新生兒?？萍膊≡\療常規(guī)

第一節(jié)新生兒窒息

新生兒窒息是指出生時(shí)或生后數(shù)分鐘無呼吸或呼吸抑制，肺不能充氣，無血流灌

注，導(dǎo)致缺氧、高碳酸血癥及酸中毒，常合并低血壓，組織有相對(duì)或絕對(duì)缺血。因正常

分娩也經(jīng)歷一個(gè)缺氧的過程，目前尚無一個(gè)公認(rèn)的定義。

［臨床表現(xiàn)］

1.宮內(nèi)窒息出現(xiàn)胎動(dòng)增強(qiáng)，胎心增快或減慢，不規(guī)則，羊水可被胎糞污染。

2.生后呼吸暫停，心率慢，發(fā)綱，蒼白，肌張力低，活動(dòng)差等。

［診斷要點(diǎn)］

1.病史凡有影響母體和胎兒間血液循環(huán)和氣體交換的因素都會(huì)造成胎兒缺氧，

娩出后不能發(fā)動(dòng)呼吸。

(1)母親因素：慢性高血壓，妊高征，休克，貧血，血型不合，心臟病等影響帶氧能

力。胎盤早剝，前置胎盤，早產(chǎn)，過熟等胎盤因素及臍帶血流中斷，如臍帶脫垂，繞頸

等臍帶因素；以及難產(chǎn)，頭盆不稱，急產(chǎn)，胎頭吸引不順利，胎位不正等。

(2)胎兒、新生兒因素：早產(chǎn)，多胎，宮內(nèi)發(fā)育遲緩，分娩過程低氧血癥使呼吸發(fā)動(dòng)

不良，氣道梗阻，失血，宮內(nèi)感染，先天畸形，中樞抑制，以及產(chǎn)婦用麻醉劑，鎮(zhèn)靜劑,

手術(shù)創(chuàng)傷等。

2.阿氏評(píng)分新生兒生后1分鐘及5分鐘的阿氏評(píng)分(Apgarscore)概括的反應(yīng)了新

生兒出生時(shí)情況，對(duì)診斷窒息和評(píng)價(jià)復(fù)蘇效果很重要。

【復(fù)蘇】詳見新生兒復(fù)蘇指南。

新生兒復(fù)蘇指南(2011年北京修訂)

中國(guó)新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目專家組

第一部分指南目標(biāo)和原則

1.確保每次分娩時(shí)至少有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)。

2.加強(qiáng)產(chǎn)兒科合作，在高危產(chǎn)婦分娩前，兒科醫(yī)師要參加分娩或手術(shù)前討論；在

產(chǎn)床前等待分娩及實(shí)施復(fù)蘇；負(fù)責(zé)復(fù)蘇后新生兒的監(jiān)護(hù)和查房等。產(chǎn)兒科醫(yī)師共同保護(hù)

胎兒完成向新生兒的平穩(wěn)過渡。

3.在衛(wèi)生行政領(lǐng)導(dǎo)干預(yù)下降復(fù)蘇指南及常規(guī)培訓(xùn)制度化，以進(jìn)行不斷的培訓(xùn)、復(fù)

訓(xùn)、定期考核，并配備復(fù)蘇器械；各級(jí)醫(yī)院須建立由行政管理人員，產(chǎn)科、兒科醫(yī)師,

助產(chǎn)士(師)及麻醉師組成的院內(nèi)復(fù)蘇領(lǐng)導(dǎo)小組。

4.在ABCDE復(fù)蘇原則下，新生兒復(fù)蘇可分為4個(gè)步驟：⑴快速評(píng)估和初步復(fù)蘇;

⑵正壓通氣和氧飽和度監(jiān)測(cè)；⑶氣管插管正壓通氣和胸外按壓；⑷藥物和（或）擴(kuò)容。

第二部分新生兒復(fù)蘇指南

一、復(fù)蘇準(zhǔn)備

1.每次分娩時(shí)有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)，其職責(zé)是照顧新

生兒。

2.復(fù)蘇1名嚴(yán)重窒息兒需要兒科醫(yī)師和助產(chǎn)士（師）各1名。

3.多胎分娩的每名新生兒都應(yīng)有專人負(fù)責(zé)。

4.復(fù)蘇小組每個(gè)成員需有明確的分工，均應(yīng)具備熟練的復(fù)蘇技能。

5.新生兒復(fù)蘇設(shè)備和藥品齊全，單獨(dú)存放，功能良好。

二、復(fù)蘇的基本程序

此評(píng)估-決策-措施的基本程序在整個(gè)復(fù)蘇中不斷重復(fù)，見圖lo

評(píng)估主要基于3個(gè)體征：呼吸、心率、氧飽和度。

評(píng)估

/\

/\

措施<---------------決策

圖1復(fù)蘇的基本程序

通過評(píng)估這3個(gè)體征中的每一項(xiàng)來確定每一步驟是否有效，其中，心率對(duì)于決定進(jìn)

入下一步驟是最重要的。

三、復(fù)蘇的步驟

（一）快速評(píng)估

出生后立即用幾秒鐘的時(shí)間快速評(píng)估4項(xiàng)指標(biāo)：

1.足月嗎？

2.羊水清嗎？

3.有哭聲或呼吸嗎？

4.肌張力好嗎？

以上4項(xiàng)中有1項(xiàng)為“否”，則進(jìn)行以下初步復(fù)蘇。

（二）初步復(fù)蘇

1.保暖：將新生兒放在輻射保暖臺(tái)上或因地制宜采取保溫措施，如用預(yù)熱的毯子

裹住新生兒以減少熱量散失等。對(duì)體重V1500g的極低出生體重兒（verylowbirth

weightinfant,VLBWI）,有條件的醫(yī)療單位可將其頭部以下軀體和四肢放在清潔的

塑料袋內(nèi)，或蓋以塑料薄膜置于輻射保暖臺(tái)上，擺好體位后繼續(xù)初步復(fù)蘇的其他步驟。

因會(huì)引發(fā)呼吸抑制，也要避免高溫。

2.體位：置新生兒頭輕度仰伸位（鼻吸氣位）。

3.吸引：肩娩出前助產(chǎn)者用手?jǐn)D出新生兒口、咽、鼻中的分泌物。娩出后用吸球

或吸管（12F或14F）清理分泌物，先口咽后鼻腔。過度吸引可能導(dǎo)致喉痙攣和迷走神

經(jīng)性心動(dòng)過緩，并使自主呼吸出現(xiàn)延遲。應(yīng)限制吸管的深度和吸引時(shí)間（10s）,吸引

器的負(fù)壓不應(yīng)超過lOOmmHg（lmmHg=0.133kPa）。

羊水胎糞污染時(shí)的處理：當(dāng)羊水有胎糞污染時(shí)，無論胎糞是稠或稀，新生兒一娩出

先評(píng)估有無活力：有活力時(shí)，繼續(xù)初步復(fù)蘇：如無活力，采用胎糞吸引管進(jìn)行氣管內(nèi)吸

引，見圖3。

4.擦干：快速擦干全身，拿掉濕毛巾。

5.刺激：用手拍打或用手指輕彈新生兒的足底或摩擦背部2次，以誘發(fā)自主呼吸,

如這些努力無效，表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停，需要正壓通氣。

有關(guān)用氧的推薦：建議縣以上醫(yī)療單位創(chuàng)造條件在產(chǎn)房添置空氧混合儀以及脈搏氧

飽和度儀。無論足月兒或早產(chǎn)兒，正壓通氣均要在氧飽和度儀的監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下進(jìn)行。足月

