安全事故責(zé)任劃分協(xié)議書范本甲方（責(zé)任方一）名稱：______________________法定代表人：______________________地址：______________________聯(lián)系方式：______________________乙方（責(zé)任方二）名稱：______________________法定代表人：______________________地址：______________________聯(lián)系方式：______________________鑒于1.______年____月____日，在______（地點(diǎn)）發(fā)生一起______（事故類型，如“設(shè)備安裝作業(yè)人員墜落”“車間火災(zāi)”）安全事故（以下簡稱“本次事故”）；2.本次事故造成______（后果，如“甲方員工張三腰椎骨折，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)______元、誤工費(fèi)______元”“乙方廠區(qū)設(shè)備損壞，直接經(jīng)濟(jì)損失______元”）；3.甲乙雙方就本次事故的責(zé)任劃分及后續(xù)處理事宜，經(jīng)平等協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以資共同遵守。一、事故概況確認(rèn)（客觀描述，無主觀判斷）1.事故時間：______年____月____日____時____分（精確到分鐘）；2.事故地點(diǎn)：______（具體位置，如“乙方廠區(qū)內(nèi)1號車間東側(cè)腳手架區(qū)域”“甲方倉庫門口裝卸平臺”）；3.事故經(jīng)過：______（簡要描述事件流程，如“甲方員工張三受甲方指派，在乙方廠區(qū)進(jìn)行設(shè)備安裝作業(yè)時，踩踏上乙方提供的腳手架，因腳手架橫桿扣件松動（經(jīng)雙方現(xiàn)場核查），導(dǎo)致張三從2米高處墜落”“乙方員工李四在甲方倉庫裝卸貨物時，未按甲方要求佩戴安全帽，被甲方掉落的貨物砸中頭部”）；4.事故后果：______（具體后果，如“張三經(jīng)XX醫(yī)院診斷為腰椎L1椎體壓縮性骨折，住院治療15天，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)______元，醫(yī)囑休息3個月，產(chǎn)生誤工費(fèi)______元”“李四頭部外傷，縫合4針，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)______元，休息7天”）；5.事故調(diào)查：甲乙雙方共同委托______（如“XX安全生產(chǎn)技術(shù)服務(wù)有限公司”“雙方安全管理部門聯(lián)合調(diào)查組”）對本次事故進(jìn)行調(diào)查，出具《事故調(diào)查報告》（編號：______），確認(rèn)事故原因如下：（1）直接原因：______（如“乙方提供的腳手架未按《建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ____）進(jìn)行日常檢查維護(hù)，橫桿扣件松動”“甲方倉庫貨物堆放不符合《倉儲安全管理規(guī)范》（GB____），導(dǎo)致貨物墜落”）；（2）間接原因：______（如“甲方未對作業(yè)人員進(jìn)行充分的腳手架安全檢查交底”“乙方未要求員工佩戴安全帽并進(jìn)行監(jiān)督”）。二、責(zé)任劃分依據(jù)（合法性支撐）1.法律法規(guī)：（1）《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條（生產(chǎn)經(jīng)營單位必須遵守本法和其他有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，改善安全生產(chǎn)條件）；（2）《中華人民共和國民法典》第一千一百六十五條（行為人因過錯侵害他人民事權(quán)益造成損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任）、第一千一百七十二條（二人以上分別實(shí)施侵權(quán)行為造成同一損害，能夠確定責(zé)任大小的，各自承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任；難以確定責(zé)任大小的，平均承擔(dān)責(zé)任）；（3）《工傷保險條例》第十四條（職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：（一）在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的……）（若涉及工傷）；（4）其他相關(guān)法規(guī)：______（如行業(yè)規(guī)范、地方規(guī)定，如《XX省安全生產(chǎn)條例》）。