中醫(yī)內(nèi)科內(nèi)診病歷書寫范文患者姓名：林XX性別：男年齡：56歲民族：漢婚姻狀況：已婚職業(yè)：退休工人出生地：XX市常住地址：XX市XX區(qū)XX路XX號入院日期：20XX年X月X日X時記錄日期：20XX年X月X日X時發(fā)病節(jié)氣：XX病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠一、主訴反復(fù)胸悶、心悸伴胸痛5年，加重1周。二、現(xiàn)病史患者于5年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、心悸，伴心前區(qū)隱痛，疼痛程度較輕，呈針刺樣，每次發(fā)作持續(xù)約3-5分鐘，休息后可自行緩解。發(fā)作無明顯規(guī)律，與勞累、情緒激動等因素?zé)o明顯關(guān)聯(lián)。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行心電圖檢查提示“心肌缺血”，診斷為“冠心病”，給予丹參片、硝酸異山梨酯等藥物治療，癥狀有所緩解。此后，上述癥狀時有發(fā)作，多在勞累或情緒波動后出現(xiàn)，發(fā)作頻率約1-2次/月，每次發(fā)作持續(xù)時間及緩解方式同前。近1周來，患者因家庭瑣事情緒波動較大，上述癥狀明顯加重。胸悶、心悸頻繁發(fā)作，每日發(fā)作3-4次，每次發(fā)作持續(xù)時間延長至5-10分鐘，心前區(qū)疼痛程度加劇，呈壓榨樣疼痛，可放射至左肩背部，伴頭暈、乏力、氣短、汗出。休息及含服硝酸甘油后癥狀緩解不明顯。為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，遂來我院就診，門診以“胸痹（冠心病）”收入院。發(fā)病以來，患者精神欠佳，睡眠差，入睡困難，多夢易醒，食欲減退，進(jìn)食量較前減少約1/3，小便正常，大便干結(jié)，3-4日一行，體重?zé)o明顯變化。三、既往史既往有高血壓病史8年，最高血壓達(dá)180/110mmHg，平時規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制尚可，波動在130-140/80-90mmHg之間。否認(rèn)糖尿病、慢性支氣管炎、哮喘等其他慢性疾病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。無外傷、手術(shù)及輸血史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。四、個人史出生并長期居住于本地，生活規(guī)律，無煙酒等不良嗜好。工作期間勞動強度一般，退休后生活較悠閑。平時飲食偏嗜肥甘厚味，喜食油膩、甜食。五、婚育史28歲結(jié)婚，配偶體健。育有1子1女，均體健。六、家族史父親因“冠心病”于6年前去世，母親健在，有高血壓病史。家族中無其他遺傳性及傳染性疾病史。七、體格檢查（一）生命體征體溫：36.5℃脈搏：88次/分呼吸：20次/分血壓：150/95mmHg（二）一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇輕度紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。（三）胸部胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫及抬舉樣搏動，心界無擴(kuò)大，心率88次/分，律不齊，可聞及期前收縮5-6次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。（四）腹部腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4-5次/分。（五）四肢脊柱四肢關(guān)節(jié)無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。脊柱無畸形，生理彎曲存在，各棘突無壓痛及叩擊痛。（六）神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。八、輔助檢查（一）實驗室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞65%，淋巴細(xì)胞30%，紅細(xì)胞4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L。