兒可用空氣復(fù)蘇，早產(chǎn)兒開始給30%?40%的氧，用空氧混合儀根據(jù)氧飽和度調(diào)整給氧濃

度，使氧飽和度達(dá)到目標(biāo)值。如暫時(shí)無空氧混合儀可用接上氧源的自動(dòng)充氣式氣囊去除

儲(chǔ)氧袋（氧濃度為40%）進(jìn)行正壓通氣。如果有效通氣90s心率不增加或氧飽和度增加

不滿意，應(yīng)當(dāng)考慮將氧濃度提高到100%。

脈搏氧飽和度儀的傳感器應(yīng)放在導(dǎo)管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中間

表面）。在傳感器與儀器連接前，先將傳感器與嬰兒連接，有助于最迅速地獲得信號(hào)。

（三）正壓通氣

新生兒復(fù)蘇成功的關(guān)鍵在于建立充分的正壓通氣。

1.指征：

⑴呼吸暫?；虼雍粑?/p>

⑵心率100次/min。

2.氣囊面罩正壓通氣

（1）通氣壓力需要20?25cm上0（1cmH20=0098kPa）,少數(shù)病情嚴(yán)重的新生兒可用

2?3次30?40cmH2O,以后維持在20cmH>00

⑵通氣頻率40?60次/min（胸外按壓時(shí)為30次/min）。

⑶有效的正壓通氣應(yīng)顯示心率迅速增快，以心率、胸廓起伏、呼吸音及氧飽和度來

評(píng)價(jià)。

⑷如正壓通氣達(dá)不到有效通氣，需檢查面罩和面部之間的密閉性，是否有氣道阻塞

（可調(diào)整頭位，清除分泌物，使新生兒的口張開）或氣囊是否漏氣。面罩型號(hào)應(yīng)正好封

住口鼻，但不能蓋住眼睛或超過下頜。

⑸經(jīng)30s充分正壓通氣后，如有自主呼吸，且心率2100次/min,可逐步減少并停

止正壓通氣。如自主呼吸不充分，或心率V100次/min,須繼續(xù)用氣囊面罩或氣管插管

施行正壓通氣，并檢查及矯正通氣操作。如心率V60次/min,予氣管插管正壓通氣并開

始胸外按壓。

⑹持續(xù)氣囊面罩正壓通氣（>2min）可產(chǎn)生胃充盈，應(yīng)常規(guī)插入8F胃管，用注射

港抽氣和通過在空氣中敞開端口來緩解。

⑺國(guó)內(nèi)使用的新生兒復(fù)蘇囊為自動(dòng)充氣式氣囊（250ml）,使用前要檢查減壓閥，

有條件最好配備壓力表。自動(dòng)充氣式氣囊不能用于常壓給氧。

3.T-組合復(fù)蘇器（T-Piece復(fù)蘇器）

T-組合復(fù)蘇器是一種由氣流控制和壓力限制的機(jī)械裝置。本指南推薦縣以上醫(yī)療單

位，尤其是三級(jí)醫(yī)院，需要使用或創(chuàng)造條件使用T-組合復(fù)蘇器，尤其對(duì)早產(chǎn)兒的復(fù)蘇更

能提高效率和安全性。

⑴指征：用于足月兒和早產(chǎn)兒正壓通氣。

⑵用法：需接壓縮氣源，氧氣由T-組合復(fù)蘇器的新生兒氣體出口經(jīng)一個(gè)管道輸送

到新生兒端，與面罩相連使與口鼻密封或與氣管導(dǎo)管相連。預(yù)先設(shè)定吸氣峰壓20?25cm

同0、呼氣末正壓5cm乩0、最大氣道壓（安全壓）30?40cm比0。操作者用拇指或食指

關(guān)閉關(guān)閉或打開T形管的開口，控制呼吸頻率及吸氣時(shí)間，使氧氣直接流入新生兒氣道。

由于提供恒定一致的呼氣末正壓及吸氣峰壓，維持功能殘氣量，更適合早產(chǎn)兒復(fù)蘇時(shí)正

壓通氣的需要。本裝置容易操作、使用靈活、壓力輸出安全正確及操作者不易疲勞。

（四）喉鏡下經(jīng)口氣管插管

1.氣管插管的指征

⑴需要?dú)夤軆?nèi)吸引清除胎糞。

⑵氣囊面罩正壓通氣無效或需要延長(zhǎng)。

⑶胸外按壓。

⑷經(jīng)氣管注入藥物。

⑸特殊復(fù)蘇情況，如先天性膈疝或超低出生體重兒。

2.準(zhǔn)備：在每個(gè)產(chǎn)房、手術(shù)室、新生兒室和急救室，應(yīng)將氣管插管必需的器械和

用品保存在一起，以隨時(shí)備用。常用的氣管導(dǎo)管為上下直徑一致的直管(無管肩)、不

透射線和有厘米(cm)刻度。如使用金屬管芯，不可超過管端。表1提供了氣管導(dǎo)管型

號(hào)和插入深度的選擇方法C

表1不同體重氣管導(dǎo)管型號(hào)和插入深度的選擇

新生兒體重(g)導(dǎo)管內(nèi)徑(mm)唇-端距離(cm)

