xiàng)工作的責(zé)任人和完成時(shí)間。

衛(wèi)生院應(yīng)建立由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室質(zhì)量管理和醫(yī)療安全

小組構(gòu)成的三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系。各成員部門根據(jù)職責(zé)分工，

負(fù)責(zé)具體的質(zhì)量管理工作。

定期開展全員醫(yī)療質(zhì)量管理知識(shí)培訓(xùn)和教育活動(dòng)，提高醫(yī)務(wù)人員

的醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)防范能力。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括但不限于醫(yī)療核心

制度、診療規(guī)范、患者安全、護(hù)理技能等。

通過數(shù)據(jù)收集和分析，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測和評(píng)價(jià)。定

期發(fā)布醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告，對(duì)存在的問題進(jìn)行原因分析和改進(jìn)。

針對(duì)監(jiān)測與評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)的問題，制定并實(shí)施改進(jìn)措施。改進(jìn)措施

應(yīng)包括技術(shù)改進(jìn)、流程優(yōu)化、管理創(chuàng)新等方面，旨在提高醫(yī)療服務(wù)的

質(zhì)量和效率。

建立健全醫(yī)療不良事件報(bào)告和處理機(jī)制，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員及時(shí)報(bào)告

不良事件。對(duì)發(fā)生的不良事件進(jìn)行調(diào)查分析，制定預(yù)防和改進(jìn)措施，

防止類似事件的再次發(fā)生。

建立符合衛(wèi)生院實(shí)際工作的質(zhì)量控制指標(biāo)體系，包括醫(yī)療質(zhì)量、

醫(yī)療安全、服務(wù)效率等多個(gè)方面。通過定期監(jiān)測和評(píng)估，推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)

量的持續(xù)改進(jìn)。

將持續(xù)改進(jìn)的理念融入衛(wèi)生院的文化建設(shè)之中，鼓勵(lì)員工積極參

與質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，形成人人關(guān)注質(zhì)量、人人追求卓越的良好氛圍。

3.醫(yī)療安全監(jiān)督與評(píng)價(jià)機(jī)制

定期自查與互查：衛(wèi)生院應(yīng)定期組織內(nèi)部自查，重點(diǎn)檢查各項(xiàng)醫(yī)

療制度的執(zhí)行情況，以及醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量。可以開展跨科室、跨

專業(yè)的互查，以更全面地評(píng)估醫(yī)療安全狀況。

外部監(jiān)管與評(píng)估：衛(wèi)生行政部門應(yīng)定期對(duì)衛(wèi)生院進(jìn)行醫(yī)療安全監(jiān)

管，通過飛行檢查、專項(xiàng)督查等方式，對(duì)二生院的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安

全進(jìn)行全面評(píng)估。還可以引入第三方評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)，利用專業(yè)視角對(duì)衛(wèi)生

院的醫(yī)療安全進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。

患者滿意度調(diào)查：通過問卷調(diào)查、訪談等方式，收集患者對(duì)衛(wèi)生

院醫(yī)療服務(wù)的意見與建議，了解患者對(duì)醫(yī)療安全的真實(shí)感受。這將有

助于衛(wèi)生院及時(shí)發(fā)現(xiàn)并改進(jìn)存在的問題。

不良事件監(jiān)測與報(bào)告：建立健全的不良事件監(jiān)測與報(bào)告系統(tǒng)，鼓

勵(lì)醫(yī)護(hù)人員積極上報(bào)醫(yī)療安全事件，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在的風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)不良事件進(jìn)行深入分析，找出原因并提出改進(jìn)措施，以防止類似事

件的再次發(fā)生。

持續(xù)改進(jìn)機(jī)制：根據(jù)監(jiān)督與評(píng)價(jià)結(jié)果，衛(wèi)生院應(yīng)制定并實(shí)施持續(xù)

改進(jìn)計(jì)劃。這包括加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)、優(yōu)化工作流程、提高設(shè)備設(shè)施

