痰濁壅塞型胸痹病歷范文一、一般情況患者姓名：張某性別：男年齡：58歲職業(yè)：退休工人婚姻狀況：已婚民族：漢族出生地：[具體出生地]現(xiàn)住址：[詳細(xì)住址]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠二、主訴反復(fù)胸悶、胸痛3年，加重1周。三、現(xiàn)病史患者于3年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛，疼痛部位主要位于心前區(qū)，呈壓榨性疼痛，疼痛程度時輕時重，每次發(fā)作持續(xù)時間約3-5分鐘，最長不超過10分鐘，休息或含服硝酸甘油后可緩解。發(fā)作無明顯規(guī)律，與勞累、情緒激動等因素?zé)o明顯關(guān)聯(lián)。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“冠心病”，給予丹參滴丸、阿司匹林等藥物治療，癥狀有所緩解，但仍時有發(fā)作。近1周來，患者自覺胸悶、胸痛癥狀加重，發(fā)作頻率增加，每日發(fā)作2-3次，每次發(fā)作持續(xù)時間延長至5-8分鐘，休息及含服硝酸甘油后緩解時間較前延長。伴有心悸、氣短，活動后加重，夜間睡眠可平臥，但時有憋醒，坐起后癥狀可稍緩解。無咳嗽、咳痰，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐等不適。為進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“胸痹”收入院。四、既往史有高血壓病史5年，最高血壓達(dá)160/100mmHg，平時規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制尚可，波動在130-140/80-90mmHg之間。有高脂血癥病史3年，未規(guī)律服用降脂藥物。否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病等病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。五、個人史吸煙30余年，平均每日20支，戒煙1年。飲酒30余年，平均每周飲酒2-3次，每次飲用白酒約100ml，現(xiàn)仍有少量飲酒。平時喜食肥甘厚味之品，飲食不規(guī)律，常暴飲暴食。作息不規(guī)律，經(jīng)常熬夜。六、家族史父親有冠心病病史，于65歲時因心肌梗死去世；母親有高血壓病史。否認(rèn)家族遺傳病史。七、體格檢查（一）生命體征體溫：36.5℃脈搏：82次/分呼吸：20次/分血壓：138/86mmHg（二）一般情況神志清楚，精神欠佳，形體肥胖，步入病房，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇輕度紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。（三）胸部檢查胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。（四）腹部檢查腹部膨隆，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4-5次/分。（五）四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)肢體感覺對稱，生理反射存在，病理反射未引出。雙下肢無水腫。八、輔助檢查（一）實驗室檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，淋巴細(xì)胞百分比28%，紅細(xì)胞4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板200×10?/L。2.凝血功能：凝血酶原時間12.5s，活化部分凝血活酶時間35s，纖維蛋白原2.8g/L，D-二聚體0.2mg/L。3.生化檢查：總膽固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.9mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.2mmol/L；血糖5.6mmol/L，肝腎功能、電解質(zhì)均正常。4.心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I0.02ng/ml，肌酸激酶同工酶MB10U/L，均在正常范圍內(nèi)。5.腦鈉肽：200pg/ml（正常參考值＜100pg/ml）。（二）心電圖檢查竇性心律，ST-T改變，V3-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05-0.1mV，T波低平或倒置。（三）心臟超聲檢查左心房內(nèi)徑38mm，左心室內(nèi)徑48mm，室間隔厚度10mm，左室后壁厚度10mm，左室射血分?jǐn)?shù)60%。心臟各腔室大小正常，室壁運動未見明顯異常，各瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)及功能正常。（四）胸部X線檢查雙肺紋理清晰，心影大小、形態(tài)正常，雙側(cè)膈面光滑，肋膈角銳利。九、中醫(yī)辨病辨證依據(jù)患者以胸悶、胸痛為主癥，故辨病為“胸痹”?