中醫(yī)針灸住院病歷范文一、一般情況患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]民族：[民族]婚姻狀況：[婚姻狀況]職業(yè)：[職業(yè)]出生地：[出生地]現(xiàn)住址：[詳細(xì)住址]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠發(fā)病節(jié)氣：[節(jié)氣]二、主訴反復(fù)腰部疼痛[X]年，加重伴左下肢放射痛[X]天。三、現(xiàn)病史患者于[具體年份]無明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛，呈隱痛，勞累后加重，休息后緩解，未予重視及正規(guī)治療。此后腰部疼痛時(shí)有發(fā)作，癥狀時(shí)輕時(shí)重。[X]天前因搬重物后腰部疼痛突然加重，疼痛呈刺痛，活動(dòng)受限，且疼痛向左下肢放射，自臀部沿大腿后側(cè)、小腿外側(cè)至足背，伴有麻木感，行走困難。自發(fā)病以來，患者精神欠佳，睡眠差，納食可，二便正常，體重?zé)o明顯變化。四、既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。五、個(gè)人史生于本地，久居當(dāng)?shù)?，無疫區(qū)、疫水接觸史，無煙酒等不良嗜好，工作環(huán)境無明顯有害物質(zhì)接觸史，生活規(guī)律。六、婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健，夫妻關(guān)系和睦。育有[子女?dāng)?shù)量]子/女，均體健。七、家族史家族中無遺傳性及傳染性疾病史。八、體格檢查（一）生命體征體溫：36.5℃脈搏：78次/分呼吸：20次/分血壓：120/80mmHg（二）一般情況發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)均等，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。脊柱生理彎曲存在，腰椎活動(dòng)明顯受限，前屈、后伸、側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)均疼痛加劇，L4-L5棘突旁壓痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高試驗(yàn)左側(cè)30°（+），右側(cè)70°（-），加強(qiáng)試驗(yàn)左側(cè)（+），右側(cè)（-），左側(cè)拇趾背伸肌力減弱，雙側(cè)膝腱、跟腱反射正常，病理反射未引出。（三）?？茩z查腰部肌肉緊張，L4-L5棘突旁有明顯壓痛及叩擊痛，疼痛向左下肢放射。左下肢皮膚感覺減退，以小腿外側(cè)及足背明顯。直腿抬高試驗(yàn)左側(cè)30°陽性，加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，提示神經(jīng)根受壓。左側(cè)拇趾背伸肌力4級(jí)，右側(cè)5級(jí)。雙側(cè)膝腱、跟腱反射正常，病理反射未引出。九、輔助檢查1.腰椎X線正側(cè)位片：腰椎生理曲度變直，L4-L5椎間隙變窄，椎體邊緣可見骨質(zhì)增生。2.腰椎CT平掃：L4-L5椎間盤向左后方突出，硬膜囊及左側(cè)神經(jīng)根受壓。3.血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，紅細(xì)胞4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L。4.凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。5.生化檢查：肝腎功能、血糖、血脂均正常。十、中醫(yī)診斷（一）病名腰痛（肝腎虧虛，氣滯血瘀）（二）辨證依據(jù)患者久病腰痛，肝腎虧虛，筋脈失養(yǎng)，加之搬重物后導(dǎo)致腰部氣血運(yùn)行不暢，氣滯血瘀，不通則痛，故見腰部刺痛，活動(dòng)受限，并向左下肢放射。