尿常規(guī)：未見異常。大便常規(guī)：未見異常。生化檢查：總膽固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.2mmol/L，血糖5.8mmol/L，肝腎功能、電解質(zhì)均正常。心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I0.05ng/ml，肌酸激酶同工酶18U/L，均在正常范圍內(nèi)。（二）心電圖竇性心律，ST-T改變，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V?-V?導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，T波倒置?？梢娛倚云谇笆湛s。（三）心臟超聲左房、左室稍增大，室壁運動減弱，左室射血分?jǐn)?shù)50%。九、中醫(yī)辨病辨證依據(jù)患者以反復(fù)胸悶、心悸伴胸痛為主癥，符合中醫(yī)“胸痹”的診斷。患者年過半百，腎氣漸衰，腎陽不足，不能溫煦心陽，致心陽不振，推動血液運行無力，瘀血內(nèi)阻，心脈痹阻，不通則痛，故見胸悶、胸痛；心失所養(yǎng)，則心悸不安。又因患者平素飲食偏嗜肥甘厚味，損傷脾胃，脾失健運，聚濕生痰，痰濁內(nèi)阻，進(jìn)一步加重氣血運行不暢，使病情纏綿難愈。近1周因情緒波動，肝郁氣滯，氣滯則血瘀，導(dǎo)致病情加重。綜合舌脈，患者舌紫暗，有瘀斑，苔白膩，脈弦澀，辨證為心腎陽虛、痰瘀互結(jié)證。十、西醫(yī)診斷依據(jù)1.患者有反復(fù)胸悶、心悸伴胸痛5年，加重1周的病史。2.心電圖提示ST-T改變，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V?-V?導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，T波倒置，可見室性期前收縮。3.心臟超聲顯示左房、左室稍增大，室壁運動減弱，左室射血分?jǐn)?shù)50%。4.有高血壓病史8年，血脂異常，總膽固醇、甘油三酯升高，高密度脂蛋白膽固醇降低，低密度脂蛋白膽固醇升高。綜上，西醫(yī)診斷為：1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛2.高血壓病3級（極高危組）3.高脂血癥十一、鑒別診斷（一）中醫(yī)鑒別診斷1.胃脘痛：胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，易與胃脘痛混淆。但胃脘痛多伴有噯氣、反酸、腹脹等消化系統(tǒng)癥狀，疼痛與飲食、情志等因素有關(guān)，疼痛性質(zhì)多為脹痛、隱痛等，且疼痛一般無放射。而胸痹疼痛多位于心前區(qū)或胸骨后，可放射至肩背、上肢等部位，疼痛性質(zhì)多為壓榨樣、悶痛等，與勞累、情緒等因素有關(guān)，可通過心電圖等檢查進(jìn)行鑒別。2.真心痛：真心痛是胸痹的重癥，病情兇險。其疼痛程度劇烈，持續(xù)時間長，可達(dá)半小時以上，甚至數(shù)小時不緩解，常伴有大汗淋漓、四肢厥冷、面色蒼白等休克癥狀。而本患者雖胸痛癥狀加重，但持續(xù)時間較短，休息及含服藥物后可部分緩解，且無休克等嚴(yán)重表現(xiàn)，故可與之鑒別。（二）西醫(yī)鑒別診斷1.肋間神經(jīng)痛：肋間神經(jīng)痛常沿肋間神經(jīng)走行分布，疼痛性質(zhì)多為刺痛或灼痛，疼痛持續(xù)時間較長，咳嗽、深呼吸或身體轉(zhuǎn)動時可使疼痛加劇。而冠心病心絞痛疼痛多位于心前區(qū)或胸骨后，疼痛性質(zhì)為壓榨樣、悶痛，與活動、情緒等因素有關(guān)，休息或含服硝酸甘油可緩解，心電圖有特征性改變，可與之鑒別。2.心臟神經(jīng)官能癥：心臟神經(jīng)官能癥多見于中青年女性，患者常有心悸、胸悶、胸痛等癥狀，但疼痛部位不固定，疼痛性質(zhì)多樣，可為刺痛、隱痛、脹痛等，疼痛持續(xù)時間長短不一，可長達(dá)數(shù)小時甚至數(shù)天?；颊叱０橛薪箲]、抑郁、失眠等精神癥狀，心電圖等檢查一般無明顯異常。而本患者有明確的心電圖改變及相關(guān)危險因素，故可與之鑒別。十二、診療計劃（一）中醫(yī)治療1.治法：溫補心腎，化痰祛瘀，通絡(luò)止痛。2.方劑：瓜蔞薤白半夏湯合右歸丸加減。瓜蔞15g、薤白10g、半夏10g、熟地黃15g、山藥15g、山茱萸10g、枸杞子15g、杜仲10g、菟絲子15g、附子6g（先煎）、肉桂3g、丹參15g、川芎10g、紅花10g、降香6g。