；颊咝误w肥胖，平時喜食肥甘厚味，損傷脾胃，脾失健運，聚濕生痰，痰濁盤踞，胸陽失展，氣機(jī)痹阻，故見胸悶、胸痛；痰濁內(nèi)阻，氣血運行不暢，心失所養(yǎng)，則心悸、氣短；活動后耗氣，加重氣機(jī)不暢，故癥狀加重；夜間屬陰，陰盛則痰濁更盛，故時有憋醒；舌體胖大，邊有齒痕，苔白膩，脈滑均為痰濁壅塞之象。綜觀舌、脈、癥，本病當(dāng)屬痰濁壅塞型胸痹，病位在心，與脾相關(guān)，為本虛標(biāo)實之證，標(biāo)實以痰濁為主，本虛為脾氣虛弱。十、西醫(yī)診斷依據(jù)1.患者有反復(fù)胸悶、胸痛3年，加重1周的病史，疼痛性質(zhì)為壓榨性，休息或含服硝酸甘油可緩解。2.有高血壓、高脂血癥病史，且有冠心病家族史。3.心電圖示ST-T改變，V3-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05-0.1mV，T波低平或倒置。4.心臟超聲檢查未見明顯結(jié)構(gòu)性異常，左室射血分?jǐn)?shù)正常。5.心肌損傷標(biāo)志物正常，可排除急性心肌梗死。綜合以上特點，考慮診斷為冠心病、穩(wěn)定型心絞痛。十一、診斷（一）中醫(yī)診斷病名：胸痹證型：痰濁壅塞型（二）西醫(yī)診斷1.冠心病穩(wěn)定型心絞痛2.高血壓病2級，高危3.高脂血癥十二、鑒別診斷（一）中醫(yī)鑒別診斷1.胃脘痛：胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，易與胃脘痛混淆，但胃脘痛多伴有噯氣、反酸、腹脹等消化系統(tǒng)癥狀，疼痛與飲食相關(guān)，而胸痹的疼痛多與勞累、情緒等因素有關(guān)，一般無消化系統(tǒng)癥狀，結(jié)合心電圖等檢查可資鑒別。2.真心痛：真心痛為胸痹的重癥，其疼痛程度劇烈，持續(xù)時間長，可達(dá)數(shù)小時甚至數(shù)天，休息或含服硝酸甘油不能緩解，常伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至節(jié)等癥狀，心肌損傷標(biāo)志物明顯升高，心電圖有特征性改變，而本患者疼痛程度相對較輕，持續(xù)時間較短，心肌損傷標(biāo)志物正常，故可與之鑒別。（二）西醫(yī)鑒別診斷1.急性心肌梗死：急性心肌梗死疼痛性質(zhì)與心絞痛相似，但疼痛程度更劇烈，持續(xù)時間更長，常超過30分鐘，甚至數(shù)小時或數(shù)天，休息和含服硝酸甘油不能緩解，心肌損傷標(biāo)志物如肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶等明顯升高，心電圖有ST段抬高、病理性Q波等特征性改變，而本患者心肌損傷標(biāo)志物正常，心電圖無急性心肌梗死的特征性表現(xiàn)，故可排除。2.心臟神經(jīng)官能癥：心臟神經(jīng)官能癥患者也可出現(xiàn)胸悶、胸痛等癥狀，但疼痛部位不固定，疼痛性質(zhì)多樣，可為刺痛、隱痛、脹痛等，疼痛持續(xù)時間較長，可達(dá)數(shù)小時甚至數(shù)天，常伴有心悸、氣短、失眠、多夢等神經(jīng)官能癥癥狀，心電圖等檢查無明顯異常，而本患者有典型的心絞痛癥狀，心電圖有ST-T改變，故可與之鑒別。十三、診療計劃（一）一般治療1.休息：患者應(yīng)臥床休息，減少活動，避免勞累和情緒激動。2.飲食：給予低鹽、低脂、低糖、高纖維飲食，避免食用肥甘厚味、辛辣刺激性食物，戒煙限酒。3.心理護(hù)理：向患者解釋病情，消除其緊張、焦慮情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。（二）中醫(yī)治療1.治則：通陽泄?jié)幔硖敌浴?.方藥：瓜蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減。瓜蔞30g、薤白15g、半夏12g、膽南星10g、竹茹10g、枳實10g、茯苓15g、陳皮10g、石菖蒲10g、甘草6g。每日1劑，水煎服，分2次服用。3.針灸治療：選取內(nèi)關(guān)、膻中、心俞、厥陰俞、足三里、豐隆等穴位，采用平補平瀉手法，留針20-30分鐘，每日1次。（三）西醫(yī)治療1.抗血小板聚集：阿司匹林腸溶片100mg，每日1次，口服；氯吡格雷片75mg，每日1次，口服。2.調(diào)脂穩(wěn)定斑塊：阿托伐他汀鈣片20mg，每晚1次，口服。3.改善心肌缺血：單硝酸異山梨酯緩釋片40mg，每日1次，口服；美托洛爾緩釋片47.5mg，每日1次，口服。4.控制血壓：硝苯地平緩釋片20mg，每日2次，口服，監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓情況調(diào)整藥物劑量。5.其他：給予輔酶Q10膠囊10mg，每日3次，口服，以營養(yǎng)心肌。（四）病情觀察1.密切觀察患者胸悶、胸痛等癥狀的變化，包括疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率、持續(xù)時間等，以及緩解因素。2.觀察患者的生命體征，如體溫、脈搏、呼吸、血壓等，以及心率、心律的變化。3.定期復(fù)查心電圖、心肌損傷標(biāo)志物、血脂、血糖等指標(biāo)，了解病情的進(jìn)展和治療效果。4.觀察藥物的不良反應(yīng)，如有無出血傾向、肝功能損害、胃腸道不適等，及時處理。十四、病程記錄（一）入院第1天患者今日入院，訴胸悶、胸痛發(fā)作較頻繁，程度較前加重，伴有心悸、氣短，活動后癥狀明顯。