2.合同約定：甲乙雙方于______年____月____日簽訂的《______合同》（編號：______）第______條約定：“乙方應(yīng)向甲方提供符合國家及行業(yè)安全標(biāo)準(zhǔn)的作業(yè)場地、設(shè)施設(shè)備及防護(hù)用品，并負(fù)責(zé)日常檢查維護(hù)”（若有合同約定，需引用具體條款）。三、具體責(zé)任劃分（明確責(zé)任比例/內(nèi)容，可量化）經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，本次事故的責(zé)任劃分如下：（一）乙方責(zé)任（主要責(zé)任/次要責(zé)任）1.責(zé)任原因：乙方未履行______（如“腳手架日常檢查維護(hù)義務(wù)”“作業(yè)場地安全保障義務(wù)”），是本次事故發(fā)生的______（如“主要原因”“次要原因”）；2.責(zé)任比例：承擔(dān)本次事故______%（如“70%”）的責(zé)任；3.具體責(zé)任內(nèi)容：（1）賠償責(zé)任：賠償甲方因本次事故產(chǎn)生的各項(xiàng)損失（包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、設(shè)備損壞費(fèi)、停產(chǎn)損失等）的______%；（2）整改責(zé)任：于______年____月____日前完成______（如“廠區(qū)內(nèi)所有腳手架的全面檢查維護(hù)，更換松動的扣件和橫桿”“作業(yè)場地安全隱患排查，完善貨物堆放標(biāo)識”），并向甲方提交《安全整改報告》（需包含整改內(nèi)容、驗(yàn)收記錄、責(zé)任人）；（3）預(yù)防責(zé)任：自本協(xié)議生效之日起，每月向甲方提交______（如“腳手架安全檢查記錄”“作業(yè)場地安全巡查日志”），持續(xù)______個月（如“6個月”），確保整改效果持續(xù)有效。（二）甲方責(zé)任（次要責(zé)任/主要責(zé)任）1.責(zé)任原因：甲方未履行______（如“作業(yè)人員安全交底義務(wù)”“現(xiàn)場安全監(jiān)督義務(wù)”），是本次事故發(fā)生的______（如“次要原因”“主要原因”）；2.責(zé)任比例：承擔(dān)本次事故______%（如“30%”）的責(zé)任；3.具體責(zé)任內(nèi)容：（1）賠償責(zé)任：賠償乙方因本次事故產(chǎn)生的各項(xiàng)損失的______%；（2）整改責(zé)任：于______年____月____日前完成______（如“所有作業(yè)人員的安全培訓(xùn)，內(nèi)容包括腳手架檢查規(guī)程、高處作業(yè)安全規(guī)范”“倉庫貨物堆放整改，符合《倉儲安全管理規(guī)范》”），并向乙方提交《安全培訓(xùn)記錄》（需包含培訓(xùn)內(nèi)容、簽到表、考核結(jié)果）；（3）預(yù)防責(zé)任：制定《______安全管理制度》（如“作業(yè)前安全檢查制度”“倉儲貨物堆放制度”），明確______（如“作業(yè)人員對作業(yè)場地、設(shè)施設(shè)備的檢查義務(wù)”“倉庫管理人員的監(jiān)督職責(zé)”），自本協(xié)議生效之日起執(zhí)行，并向乙方提交制度文本。四、損失計算及支付方式（可操作，有依據(jù)）1.損失清單（雙方共同確認(rèn)，附憑證）：甲乙雙方共同核對本次事故的損失，確認(rèn)如下：（1）醫(yī)療費(fèi)：______元（以醫(yī)院正式發(fā)票為準(zhǔn)，附發(fā)票復(fù)印件）；（2）誤工費(fèi)：______元（計算方式：______，如“張三月工資______元，計算3個月（醫(yī)囑休息時間）”）；（3）護(hù)理費(fèi)：______元（計算方式：______，如“住院15天，每天______元（當(dāng)?shù)刈o(hù)工市場價格）”）；（4）住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：______元（計算方式：______，如“住院15天，每天______元（當(dāng)?shù)貒覚C(jī)關(guān)工作人員出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)）”）；（5）交通費(fèi)：______元（以實(shí)際發(fā)生的交通費(fèi)發(fā)票為準(zhǔn)，附發(fā)票復(fù)印件）；（6）設(shè)備損壞費(fèi)：______元（以第三方評估機(jī)構(gòu)出具的《設(shè)備損失評估報告》為準(zhǔn)，編號：______）；（7）其他損失：______元（如“停產(chǎn)損失，以月度利潤表為準(zhǔn)”）；以上合計：______元（大寫：______）。