00002.56?7

?20003.07?8

?30003.58?9

>30004.09-10

注：“為上唇至氣管導(dǎo)管管端的距離

3.方法

⑴左手持喉鏡，使用帶直鏡片(早產(chǎn)兒用。號(hào)，足月兒用1號(hào))的喉鏡進(jìn)行經(jīng)口氣

管插管。將喉鏡夾在拇指與前3個(gè)手指間，鏡片朝前,小指靠在新生兒須部提供穩(wěn)定性。

喉鏡鏡片應(yīng)沿著舌面右側(cè)滑入，將舌頭推至口腔左側(cè)，推進(jìn)鏡片直至其頂端達(dá)會(huì)厭軟骨

谷。

⑵暴露聲門：采用一治一壓手法，輕輕抬起鏡片，上抬時(shí)需將整個(gè)鏡片平行朝鏡柄

方向移動(dòng)使會(huì)厭軟骨抬起即可暴露聲門和聲帶。如未完全暴露，操作者用自己的小指或

由助手的食指向下稍用力壓環(huán)狀軟骨使氣管下移，有助于看到聲門。在暴露聲門時(shí)不可

上撬鏡片頂端來抬起鏡片C

⑶插入有金屬管芯的氣管導(dǎo)管：將管端置于聲門與氣管隆凸之間，接近氣管中點(diǎn)。

⑷整個(gè)操作要求在20s內(nèi)完成。插入導(dǎo)管時(shí)，如聲帶關(guān)閉，可采用Hcmlish手法，

助手用右手食、中2指在胸外按壓的部位向脊柱方向快速按壓1次促使呼氣產(chǎn)生，聲門

就會(huì)張開。

4.胎糞吸引管的使用：施行氣管內(nèi)吸引胎糞時(shí)，將胎糞吸引管直接連接氣管導(dǎo)管,

以清除氣管內(nèi)殘留的胎糞,吸引時(shí)復(fù)蘇者用右手食指將氣管導(dǎo)管固定在新生兒的上腭，

左手食指按壓胎糞吸引管的手控口使其產(chǎn)生負(fù)壓，邊退氣管導(dǎo)管邊吸引，3?5s將氣管

導(dǎo)管撤出。必要時(shí)可重復(fù)插管再吸引。

5.判斷導(dǎo)管管端位于氣管中點(diǎn)的常用方法

⑴聲帶線法：導(dǎo)管聲帶線與聲帶水平吻合。

⑵胸骨上切跡摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切跡，當(dāng)導(dǎo)管在氣管

內(nèi)前進(jìn)過程中，小指尖觸摸到管端，則表示管端已達(dá)氣管中點(diǎn)。

⑶體重法：體重1、2、3kg的新生兒唇一端距離分別為6?7、7?8、8?9cm。頭位

改變會(huì)影響插入深度。

6.確定導(dǎo)管位置的正確方法

⑴胸廓起伏對(duì)稱。

（2）聽診雙肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部無呼吸音。

⑶無胃部擴(kuò)張。

⑷呼氣時(shí)導(dǎo)管內(nèi)有霧氣。

⑸心率、膚色和新生兒反應(yīng)好轉(zhuǎn)。

⑹有條件可使用呼出氣CO?檢測(cè)儀，可有效確定有自主循環(huán)的新生兒氣管插管位置

是否正確。

（五）喉罩氣道

喉罩氣道是一個(gè)用于正壓通氣的氣道裝置。

1.指征

⑴新生兒復(fù)蘇時(shí)如氣囊-面罩通氣無效，氣管插管失敗或不可行時(shí)，喉罩氣道能提

供有效的正壓通氣。

⑵小下頜或舌相對(duì)較大，如Robin綜合征和唐氏綜合征。

⑶新生兒體重22000g。

2.方法：喉罩氣道由一個(gè)可擴(kuò)張的軟橢圓形邊圈（喉罩）與彎曲的氣道導(dǎo)管連接

而成。彎曲的喉罩越過舌得到比面罩更有效的雙肺通氣。采用“盲插”法，用食指將喉

罩頂部向硬腭側(cè)插入新生兒口腔，并沿其硬腭將喉罩安放在聲門上方，經(jīng)向喉罩邊圈注

入空氣約2?3ml后，擴(kuò)張的喉罩覆蓋喉口，并使邊圈與咽下區(qū)的輪廓一致。該氣道導(dǎo)

管有一個(gè)15mm接管口，可連接夏蘇囊或呼吸器進(jìn)行正壓通氣。

（六）胸外按壓

1.指征：充分正壓通氣30s后心率V60次/min,在正壓通氣同時(shí)須進(jìn)行胸外按壓。

2.方法：胸骨體下1/3進(jìn)行按壓。

⑴拇指法：雙手拇指端壓胸骨，根據(jù)新生兒體型不同，雙拇指重疊或并列，雙手環(huán)

抱胸廓支撐背部。此法不易疲勞，能較好的控制下壓深度，并有較好的增強(qiáng)心臟收縮和

冠狀動(dòng)脈灌流的效果。

⑵雙指法：右手食、中2個(gè)手指尖放在胸骨上，左手支撐背部。其優(yōu)點(diǎn)是不受患兒

體型大小及操作者手大小的限制。

按壓深度約為前后胸直徑的1/3,產(chǎn)生可觸及脈搏的效果。按壓和放松的匕例為按

壓時(shí)間稍短于放松時(shí)間，放松時(shí)拇指或其余手指不應(yīng)離開胸壁。

3.胸外按壓和正壓通氣需默契配合：需要胸外按壓時(shí)，應(yīng)氣管插管進(jìn)行正壓通氣。

因?yàn)橥獾膿p害幾乎總是新生兒窒息的首要原因，因此胸外按壓和正壓通氣的匕例應(yīng)為

3:1,即90次/min按壓和30次/min呼吸,達(dá)到每分鐘約120個(gè)動(dòng)作。因此，每個(gè)動(dòng)作

約0.5s,2s內(nèi)3次胸外按壓加1次正壓通氣。30s重新評(píng)估心率,如心率仍V60次/min,

除繼續(xù)胸外按壓外，考慮使用腎上腺素。

（七）藥物

新生兒復(fù)蘇時(shí)，很少需要用藥。新生兒心動(dòng)過緩?fù)ǔＪ且驗(yàn)榉尾砍溆怀浞只驀?yán)重

缺氧，而糾正心動(dòng)過緩的最重要步驟是充分的正壓通氣。

1.腎上腺素

⑴指征：心搏停止或在30s的正壓通氣和胸外按壓后，心率持續(xù)V60次/min。

⑵劑量:靜脈0.1-0.3ml/kg的1:10000溶液;氣管注入0.5?lml/kg的1:10000

溶液，必要時(shí)3?5nlin重復(fù)1次。濃度為1:1000腎上腺素會(huì)增加早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的危

險(xiǎn)。

⑶用藥方法：首選臍靜脈導(dǎo)管（或臍靜脈）注入，有條件的醫(yī)院可經(jīng)臍靜脈導(dǎo)管給

藥。如臍靜脈插管操作過程尚未完成時(shí)，可首先氣管內(nèi)注入腎上腺素1:10000,0.5?

lml/kg一次，若需重復(fù)給藥則應(yīng)選擇靜脈途徑；無條件開展臍靜脈導(dǎo)管的單位根據(jù)指征

仍可采用氣管內(nèi)注入。

2.擴(kuò)容劑

⑴指征：有低血容量、懷疑失血或休克的新生兒對(duì)其他復(fù)蘇措施無反應(yīng)時(shí)，考慮擴(kuò)

充血容量。

⑵擴(kuò)容劑的選擇：可選擇等滲晶體溶液，推薦使用生理鹽水。大量失血?jiǎng)t需要輸入

與患兒交叉配血陰性的同型血或()型紅細(xì)胞懸液。

⑶方法：首次劑量為10ml/kg,經(jīng)外周靜脈或臍靜脈緩慢推入OlOmin)o在進(jìn)

一步的臨床評(píng)估和觀察反應(yīng)后可重復(fù)注入1次。給窒息新生兒和早產(chǎn)兒不恰當(dāng)?shù)臄U(kuò)容會(huì)