查體：生命體征平穩(wěn)，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。腹部無壓痛、反跳痛及肌緊張。雙下肢無水腫。輔助檢查結(jié)果回報：血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)等基本正常，血脂升高，總膽固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.9mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.2mmol/L；心電圖示ST-T改變，V3-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05-0.1mV，T波低平或倒置；心臟超聲檢查未見明顯結(jié)構(gòu)性異常，左室射血分?jǐn)?shù)60%。中醫(yī)診斷為胸痹，痰濁壅塞型；西醫(yī)診斷為冠心病、穩(wěn)定型心絞痛，高血壓病2級，高危，高脂血癥。給予低鹽、低脂飲食，臥床休息，心理護(hù)理。中醫(yī)予以瓜蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減以通陽泄?jié)幔硖敌?；西醫(yī)給予阿司匹林腸溶片、氯吡格雷片抗血小板聚集，阿托伐他汀鈣片調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，單硝酸異山梨酯緩釋片、美托洛爾緩釋片改善心肌缺血，硝苯地平緩釋片控制血壓，輔酶Q10膠囊營養(yǎng)心肌等治療。密切觀察患者病情變化。（二）入院第3天患者訴胸悶、胸痛癥狀較前有所緩解，發(fā)作頻率減少，每日發(fā)作1-2次，每次發(fā)作持續(xù)時間縮短至3-5分鐘，心悸、氣短癥狀也有所減輕。查體：生命體征平穩(wěn)，心率78次/分，律齊。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。腹部無壓痛、反跳痛及肌緊張。雙下肢無水腫。繼續(xù)目前治療方案，囑患者注意休息，避免勞累和情緒激動。（三）入院第7天患者胸悶、胸痛癥狀明顯緩解，近2天未再發(fā)作，心悸、氣短癥狀基本消失。查體：生命體征平穩(wěn)，心率72次/分，律齊。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。腹部無壓痛、反跳痛及肌緊張。雙下肢無水腫。復(fù)查心電圖示ST-T改變較前有所改善，V3-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低減輕，T波較前有所恢復(fù)。復(fù)查血脂：總膽固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.0mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.5mmol/L，血脂較前有所下降。繼續(xù)當(dāng)前治療，同時加強(qiáng)飲食和生活方式指導(dǎo)，囑患者堅持低鹽、低脂飲食，適量運動，戒煙限酒，保持心情舒暢。（四）入院第10天患者病情穩(wěn)定，無胸悶、胸痛發(fā)作，無明顯不適癥狀。查體：生命體征平穩(wěn)，心率70次/分，律齊。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。腹部無壓痛、反跳痛及肌緊張。雙下肢無水腫。各項檢查指標(biāo)基本正常，準(zhǔn)予出院。出院后繼續(xù)服用阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片、單硝酸異山梨酯緩釋片、美托洛爾緩釋片、硝苯地平緩釋片等藥物治療，定期門診復(fù)查，不適隨診。同時，繼續(xù)給予中藥調(diào)理，以鞏固療效，防止病情復(fù)發(fā)。十五、出院小結(jié)（一）入院情況患者因反復(fù)胸悶、胸痛3年，加重1周入院。有高血壓、高脂血癥病史，有冠心病家族史。入院時查體生命體征平穩(wěn)，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。腹部無壓痛、反跳痛及肌緊張。雙下肢無水腫。心電圖示ST-T改變，V3-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05-0.1mV，T波低平或倒置。（二）診療經(jīng)過入院后完善相關(guān)檢查，明確診斷為中醫(yī)胸痹（痰濁壅塞型），西醫(yī)冠心病、穩(wěn)定型心絞痛，高血壓病2級，高危，高脂血癥。給予中西醫(yī)結(jié)合治療，中醫(yī)以通陽泄?jié)幔硖敌詾橹蝿t，采用瓜蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減，并配合針灸治療；西醫(yī)給予抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、改善心肌缺血、控制血壓、營養(yǎng)心肌等治療。（三）出院情況患者病情明顯好轉(zhuǎn)，胸悶、胸痛癥狀消失，心悸、氣短癥狀基本緩解。查體生命體征平穩(wěn)，心率70次/分，律齊。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。腹部無壓痛、反跳痛及肌緊張。雙下肢無水腫。復(fù)查心電圖示ST-T改變較前明顯改善，血脂較前下降。（四）出院醫(yī)