水平等措施，以確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的持續(xù)提升。

醫(yī)療安全監(jiān)督與評(píng)價(jià)機(jī)制是保障衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的

重要手段。通過建立完善的監(jiān)督與評(píng)價(jià)體系，衛(wèi)生院可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并

解決存在問題，不斷提升醫(yī)療服務(wù)水平，為患者提供更加安全、高效

的醫(yī)療服務(wù)。

五、附則

本制度的解釋權(quán)歸本院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)所有。如有任何關(guān)于

本制度的疑問或需要解釋的事項(xiàng)，請(qǐng)向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)咨詢。

本制度自發(fā)布之日起執(zhí)行。對(duì)于本制度執(zhí)行過程中出現(xiàn)的問題，

醫(yī)療管理部門應(yīng)及時(shí)處理并反饋。如有需要修改或完善本制度的情況,

需經(jīng)過醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)審議并報(bào)請(qǐng)上級(jí)主管部門批準(zhǔn)。

本制度中的各項(xiàng)規(guī)定應(yīng)與本院其他相關(guān)規(guī)章制度相互協(xié)調(diào)，共同

維護(hù)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。如有沖突或矛盾之處，以本制度為準(zhǔn)。

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守本制度的規(guī)定，對(duì)違反制度的行為將按照相

關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。對(duì)于涉及醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要問題，將依法

依規(guī)嚴(yán)肅處理。

本制度的實(shí)施情況將作為醫(yī)務(wù)人員績效考核的重要依據(jù)之一，對(duì)

于執(zhí)行本制度表現(xiàn)突出的醫(yī)務(wù)人員，將給予相應(yīng)的表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。

本衛(wèi)生院將定期對(duì)本制度進(jìn)行審查和更新，以適應(yīng)醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)

療服務(wù)發(fā)展的需要。更新后的制度將及時(shí)公布并執(zhí)行。

六、附件

該表格詳細(xì)列出了衛(wèi)生院各科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查項(xiàng)目，包

括醫(yī)療文書書寫規(guī)范、醫(yī)療操作規(guī)程、藥品管理、患者隱私保護(hù)等方

面。

每項(xiàng)檢查項(xiàng)目均明確了檢查方法和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，便于對(duì)衛(wèi)生院的醫(yī)

療質(zhì)量與安全狀況進(jìn)行全面評(píng)估。

圖解說明了醫(yī)療安全事件的報(bào)告程序和處理流程，包括事件的識(shí)

別、報(bào)告、調(diào)查、處理和跟蹤等環(huán)節(jié)。

該流程圖旨在提高衛(wèi)生院對(duì)醫(yī)療安全事件的敏感性和應(yīng)對(duì)能力，

確保及時(shí)有效地處理各類問題。

考核標(biāo)準(zhǔn)則規(guī)定了培訓(xùn)后的效果評(píng)估方法和標(biāo)準(zhǔn)，確保培訓(xùn)取得

實(shí)效，提升醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)素養(yǎng)和服務(wù)能力。

該制度規(guī)定了在醫(yī)療質(zhì)量與安全管理中違反相關(guān)規(guī)定或未達(dá)到

預(yù)期目標(biāo)的科室和個(gè)人所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。

通過明確責(zé)任追究機(jī)制，增強(qiáng)衛(wèi)生院全體員工的自律意識(shí)和責(zé)任

心，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。

該辦法規(guī)定了患者或其他相關(guān)人員對(duì)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)態(tài)

度提出投訴的具體流程和要求。

同時(shí)，明確了投訴處理的時(shí)限和相關(guān)部門的職責(zé)分工，確保投訴

得到及時(shí)、公正和有效的處理。

該預(yù)案旨在應(yīng)對(duì)突發(fā)性的醫(yī)療質(zhì)量與安全事件，包括事件的預(yù)警、

應(yīng)急響應(yīng)、救援措施和事后恢復(fù)等方面。

通過制定詳細(xì)的應(yīng)急預(yù)案，提高衛(wèi)生院在應(yīng)對(duì)突發(fā)事件時(shí)的快速

反應(yīng)能力