導(dǎo)致血容量超負(fù)荷或發(fā)生并發(fā)癥，如顱內(nèi)出血。

3.新生兒復(fù)蘇時(shí)一般不推薦使用碳酸氫鈉。

4.臍靜脈插管：臍靜脈是靜脈注射的最佳途徑，用于注射腎上腺素以及擴(kuò)容劑。

可插入3.5F或5F的不透射線的臍靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端應(yīng)僅達(dá)皮下進(jìn)入靜脈，輕輕抽

吸就有回血。插入過深，則高滲透性和影響血管的藥物可能直接損傷肝臟。務(wù)必避免將

空氣推入臍靜脈。

第三部分正壓通氣不能產(chǎn)生肺部充分通氣的特殊復(fù)蘇情況

如按復(fù)蘇流程規(guī)范復(fù)蘇，新生兒心率、膚色和肌張力狀況應(yīng)有改善。如無良好的

胸廓運(yùn)動(dòng)，未聽及呼吸聲，可能有以下問題，見表2。

表2新生兒復(fù)蘇的特殊情況

情況病史/臨床癥狀措施

氣道機(jī)械性阻塞

氣管導(dǎo)管吸引胎糞/正壓人工呼

胎糞或粘液阻塞胎炎污染羊水

吸

胸廓運(yùn)動(dòng)不良

后鼻孔閉鎖哭時(shí)紅潤(rùn)，安靜時(shí)紫縉口腔氣道，氣管插管

咽部氣道畸形(Robin舌后墜進(jìn)入咽喉上方將其堵塞俯臥體位，后鼻咽插管或

綜合征)空氣進(jìn)入困難喉罩氣道

肺功能損害

氣胸呼吸困難，雙肺呼吸音不對(duì)稱胸腔穿刺術(shù)

持續(xù)紫絹/心動(dòng)過緩

胸腔積液呼吸音減低立即插管

持續(xù)紫絹/心動(dòng)過緩胸腔穿刺術(shù)，引流放液

先天性膈疝雙肺呼吸音不對(duì)稱氣管插管

持續(xù)紫組/心動(dòng)過緩，舟狀腹插入胃管

心臟功能損害

先天性心臟病持續(xù)紫絹/心動(dòng)過緩診斷評(píng)價(jià)

胎兒失血/母出血蒼白；對(duì)復(fù)蘇反應(yīng)不良擴(kuò)容，可能包括輸血

新生兒持續(xù)紫綃或心動(dòng)過緩，可能為先天性心臟病。此類患兒很少在出生后立即發(fā)

病。所有無法成功復(fù)蘇的原因兒乎都是通氣問題。

第四部分復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)

復(fù)蘇后的新生兒可能有多器官損害的危險(xiǎn)，應(yīng)繼續(xù)監(jiān)護(hù)，包括：⑴體溫管理。⑵

生命體征監(jiān)測(cè)。⑶早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

繼續(xù)監(jiān)測(cè)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定包括氧飽和度、心率、血壓、紅血球壓積、血糖、血?dú)夥?/p>

析及血電解質(zhì)等。

復(fù)蘇后立即進(jìn)行血?dú)夥治觯兄诠烙?jì)窒息的程度。及時(shí)對(duì)腦、心、肺、腎及胃腸

等器官功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)異常并適當(dāng)干預(yù)，以減少窒息造成的死亡和傷殘。

一旦完成復(fù)蘇，為避免血糖異常，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血糖，低血糖者靜脈給予葡萄糖。如

合并中、重度缺氧缺血性腦病，有條件的單位可給予亞低溫治療。

第五部分早產(chǎn)兒復(fù)蘇需關(guān)注的問題

1.體溫管理：置于合適中性溫度的暖箱。對(duì)1500g的極低出生體重兒出生復(fù)蘇時(shí)可

采用塑料袋保溫（見初步復(fù)蘇部分）。

2.對(duì)極不成熟早產(chǎn)兒，因肺不成熟，缺乏肺表面活性物質(zhì)可發(fā)生呼吸窘迫綜合征，

出生后有可能需要?dú)夤軆?nèi)注入肺表面活性物質(zhì)進(jìn)行防治。

3.早產(chǎn)兒由于肺發(fā)育不成熟，通氣阻力大，不稔定的間歇正壓給氧易使其受傷害。

正壓通氣需要恒定的吸氣峰壓及呼氣末正壓，指南推薦使用「組合復(fù)蘇器。

4.由于早產(chǎn)兒生發(fā)層基質(zhì)的存在，易造成室管膜下-腦室內(nèi)出血。心肺復(fù)蘇時(shí)要特

別注意保溫、避免使用高滲藥物、注意操作輕柔、維持顱壓穩(wěn)定。

5.圍產(chǎn)期窒息的早產(chǎn)兒因缺氧缺血，易發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎，應(yīng)密切觀爨，延遲

或微量喂養(yǎng)。

6.早產(chǎn)兒對(duì)高動(dòng)脈氧分壓非常敏感，易造成氧損害。需要規(guī)范用氧，復(fù)蘇時(shí)盡量避

免使用100%濃度的氧,并進(jìn)行脈搏氧飽和度或血?dú)獾膭?dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，使氧飽和度維持在85%?

95%,定期眼底檢查隨訪。

新生兒復(fù)蘇流程圖（2011版）

附：羊水糞染時(shí)處理

注:a有活力的定義是:規(guī)則呼吸或哭聲響亮、肌張力好及心

率＞100次/mirio以上3項(xiàng)中有一?項(xiàng)不好者為無活力

第二節(jié)新生兒呼吸暫停

新生兒呼吸暫停(apnaaofnewborn)指呼吸停止20秒以上，伴有發(fā)組和心率減慢

(〈10()次/分)，反復(fù)呼吸暫停，可致腦損傷，預(yù)后嚴(yán)重。

［臨床表現(xiàn)］

主要表現(xiàn)為呼吸停止、發(fā)絹、心率減慢和肌張力低下。臨床分為兩類：

1.原發(fā)性多見于胎齡￡34周或出生體重VI500克的早產(chǎn)兒，77%在生后第一天

開始。多由于神經(jīng)發(fā)育不成熟，肌肉疲勞，低氧抑制等。

2.繼發(fā)性肺部疾患，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患，全身性疾病，高膽紅素血癥，代謝紊

亂，胃食管反流(GER),貧血等。

［診斷要點(diǎn)］

1.病史多見于早產(chǎn)兒。如為足月兒，多有其他原發(fā)病史。

2.呼吸停止＞20秒，伴有青紫，心率減慢三100次/分或肌張力低下者。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查血?dú)夥治鲇蠵aCh下降、PaC(h增高、SaCh下降；血糖、血鈣、