肝腎虧虛，不能濡養(yǎng)肢體，故見左下肢麻木、肌力減弱。舌暗紅，有瘀斑，苔薄白，脈弦澀均為氣滯血瘀之象。十一、西醫(yī)診斷（一）病名腰椎間盤突出癥（L4-L5）（二）診斷依據(jù)1.反復(fù)腰部疼痛[X]年，加重伴左下肢放射痛[X]天，有搬重物誘因。2.腰椎活動(dòng)明顯受限，L4-L5棘突旁壓痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高試驗(yàn)左側(cè)30°（+），加強(qiáng)試驗(yàn)左側(cè)（+），左側(cè)拇趾背伸肌力減弱。3.腰椎CT平掃提示L4-L5椎間盤向左后方突出，硬膜囊及左側(cè)神經(jīng)根受壓。十二、鑒別診斷（一）中醫(yī)鑒別診斷1.痹證：痹證以肢體關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利為主，可累及多個(gè)關(guān)節(jié)，與氣候變化有關(guān)。而本病以腰部疼痛及下肢放射痛為主，無關(guān)節(jié)癥狀，故可鑒別。2.腎虛腰痛：腎虛腰痛多為慢性隱痛，以酸軟為主，喜按喜揉，勞則加重，臥則減輕，常伴有頭暈耳鳴、腰膝酸軟等腎虛癥狀。而本病除有肝腎虧虛表現(xiàn)外，還有明顯的氣滯血瘀癥狀，如刺痛、舌暗紅有瘀斑等，故可鑒別。（二）西醫(yī)鑒別診斷1.梨狀肌綜合征：梨狀肌綜合征主要表現(xiàn)為臀部及下肢疼痛，疼痛以臀部為主，可向下肢放射，但直腿抬高試驗(yàn)一般在60°以前疼痛明顯，超過60°后疼痛反而減輕，且梨狀肌部位有明顯壓痛。而腰椎間盤突出癥直腿抬高試驗(yàn)在60°以下疼痛均明顯，且有腰椎棘突旁壓痛及神經(jīng)受壓的影像學(xué)表現(xiàn)，故可鑒別。2.腰椎管狹窄癥：腰椎管狹窄癥主要表現(xiàn)為間歇性跛行，即行走一段距離后出現(xiàn)下肢疼痛、麻木、無力等癥狀，休息后可緩解，繼續(xù)行走又可發(fā)作。而腰椎間盤突出癥主要以腰痛及下肢放射痛為主，一般無間歇性跛行表現(xiàn)，通過腰椎CT或MRI檢查可明確鑒別。十三、診療計(jì)劃（一）針灸治療1.選穴原則：以局部選穴和循經(jīng)選穴相結(jié)合，通經(jīng)活絡(luò)、行氣止痛。2.主穴：腎俞、大腸俞、腰夾脊、環(huán)跳、委中、陽陵泉、承山、懸鐘。3.配穴：根據(jù)患者具體癥狀進(jìn)行配穴，如腰部刺痛明顯者加膈俞、血海以活血化瘀；下肢麻木者加八風(fēng)、八邪以疏通經(jīng)絡(luò)；肝腎虧虛者加肝俞、太溪以補(bǔ)益肝腎。4.操作方法：患者取俯臥位或側(cè)臥位，常規(guī)消毒穴位皮膚后，選用0.30mm×40mm毫針，快速進(jìn)針，得氣后根據(jù)穴位不同采用提插補(bǔ)瀉或捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉手法。腎俞、肝俞、太溪等穴位用補(bǔ)法，其余穴位用瀉法。留針30分鐘，期間每隔10分鐘行針1次。每日針刺1次，10次為1個(gè)療程。5.電針療法：在針刺得氣后，選取2-3對(duì)穴位，連接電針儀，選用疏密波，強(qiáng)度以患者能耐受為度，通電20分鐘。（二）推拿治療1.放松手法：患者俯臥位，醫(yī)生先用揉法、滾法、按法等手法在腰部及臀部、下肢肌肉上進(jìn)行放松，重點(diǎn)放松豎脊肌、臀大肌、梨狀肌等，時(shí)間約10分鐘。2.整復(fù)手法：根據(jù)患者病情及身體狀況，可選用腰椎斜扳法、后伸扳法等整復(fù)手法，調(diào)整腰椎關(guān)節(jié)紊亂，糾正椎間關(guān)節(jié)的錯(cuò)位，增加椎間隙寬度，減輕椎間盤對(duì)神經(jīng)根的壓迫。操作時(shí)要注意手法的力度和幅度，避免造成損傷。3.結(jié)束手法：用揉法、擦法等手法在腰部及下肢進(jìn)行放松，以透熱為度，最后輕拍腰部及下肢肌肉，結(jié)束治療。每周推拿3次。