醫(yī)保限額協(xié)議書醫(yī)保限額協(xié)議書甲方：[醫(yī)院名稱]乙方：[患者姓名]鑒于甲方為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，乙方為患者，雙方就醫(yī)保限額事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、協(xié)議背景根據(jù)國家醫(yī)保政策及相關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎(chǔ)上，就醫(yī)保限額達(dá)成本協(xié)議。乙方擬在甲方接受醫(yī)療服務(wù)，并希望了解醫(yī)保限額的相關(guān)規(guī)定。二、醫(yī)保限額規(guī)定1.乙方所參保的醫(yī)保類型為[醫(yī)保類型]，醫(yī)保限額為人民幣[具體限額金額]元/年。2.醫(yī)保限額包括門診和住院兩部分，其中門診限額為人民幣[具體門診限額金額]元/年，住院限額為人民幣[具體住院限額金額]元/年。3.醫(yī)保限額為累計限額，即從每年的1月1日起至12月31日止。三、費用結(jié)算1.甲方在為乙方提供醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策及相關(guān)規(guī)定，確保費用合理、合規(guī)。2.乙方在接受醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)主動告知甲方自己的醫(yī)保類型及限額情況，以便甲方正確結(jié)算費用。3.甲方應(yīng)向乙方提供詳細(xì)的費用清單，包括自費項目和醫(yī)保報銷項目，乙方應(yīng)在收到費用清單后簽字確認(rèn)。4.乙方應(yīng)按照費用清單支付自費部分費用，甲方在收到乙方支付的自費部分費用后，應(yīng)向乙方提供相應(yīng)的收款憑證。四、限額超支處理1.若乙方在接受醫(yī)療服務(wù)時，費用超出醫(yī)保限額，乙方應(yīng)提前與甲方溝通，了解超支部分的費用承擔(dān)方式。2.甲方應(yīng)根據(jù)醫(yī)保政策及相關(guān)規(guī)定，盡量為乙方爭取醫(yī)保報銷，減少乙方自費部分。3.若醫(yī)保報銷后仍有費用超支，乙方可以選擇以下方式處理：a.自行承擔(dān)超支部分費用；b.與甲方協(xié)商，制定分期付款計劃；c.通過其他途徑籌集資金。五、協(xié)議生效及終止1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字蓋章之日起生效。2.本協(xié)議有效期為一年，自每年的1月1日起至12月31日止。協(xié)議期滿前，甲乙雙方可協(xié)商續(xù)簽。六、爭議解決1.若甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。2.協(xié)商不成的，可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他事項1.本協(xié)議未盡事宜，由甲乙雙方協(xié)商解決。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（醫(yī)院名稱）：[醫(yī)院名稱]法定代表人或授權(quán)代表簽字：日期：