血鈉、血培養(yǎng)、胸片等。

［治療］

1.輕癥觸覺刺激C對(duì)觸覺刺激反應(yīng)好者，不必過多特殊治療。

2.氧療避免低氧及高氧?？捎帽菍?dǎo)管，I?2L/分，維持SaCh9()%左右。

3.持續(xù)正壓(CPAP)呼吸鼻塞或氣管插管CPAP(壓力3-4cmHq)可減少發(fā)作。

一般不用間斷強(qiáng)制呼吸(1MV),只在有呼吸性酸中毒，或開始治療時(shí)以盡快使病情穩(wěn)定。

4.藥物治療氨茶堿或咖啡因可減少發(fā)作次數(shù)及呼吸機(jī)的應(yīng)用。

(1)枸椽酸咖啡因:20mg/kg(負(fù)荷量),5-10mg/(kg?d)(維持量)，每天一次。維持

到至少糾正胎齡34周，或呼吸暫停消失5-7天。若需要呼吸支持，可使用到糾正胎齡

37周以后。

(2)氨茶堿：首次5mg/kg(負(fù)荷量)，12小時(shí)后2mg/(kg?次)，每12小時(shí)一次(維持

量)，不良反應(yīng)有嘔吐，喂養(yǎng)不耐受，心率快等。

5.緊急處理過程中，應(yīng)做檢查找出呼吸暫停原因，進(jìn)行病因治療。

［預(yù)防］

極低出生體重兒呼吸暫停發(fā)生率高(約70%)應(yīng)注意預(yù)防。

1.對(duì)于極早產(chǎn)兒早期預(yù)防應(yīng)用枸椽酸咖啡因。

2.少行咽部吸引，動(dòng)作輕柔。

3.24小時(shí)監(jiān)護(hù)至34周或無發(fā)作后一周，以早期發(fā)現(xiàn)。

4.營(yíng)養(yǎng)供給，減少肌肉疲勞，PCV%30%應(yīng)輸血。

5.置俯臥位，避免頸部屈小I,暖箱溫度調(diào)至中性溫度低限，避免波動(dòng)。

第三節(jié)新生兒濕肺

新生兒濕肺(wetkingofnewbom)又稱新生兒暫時(shí)性呼吸加快，系由于肺液吸收延遲

而使液體暫時(shí)滯留肺泡內(nèi)，臨床表現(xiàn)為呼吸增快、發(fā)絹等。

［診斷要點(diǎn)］

1.病因肺水吸收延遲引起的氣道梗阻和活瓣呼吸。多見于剖宮產(chǎn)。低蛋白血癥，

母用大量鎮(zhèn)靜劑，臍帶結(jié)扎晚等使肺水吸收延遲，間質(zhì)水腫，后者又影響淋巴管吸收c

2.臨床表現(xiàn)各胎齡兒均可發(fā)病，呼吸快60?120次/分，胸凹陷，呼吸少于60

次者多有明顯的呼氣性呻吟。病情于8?24小時(shí)緩解，無合并癥。

3.胸部X線檢查肺血管影增加，葉間或肋膈加積液，過度透亮，心影大。

［治療］

1.一般病例無需處理。

2.有發(fā)綱者給予吸氧或CPAP治療，達(dá)到機(jī)械通氣指征者應(yīng)給予機(jī)械通氣。

第四節(jié)新生兒肺透明膜病

新生兒肺透明膜病(hyalinemembranedisease,HMD)又稱新生兒呼吸窘迫綜合征

(neonatalrespiratorydistresssyndrome,NRDS),生后不久出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸窘迫，發(fā)綃和

呼吸衰竭，多見于早產(chǎn)兒，病理以肺泡壁及支氣管壁附有透明膜和肺不張為特點(diǎn)。

［病因］

1.肺泡表面活性物質(zhì)缺乏早產(chǎn)兒及糖尿病母親嬰兒等缺乏表面活性物質(zhì)導(dǎo)致肺

泡萎陷。

2.肺損傷導(dǎo)致血漿蛋白漏出，抑制肺泡表面活性物質(zhì)合成。

［臨床表現(xiàn)］

1.發(fā)病多為早產(chǎn)兒

2.生后4小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)呼吸加快(>60次/分)，胸廓凹陷，呼氣性呻吟等呼吸窘迫癥

狀U

3.呼吸音正常或減弱，捻發(fā)音，呼吸暫停，低血壓，四肢水腫，肺水腫，尿少等。

嚴(yán)重病例進(jìn)行性惡化，如無輔助呼吸，可能在24小時(shí)后死亡。需用輔助呼吸或有合并

癥的病例，恢復(fù)期可延后，甚至數(shù)周，尤其是極低出生體重兒。較輕病例，癥狀在24?48

小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰，72小時(shí)以后漸緩解。

［診斷要點(diǎn)］

I.臨床特點(diǎn)有早產(chǎn)、糖尿病母親、感染、缺氧等病史，有生后早期進(jìn)行性呼吸

困難、青紫、呼吸暫停、肺部啰音等。

2.X線檢查X線片的特點(diǎn)是出現(xiàn)彌漫性網(wǎng)狀顆粒狀陰影及支氣管充氣征，根據(jù)

嚴(yán)重程度分為四度：I度為網(wǎng)狀顆粒狀陰影；H度是在I度的基礎(chǔ)上出現(xiàn)支氣管充氣征;

III度心影己模糊不清；IV度為白肺，心界與肺組織無法區(qū)分，最為嚴(yán)重。CPAP或人工

通氣可改變X線影像。

3.化驗(yàn)檢查血?dú)夥治鍪狙猵H降低，PaO2降低，PaCCh升高，代謝性酸中毒。

［治療］

1.保持中性溫度環(huán)境，心肺監(jiān)護(hù)，減少干擾。監(jiān)測(cè)PaCh及血氧飽和度(SaO。：PaCh

應(yīng)維持在6.67-10.6KPa(50?80mmHg),SaO2維持在85%?95%。

2.限制液體入量調(diào)整酸堿平衡，生后48小時(shí)內(nèi)液量約50ml/(kg.d),用NaHCCh糾

酸應(yīng)在通氣良好情況下進(jìn)行，有低血容量(代謝性酸中毒，末梢循環(huán)差，PCV低)時(shí)，適

量擴(kuò)容，必要時(shí)用多巴胺C

4.輔助呼吸有自主呼吸的極早產(chǎn)兒，產(chǎn)房早期預(yù)防性應(yīng)用CPAP；可能發(fā)生

NRDS的高危早產(chǎn)兒，持續(xù)正壓(CPAP)呼吸，可減少使用有■創(chuàng)呼吸機(jī)和慢性肺疾病

(CLD)o嚴(yán)重高碳酸血癥PCCh>60-65mmHg,伴有持續(xù)酸中毒(pH<7.20),吸氧濃度

>60%或CPAP>8cmH2O情況下，PaO2<6.67kPa(50mmHg),PaCO?>8.0kPa(60mmHg)