2.支付方式：（1）乙方應(yīng)于本協(xié)議生效之日起______日內(nèi)（如“10日”），向甲方支付賠償款______元（大寫：______）；（2）甲方應(yīng)于本協(xié)議生效之日起______日內(nèi)（如“10日”），向乙方支付賠償款______元（大寫：______）；（3）支付方式：銀行轉(zhuǎn)賬（雙方需提供賬戶信息）：甲方賬戶：______________________開戶行：______________________賬號：______________________乙方賬戶：______________________開戶行：______________________賬號：______________________（4）票據(jù)要求：支付完成后，收款方應(yīng)向付款方出具正式收據(jù)（或發(fā)票），作為付款憑證。五、違約責(zé)任（約束雙方履行義務(wù)）1.若一方未按本協(xié)議約定的時間支付賠償款，每逾期一日，應(yīng)按未支付部分的______‰（如“1‰”，不超過法律規(guī)定的上限）向?qū)Ψ街Ц哆`約金；逾期超過______日（如“30日”）的，對方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求違約方承擔(dān)本次事故的全部責(zé)任（或要求違約方賠償全部損失）。2.若乙方未按本協(xié)議約定完成整改責(zé)任或提交整改報告，每逾期一日，應(yīng)向甲方支付______元（如“500元”）的違約金；逾期超過______日（如“15日”）的，甲方有權(quán)要求乙方重新進(jìn)行整改，直至符合要求，并承擔(dān)因此產(chǎn)生的全部費(fèi)用（如“第三方檢測費(fèi)”“整改人工費(fèi)”）。3.若甲方未按本協(xié)議約定完成整改責(zé)任或提交整改報告，每逾期一日，應(yīng)向乙方支付______元（如“500元”）的違約金；逾期超過______日（如“15日”）的，乙方有權(quán)要求甲方重新進(jìn)行整改，直至符合要求，并承擔(dān)因此產(chǎn)生的全部費(fèi)用。六、爭議解決方式（明確管轄，避免歧義）本協(xié)議履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，向______（如“甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院”“XX仲裁委員會”，仲裁需明確委員會名稱）起訴（或仲裁）。七、其他條款（完善協(xié)議效力）1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）并加蓋公章（或合同專用章）之日起生效；2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力；3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力；4.甲乙雙方應(yīng)妥善保管本協(xié)議及相關(guān)附件（如《事故調(diào)查報告》《損失清單》《支付憑證》《整改報告》），作為解決本次事故的最終依據(jù)；5.本協(xié)議簽訂后，雙方不得就本次事故再向?qū)Ψ教岢銎渌螅ǔ怯行碌膿p失或違約行為）。甲方（蓋章）：______________________法定代表人（簽字）：______________________日期：______年____月____日乙方（蓋章）：______________________法定代表人（簽字）：______________________日期：______年____月____日附件清單（必備，增強(qiáng)協(xié)議可信度）1.《事故調(diào)查報告》（編號：______）；2.醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、誤工費(fèi)證明（如工資條、單位證明）、護(hù)理費(fèi)收據(jù)、交通費(fèi)發(fā)票等損失憑證；3.《設(shè)備損失評估報告》（若有設(shè)備損壞）；4.《安全整改計劃》（乙方/甲方）；5.雙方簽訂的原合同（若有）。撰寫說明及注意事項(xiàng)1.專業(yè)性：協(xié)議內(nèi)容需符合《安全生產(chǎn)法》《民法典》《工傷保險條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，責(zé)任劃分需有明確的法律依據(jù)或合同依據(jù)；2.客觀性：事故概況部分需客觀描述，避免使用“故意”“惡意”等主觀詞匯，以雙方共同確認(rèn)的事實(shí)為準(zhǔn)；3.可操作性：責(zé)任內(nèi)容需具體、量化，如整改時間、賠償金額、支付方式等，避免“盡快”“適當(dāng)”等模糊表述；