（三）中藥內(nèi)服1.治則：補(bǔ)益肝腎，活血化瘀，通絡(luò)止痛。2.方藥：獨(dú)活寄生湯合身痛逐瘀湯加減。獨(dú)活10g、桑寄生15g、杜仲15g、牛膝15g、細(xì)辛3g、秦艽10g、茯苓15g、肉桂心3g、防風(fēng)10g、川芎10g、人參10g、甘草6g、當(dāng)歸10g、芍藥10g、干地黃15g、桃仁10g、紅花10g、沒藥10g、五靈脂10g、香附10g、羌活10g、地龍10g。3.用法：每日1劑，水煎分2次服，早晚各1次。（四）康復(fù)治療1.腰部功能鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行腰部的康復(fù)鍛煉，如五點(diǎn)支撐法、小飛燕等，增強(qiáng)腰部肌肉力量，維持腰椎的穩(wěn)定性。每日進(jìn)行2-3組，每組10-15次。2.下肢功能鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢的直腿抬高、屈膝屈髖等鍛煉，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。每日進(jìn)行3-4組，每組10-15次。（五）護(hù)理措施1.休息與體位：囑患者絕對(duì)臥床休息，臥硬板床，以減輕椎間盤對(duì)神經(jīng)根的壓迫。在翻身時(shí)要保持脊柱的軸線翻身，避免脊柱扭曲。2.病情觀察：密切觀察患者腰部疼痛及下肢放射痛的程度、性質(zhì)、變化情況，以及下肢的感覺、運(yùn)動(dòng)功能等。如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。3.飲食護(hù)理：給予患者營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的飲食，多吃蔬菜水果，保持大便通暢，避免因用力排便而加重腰部疼痛。4.心理護(hù)理：向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)和治療方法，緩解患者的緊張焦慮情緒，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。十四、病程記錄（一）首次病程記錄[具體日期][具體時(shí)間]患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“反復(fù)腰部疼痛[X]年，加重伴左下肢放射痛[X]天”入院?；颊哂赱具體年份]無明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛，勞累后加重，休息后緩解，未予正規(guī)治療。[X]天前因搬重物后腰部疼痛突然加重，向左下肢放射，伴有麻木感，行走困難。體格檢查：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。腰椎活動(dòng)明顯受限，L4-L5棘突旁壓痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高試驗(yàn)左側(cè)30°（+），右側(cè)70°（-），加強(qiáng)試驗(yàn)左側(cè)（+），右側(cè)（-），左側(cè)拇趾背伸肌力減弱，雙側(cè)膝腱、跟腱反射正常，病理反射未引出。輔助檢查：腰椎X線正側(cè)位片示腰椎生理曲度變直，L4-L5椎間隙變窄，椎體邊緣可見骨質(zhì)增生；腰椎CT平掃示L4-L5椎間盤向左后方突出，硬膜囊及左側(cè)神經(jīng)根受壓。中醫(yī)診斷：腰痛（肝腎虧虛，氣滯血瘀）西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥（L4-L5）鑒別診斷：中醫(yī)方面需與痹證、腎虛腰痛相鑒別；西醫(yī)方面需與梨狀肌綜合征、腰椎管狹窄癥相鑒別。診療計(jì)劃：1.