時(shí)，或反復(fù)呼吸暫停時(shí)，應(yīng)及早應(yīng)用間斷強(qiáng)制呼吸(IMV)。有條件的，有指征者可考慮

應(yīng)用高頻通氣。

5.外源性表面活性物質(zhì)(PS)替代療法

PS劑量200mg/kg,將懸液沿氣管插管注入下部氣管后以手氣囊加壓給氧1~2分鐘,

使藥物分布均勻，然后連接呼吸機(jī)；或經(jīng)胃管在2min內(nèi)推入PS后應(yīng)用CPAP(USA)。

給藥后Pa€h,SaCh常迅速上升，應(yīng)進(jìn)行調(diào)節(jié)。預(yù)防用一次(生后15?30分內(nèi))，治療可用

兩次(生后6小時(shí)內(nèi))，相隔12小時(shí)。給藥時(shí)可出現(xiàn)呼吸暫停，心率減慢。用藥后肺血管

阻力降低，可能增加腦室內(nèi)出血(IVH)或肺出血的發(fā)生率。

［預(yù)防］

1.預(yù)防早產(chǎn)。

2.糖皮質(zhì)激素應(yīng)用：妊娠24-34周給母親用糖反質(zhì)激素至少24小時(shí)效果最好，少

于24小時(shí)也有作用。

3.預(yù)防應(yīng)用人工合成肺泡表面活性物質(zhì)。胎齡<30-32周有RDS危險(xiǎn)的早產(chǎn)兒，

有條件者可考慮應(yīng)用。

第五節(jié)胎糞吸入綜合征

［診斷要點(diǎn)］

1.發(fā)病因素胎糞污染羊水占所有分娩的10%—15%,其中約5%發(fā)展為MAS,

與以下因素有關(guān)：（1）宮內(nèi)窘迫：母親妊高征，第二產(chǎn)程＞2小時(shí)，胎心異常；（2）其他高

危因素；如胎齡大（＞40周），宮內(nèi)發(fā)育不良，宮內(nèi)感染導(dǎo)致早產(chǎn)兒發(fā)病，母吸煙，家族

過敏史等。

2.臨床表現(xiàn)：常有窒息史，糞染羊水，從氣道中吸出胎糞。生后不久出現(xiàn)呼吸窘

迫，胸部隆起，肺部出現(xiàn)濕啰音，粗糙的支氣管音或呼氣延長(zhǎng)，常有混合性酸中毒。

3.X線檢查輕者肺紋理加重，點(diǎn)片狀影。中重者典型的多樣型改變，肺容量增

加，橫膈位置低，胸廓前后徑增寬，可見斑片狀或粗大的結(jié)節(jié)狀影，兩下肺比較明顯，

間以過度透光區(qū)，還可見小葉或節(jié)段型肺不張及氣漏。

［治療］

1.出生時(shí)依據(jù)新生兒復(fù)蘇操作進(jìn)行復(fù)蘇。

2.體位引流，高濃度濕化頭罩給氧，保持安靜,

3.機(jī)械通氣：達(dá)到機(jī)械通氣指征的患兒給予機(jī)械通氣治療，禁忌行CPAP治療。

因病變不均勻，注意各項(xiàng)參數(shù)選擇及調(diào)整，為防止氣漏發(fā)生可選用高頻振蕩通氣，常頻

通氣延長(zhǎng)呼氣時(shí)間。

4.廣譜抗生素預(yù)防感染，用鎮(zhèn)靜劑，減少躁動(dòng)，病情突然惡化應(yīng)想到氣胸的可能。

5.用人工合成表面活性物質(zhì)治療重癥MAS的效果尚需進(jìn)一步臨床證實(shí)。有持續(xù)肺

動(dòng)脈高壓（PPHN）給予相應(yīng)治療。

第六節(jié)新生兒感染性肺炎

新生兒感染性肺炎(infectiouspneumonia)較常見，感染可以發(fā)生在出生前，娩出過

程中及出生后。病原體主要為細(xì)菌及病毒，少數(shù)由真菌、衣原體、原蟲引起。出生前感

染包括孕婦妊娠后期感染經(jīng)血行通過胎盤屏障進(jìn)入胎兒循環(huán)，或羊膜腔感染，羊膜早破

胎兒吸入污染的羊水；娩出過程因經(jīng)過陰道時(shí)吸入污染的分泌物，出生后見于接觸呼吸

道感染者°其他部位感染經(jīng)血行傳播至肺或接受一些侵入性操作及應(yīng)用抗生素、激素接

觸病原體機(jī)會(huì)多的住院患兒。

［臨床表現(xiàn)1

1.多數(shù)患兒有體溫不升或發(fā)熱，反應(yīng)低下、拒奶等全身癥狀。

2.氣急、吐沫、鼻翼扇動(dòng)，吸氣性凹陷、呼氣性呻吟、發(fā)維、呼吸暫停；少數(shù)表

現(xiàn)為反應(yīng)低下，皮膚青灰、呼吸不規(guī)則、呼吸暫停、腹脹等；咳嗽癥狀可以不出現(xiàn)(尤

其早產(chǎn)兒)；新生兒早期B族溶血性鏈球菌有肺炎癥狀酷似新生兒肺透明膜病，衣原體

肺炎起病緩慢，咳嗽較頻，發(fā)細(xì)、氣急。

3.重癥較易發(fā)生呼吸衰竭。

［診斷要點(diǎn)］

1,病史與體檢了解有無引起感染的相關(guān)因素。呼吸道合胞病毒在冬春季發(fā)病，常

有接觸史；出生前及娩出過程中感染常于出生后2?3天內(nèi)出現(xiàn)癥狀，但衣原體肺炎要

在生后3—4周或更晚發(fā)病。肺部聽診可聞及濕啰音或捻發(fā)音，但可以陰性。

2.輔助檢查?

(1)X線檢查：

細(xì)菌性肺炎：表現(xiàn)為肺紋理增粗，邊緣模糊小斑片狀密度增深影，病變中間密度較

深而邊緣較淺，病灶可融合成片。金黃色葡萄球菌肺炎早期病灶亦是大小不等斑片狀密

度增深影，但其病變大小及范圍短期內(nèi)可明顯變化，并可見大小不一薄壁圓形氣囊，易

并發(fā)膿胸、膿氣胸。

病毒性肺炎：主要為間質(zhì)性肺炎。位于支氣管、血管周圍的間質(zhì)病變，呈現(xiàn)纖細(xì)條

狀密度增深影；位于終末支氣管以下區(qū)域的肺間質(zhì)病變，表現(xiàn)為短條狀，相互交叉呈網(wǎng)

狀伴肺氣腫。病變區(qū)可伴散在分布，大小不一斑片狀泛阻塞性肺氣腫為主要征象。

衣原體肺炎：明顯肺氣腫，兩側(cè)肺野彌散性間質(zhì)浸潤(rùn)和斑片狀肺泡浸潤(rùn)影C

(2)病原學(xué)檢測(cè)(細(xì)菌培養(yǎng)、病毒酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)等快速診斷)。

(3)血?dú)夥治觥?/p>

(4)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類、急相性蛋白(如CRP)對(duì)鑒別細(xì)菌性、病毒性有一定參考