3.煎服法：每日1劑，水煎400ml，分早晚2次溫服。4.針灸治療選穴：內(nèi)關(guān)、膻中、心俞、厥陰俞、足三里、關(guān)元、腎俞等。針法：平補平瀉法，留針30分鐘，每日1次。（二）西醫(yī)治療1.一般治療患者臥床休息，避免情緒激動和勞累，給予吸氧，監(jiān)測生命體征及心電圖變化。2.藥物治療（1）抗血小板聚集：阿司匹林腸溶片100mg，每日1次，口服；氯吡格雷片75mg，每日1次，口服。（2）調(diào)脂穩(wěn)定斑塊：阿托伐他汀鈣片20mg，每晚1次，口服。（3）擴(kuò)張冠狀動脈：硝酸異山梨酯片10mg，每日3次，口服。（4）控制血壓：硝苯地平緩釋片20mg，每日2次，口服；根據(jù)血壓情況調(diào)整藥物劑量。（5）改善心肌代謝：曲美他嗪片20mg，每日3次，口服。（6）抗心律失常：美托洛爾緩釋片47.5mg，每日1次，口服；根據(jù)心率情況調(diào)整藥物劑量。（三）護(hù)理調(diào)攝1.飲食護(hù)理：給予低鹽、低脂、低糖、高纖維飲食，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。2.情志護(hù)理：關(guān)心患者，耐心傾聽患者的訴說，緩解患者的焦慮、緊張情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。3.生活護(hù)理：保持病房安靜、整潔、舒適，保證患者充足的睡眠。指導(dǎo)患者適當(dāng)活動，避免過度勞累。十三、病程記錄（一）20XX年X月X日首次病程記錄患者林XX，男，56歲，因“反復(fù)胸悶、心悸伴胸痛5年，加重1周”入院。患者既往有高血壓病史8年，血脂異常。入院時癥見：胸悶、心悸，心前區(qū)壓榨樣疼痛，可放射至左肩背部，頭暈、乏力、氣短、汗出，精神欠佳，睡眠差，食欲減退，大便干結(jié)。查體：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓150/95mmHg，心率88次/分，律不齊，可聞及期前收縮5-6次/分。心電圖提示ST-T改變，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V?-V?導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，T波倒置，可見室性期前收縮。心臟超聲顯示左房、左室稍增大，室壁運動減弱，左室射血分?jǐn)?shù)50%。中醫(yī)診斷：胸痹（心腎陽虛、痰瘀互結(jié)證）西醫(yī)診斷：1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛2.高血壓病3級（極高危組）3.高脂血癥診療計劃：1.完善相關(guān)檢查，如動態(tài)心電圖、心臟造影等，以進(jìn)一步明確病情。2.中醫(yī)治療以溫補心腎，化痰祛瘀，通絡(luò)止痛為法，給予瓜蔞薤白半夏湯合右歸丸加減治療，同時配合針灸治療。3.西醫(yī)治療給予抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、擴(kuò)張冠狀動脈、控制血壓、改善心肌代謝、抗心律失常等藥物治療。4.加強護(hù)理調(diào)攝，包括飲食、情志、生活等方面的護(hù)理。（二）20XX年X月X日患者入院后第2天，仍感胸悶、心悸，心前區(qū)疼痛較前有所減輕，發(fā)作頻率減少至每日1-2次，每次發(fā)作持續(xù)時間約3-5分鐘。頭暈、乏力、氣短癥狀也稍有緩解。睡眠較前改善，食欲仍欠佳，大便干結(jié)未解。查體：血壓145/90mmHg，心率82次/分，律仍不齊，可聞及期前收縮3-4次/分。復(fù)查心電圖較前無明顯變化。繼續(xù)目前治療方案，加用麻仁潤腸丸以潤腸通便。（三）20XX年X月X日患者入院后第5天，胸悶、心悸癥狀明顯減輕，心前區(qū)疼痛未再發(fā)作。精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，睡眠、食欲均有所改善，大便已解，質(zhì)軟。查體：血壓140/85mmHg，心率78次/分，律齊，未聞及期前收縮。動態(tài)心電圖結(jié)果回報：竇性心律，偶發(fā)室性期前收縮，ST-T改變較前有所改善。繼續(xù)當(dāng)前治療，鞏固療效。（四）20XX年X月X日患者入院后第10天，病情穩(wěn)定，無胸悶、心悸、胸痛等不適癥狀。精神、睡眠、食欲良好，二便正常。查體：血壓135/80mmHg，心率