針灸治療：選腎俞、大腸俞、腰夾脊、環(huán)跳、委中、陽陵泉、承山、懸鐘等穴位，根據(jù)癥狀配穴，采用提插補(bǔ)瀉或捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉手法，留針30分鐘，每日1次，同時(shí)配合電針治療。2.推拿治療：采用放松手法、整復(fù)手法和結(jié)束手法，每周3次。3.中藥內(nèi)服：給予獨(dú)活寄生湯合身痛逐瘀湯加減，每日1劑，水煎分2次服。4.康復(fù)治療：指導(dǎo)患者進(jìn)行腰部和下肢的功能鍛煉。5.護(hù)理措施：囑患者絕對(duì)臥床休息，密切觀察病情變化，給予飲食和心理護(hù)理。（二）病程記錄1[具體日期][具體時(shí)間]患者入院第2天，訴腰部及左下肢疼痛較前有所減輕，仍有麻木感，睡眠較前改善。查體：腰部肌肉緊張稍有緩解，L4-L5棘突旁壓痛仍存在，但程度較前減輕，直腿抬高試驗(yàn)左側(cè)40°（+），加強(qiáng)試驗(yàn)（+）。繼續(xù)給予針灸、推拿、中藥內(nèi)服及康復(fù)治療，密切觀察病情變化。（三）病程記錄2[具體日期][具體時(shí)間]患者入院第5天，腰部疼痛明顯減輕，左下肢放射痛及麻木感也有所緩解，行走較前自如。查體：腰椎活動(dòng)較前改善，L4-L5棘突旁壓痛明顯減輕，直腿抬高試驗(yàn)左側(cè)50°（+），加強(qiáng)試驗(yàn)弱陽性。針灸治療時(shí)調(diào)整穴位刺激量，推拿手法繼續(xù)鞏固治療，中藥繼續(xù)服用。同時(shí)鼓勵(lì)患者加強(qiáng)腰部和下肢的功能鍛煉。（四）病程記錄3[具體日期][具體時(shí)間]患者入院第10天，完成第1個(gè)療程的治療?；颊哐刻弁椿鞠?，左下肢放射痛及麻木感明顯減輕，左側(cè)拇趾背伸肌力較前增強(qiáng)。查體：腰椎活動(dòng)基本恢復(fù)正常，L4-L5棘突旁無明顯壓痛，直腿抬高試驗(yàn)左側(cè)70°（-），加強(qiáng)試驗(yàn)（-）。決定暫停針灸治療2天，讓患者休息，推拿治療繼續(xù)進(jìn)行，中藥根據(jù)患者癥狀進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。（五）病程記錄4[具體日期][具體時(shí)間]患者入院第15天，患者自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)，無明顯腰部疼痛及下肢放射痛，僅左下肢仍有輕微麻木感。查體：腰椎活動(dòng)正常，各棘突旁無壓痛，直腿抬高試驗(yàn)雙側(cè)均為陰性，左側(cè)拇趾背伸肌力恢復(fù)正常。繼續(xù)給予推拿治療和康復(fù)鍛煉，鞏固治療效果。（六）病程記錄5[具體日期][具體時(shí)間]患者入院第20天，患者癥狀基本消失，左下肢麻木感基本消失。查體：腰椎及下肢各項(xiàng)檢查均正常。經(jīng)科室討論，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，囑患者出院后繼續(xù)進(jìn)行腰部和下肢的功能鍛煉，避免腰部過度勞累和受寒，定期復(fù)查。十五、出院記錄（一）入院日期[具體日期]（二）出院日期[具體日期]（三）住院天數(shù)20天（四）入院診斷中醫(yī)診斷：腰痛（肝腎虧虛，氣滯血瘀）西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥（L4-L5）（五）出院診斷中醫(yī)診斷：腰痛（肝腎虧虛，氣滯血瘀，好轉(zhuǎn)）西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥（L4-L5，好轉(zhuǎn)）（六）入院情況患者因反復(fù)腰部疼痛[X]年，加重伴左下肢放射痛[X]天入院。腰部疼痛呈刺痛，活動(dòng)受限，向左下肢放射，伴有麻木感，行走困難。腰椎活動(dòng)明顯受限，L4-L5棘突旁壓痛（+），直腿抬高試驗(yàn)左側(cè)30°（+），加強(qiáng)試驗(yàn)左側(cè)（+），左側(cè)拇趾背伸肌力減弱。（七）診療經(jīng)過入院后完善相關(guān)檢