價(jià)值，沙眼衣原體感染可有嗜酸性粒細(xì)胞升高。

［治療方案和原則］

1.一般治療注意保暖、霧化吸入，經(jīng)常翻身、拍背、吸痰，保持呼吸道通暢。

如呼吸道分泌物過于黏稠，可考慮氣管插管或纖維支氣管鏡行氣管內(nèi)沖洗，注意水、電

解質(zhì)平衡與營(yíng)養(yǎng)支持。

2.抗生素的選用原則上應(yīng)根據(jù)可能的病原菌選用敏感的抗生素。

3.氧療依據(jù)病情輕重選擇給氧方式，包括鼻導(dǎo)管給氧、CPAP或機(jī)械通氣。

4.要警惕氣胸、膿氣胸、心力衰竭等并發(fā)癥，及時(shí)診斷并給相應(yīng)治療。

第七節(jié)新生兒肺出血

新生兒肺出血（neonatalpulmonaryhemoirhage）是指肺部累積兩個(gè)肺葉以上的出血，

肺出血常發(fā)生在多種嚴(yán)重原發(fā)病的晚期，或?yàn)榕R終前的表現(xiàn)之一。一般認(rèn)為新生兒肺出

血與冷傷、感染、左心衰竭及出凝血機(jī)制障礙等多種病理因素有關(guān)。

［臨床表現(xiàn)］

半數(shù)以上生后2?4天發(fā)病，原發(fā)病突然加重，面色蒼白，發(fā)組，肢冷，休克，肺部

細(xì)濕啰音增加，口鼻流出或從氣管插管吸出血性泡沫樣分泌物，臨終前大量鮮血噴出。

［診斷要點(diǎn)］

1.病因大量左向右分流（如動(dòng)脈導(dǎo)管開放）或快速的動(dòng)、靜脈血管收縮（如窒息，

顱內(nèi)出血）使肺動(dòng)脈毛細(xì)血管壓急劇增加；感染，寒冷損傷，先天性心臟病，液量過多,

Rh血型不合，DIC,氧中毒，小早產(chǎn)兒應(yīng)用外源性表面活性物質(zhì)等。

2.具有以上臨床表現(xiàn)特點(diǎn)。

3.X線檢查示網(wǎng)狀或模糊片狀影，嚴(yán)重者雙肺普遍密度增高，有時(shí)呈白肺，心臟

擴(kuò)大。

［治療］

1.正壓通氣給予氣管插管行機(jī)械通氣是治療肺出血最主要的手段。常頻或高頻

通氣均可使用，詳見新生兒機(jī)械通氣。

2.氣管內(nèi)滴入腎上腺素（1：10000）0.2-0.3ml/kg,巴曲酶（立止血）0.2KU/2ml。

3.糾正酸中毒及低Jt容量，輸新鮮血漿或冷沉淀，糾正凝血障礙，輸注紅細(xì)胞糾

正貧血。

4.原發(fā)病的治療。

第八節(jié)氣漏綜合征

肺泡內(nèi)氣體外漏造成的一組疾病稱氣漏(airleak)綜合征，根據(jù)氣漏部位分為間質(zhì)性

肺氣腫，氣胸，縱隔氣腫，心包積氣，腹腔積氣，氣栓等。

［臨床表現(xiàn)］

約1%正常新生兒，10%RDS患兒，20%?50%MAS患兒發(fā)生氣胸。無肺疾病的

新生兒自發(fā)性氣胸多無癥狀，X線檢查偶然發(fā)現(xiàn)"有肺部疾病者常表現(xiàn)病情突然惡化，

呼吸窘迫加重，呼吸音低，胸部飽滿，嚴(yán)重者影響心排血量出現(xiàn)低血壓，休克C

［診斷要點(diǎn)］

1.病因肺部疾病，正壓呼吸急救，應(yīng)用輔助呼吸等。

2.具有以上臨床特點(diǎn)。

3.胸部X線檢查為診斷依據(jù)，必要時(shí)與先天大葉肺氣腫或囊性腺病鑒別。

［治療］

1.無癥狀者觀察，癥狀輕的足月兒吸高濃度氧。

2.用穿刺放氣或閉式引流(第二肋間鎖骨中線)，高頻振蕩通氣(HFOV)為首選通氣

方式，而常頻正壓通氣應(yīng)在充分胸腔閉式引流情況下進(jìn)行。

［預(yù)防］

間質(zhì)性肺氣腫(pulmonaryinterstitialemphysema,PIE)是氣漏的先兆，應(yīng)避免呼吸機(jī)

高峰壓及呼吸次數(shù)。呼吸機(jī)抵抗者用鎮(zhèn)靜劑。

第九節(jié)早產(chǎn)兒慢性肺疾病

早產(chǎn)兒慢性肺疾病(chronickingdisease,CLD)包括支氣管肺發(fā)育不良

(bronchopulmonarydysplasia,BPD)、WilsonMikity綜合征及早產(chǎn)兒慢性肺功能不全

(CPIP)o最常見的為BPD。

［病因］

小胎齡早產(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟是導(dǎo)致RPD的基礎(chǔ)，因氧中毒、氣壓傷、動(dòng)脈導(dǎo)管開

放(PDA)、維生素A及維生素E缺乏、宮內(nèi)感染、解麻服原體感染等與發(fā)病有關(guān)。

［診斷要點(diǎn)］支氣管肺發(fā)育不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分度見表3.

表3支氣管肺發(fā)育不良診斷與分度標(biāo)準(zhǔn)

出生胎齡

診斷：

新生兒用氧至少28天V32周232周

分度：評(píng)估時(shí)間校正胎齡36周或出院生后56天或出院回家

輕度BPD未用氧

中度BPDFiO2<30%

重度BPDFiO2230%,和(或)CPAP或機(jī)械通氣

［治療】

1.氧療，使用肺保護(hù)策略。

2.糖皮質(zhì)激素對(duì)于呼吸機(jī)參數(shù)不降反升，長(zhǎng)期不能脫機(jī)、脫氧者，靜脈應(yīng)用地

塞米松治療。同時(shí)可應(yīng)用吸入性糖皮質(zhì)激素治療。

3.其他限制液體120?150ml/(kg.d),吠塞米lmg/(kg?d),M注意水電解質(zhì)紊亂

等不良反應(yīng)。營(yíng)養(yǎng)支持，糾正貧血，控制感染等。

4.預(yù)后出院后反復(fù)肺炎，喘鳴，呼吸道合胞病毒(RSV)為常見的感染。死亡率高。

存活者至2歲有8()%胸片異常，明顯神經(jīng)發(fā)育落后占25%?42%。

第十節(jié)新生兒驚厥

驚厥（convulsion）不是一種疾病而是一種癥狀，在新生兒時(shí)期發(fā)生率0.2%?1.4%,

胎齡越小發(fā)生率越高。驚厥可因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致，亦可繼發(fā)于全身各系統(tǒng)疾病。

由于新生兒神經(jīng)系統(tǒng)的功能多在脊髓和腦干水平，細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞膜分化不完全，缺少樹

突及突觸問聯(lián)系，髓鞘發(fā)育不完善等，新生兒驚厥臨床表現(xiàn)復(fù)雜，甚至常常不易發(fā)現(xiàn)，

與預(yù)后的關(guān)系較難判定。

［臨床表現(xiàn)］

新生兒驚厥臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，有的驚厥僅在記錄腦電圖（EEG）時(shí)發(fā)現(xiàn)，而另外雖

行驚厥的運(yùn)動(dòng)和行為現(xiàn)象卻缺乏EEG表現(xiàn)，應(yīng)把臨床表現(xiàn)的“顫抖”與驚厥發(fā)作區(qū)別開

（見表4）o以下為新近Volpe提出的新生兒驚厥的分類。

1.微小型常表現(xiàn)為口■頰■舌運(yùn)動(dòng)，四肢踏車樣運(yùn)動(dòng)，瞬間及呼吸暫停（此種呼吸

暫停常伴EEG改變，可無心率下降）。早產(chǎn)兒較足月兒常見，且足月兒中大部分缺乏并

發(fā)的腦電驚厥。值得注意微小型驚厥常被忽視，但是可能是明顯大腦損傷的癥狀。

2.陣攣型是有節(jié)律且呈較慢速率的肢體陣攣性抽搐，包括局灶和多灶性，前者

局限于身體一側(cè)的某個(gè)部分，常不伴意識(shí)喪失，病理變化常為局灶性如大腦梗死，但新

生兒代謝性疾病時(shí)也常表現(xiàn)為局灶型；后者則包括身體的幾個(gè)部位，但移行方式則不固

定。

3.強(qiáng)直型為肢體的強(qiáng)直性收縮，包括局灶和全身型，后者更常見，前者為一個(gè)

肢體或軀干的不對(duì)稱強(qiáng)直性收縮，后者則為上、下肢同時(shí)強(qiáng)直性伸展（去腦干體位）或上

肢強(qiáng)直性屈曲下肢強(qiáng)直性伸展（去大腦皮層體位）。

4.肌陣攣型為快速率的上下肢屈曲性或多次同步性抽搐，包括局灶、多灶、全

身型。局灶型為一側(cè)上肢屈曲性抽搐，多灶型則包括兒個(gè)部位的同步性抽搐，全身型則

為上下肢對(duì)稱性抽搐。

［診斷要點(diǎn)］

1.臨床特點(diǎn)

（1）病史：母親健康狀況，明確有無遺傳代謝病史（糖尿病、甲亢、甲旁亢），圍產(chǎn)史,

用藥史，是否近親婚配，家族癲癇史等。

（2）體格檢查：體格檢查正確判斷胎齡及發(fā)育營(yíng)養(yǎng)狀況，頭顱大小，鹵門張力及有無

顱骨軟化，黃疸，皮疹，肝脾腫大及神經(jīng)系統(tǒng)體征。

表4新生兒顫抖與驚厥鑒別

項(xiàng)目顫抖驚厥

運(yùn)動(dòng)情況高頻、低幅低頻、各種幅度

對(duì)刺激反應(yīng)刺激后出現(xiàn)或增強(qiáng)無反應(yīng)

對(duì)肢體屆伸反應(yīng)可消失無反應(yīng)

(3)驚厥出現(xiàn)的時(shí)間與驚厥原因；①生后24小時(shí)內(nèi)多為缺氧缺血性腦損傷、嚴(yán)重的

腦出血、低血糖、維生素B6依賴。②生后24?72小時(shí)多為顱內(nèi)出血/缺氧缺血性腦病、

低血糖、低血鈣、藥物撤退綜合征、低鎂血癥等。③72小時(shí)至一周，常見感染性疾病，

如病毒性腦炎(柯薩奇B族病毒感染、巨細(xì)胞病毒、皰疹病毒及弓形蟲感染)、化膿性腦

膜炎、氨基酸代謝異常、膽紅素腦病、新生兒甲狀旁腺功能亢進(jìn)、顱內(nèi)出血。

(4)幾種遺傳缺陷病

1)良性家族性新生兒驚厥：①常染色體顯性遺傳，無特異先天性代謝缺陷證據(jù)，家

族成員中有新生兒期驚厥史。②驚厥常在出生第3天后出現(xiàn)，多發(fā)性但時(shí)間短暫，常伴

有呼吸暫停。對(duì)驚厥藥物反應(yīng)不一，一般多在3周內(nèi)自然停止。與給藥或停藥無關(guān)。③

小兒后期生長(zhǎng)發(fā)育正常，無進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病證據(jù)。④14%家庭成員有癲癇發(fā)作。

2)色素失禁癥(incontinentiapigmenti,Bloch-Sulzberger綜合征)：①外胚層遺傳病，

病變累及皮膚、牙、眼及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。顯性伴性遺傳，女性與男性發(fā)病比例約為20：

1,男性患者常死亡c②皮膚異常為主要臨床特征c2()%~50%在出生時(shí)很快出現(xiàn)皮膚劣

斑及皰疹，類似大庖性表皮松解癥，以肢體屈面及軀于側(cè)面為多見，皮膚持續(xù)數(shù)月后代

之以疣狀突出皮疹，在6月?12月之內(nèi)皮疹有色素沉著，多形狀分布，以后顏色逐漸變

淡或消失。③累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)者有驚厥發(fā)作，多在生后第1天，常發(fā)生在身體一側(cè)，

抗驚厥藥物治療有效。④30%患兒遺有智力落后、癲癇、偏癱、腦積水等。

3)維生素B6依賴；①常染色體隱性遺傳，為谷氨酸脫歿酶缺陷。②生后常有多灶

性肌滸攣性驚厥發(fā)作，很快進(jìn)展為癲癇持續(xù)狀態(tài)”③止痙藥物無效，維生素B6靜脈注

射25?50mg可立即止痙。本病需終生治療。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

(1)測(cè)定血糖、鈉、鉀、鎂、磷、血尿素氮、血細(xì)胞比容、血?dú)夥治?，必要時(shí)作血、尿氨

基酸和血氨分析。宮內(nèi)感染相關(guān)病原體血IgM及IgG測(cè)定，母親及嬰兒TORCH特異抗

體IgM及IgG測(cè)定。

(2)腦脊液分析除外出血和感染。

(3)影像學(xué)檢查頭部B超、CT掃描、MRI檢查。

(4)腦電圖檢查。

(5)眼底檢查。

［治療］

1.支持療法保溫、保持呼吸道通暢、維持血?dú)庹！⒓m正水電解質(zhì)紊亂。

2.病因治療迅速查明原因給予針對(duì)性治療，驚厥原因不明者，可按以下程序短

期內(nèi)靜脈給藥：

(1)10%葡萄糖2m1/kg,速率Iml/min,驚厥止者可能為低血糖。

(2)10%葡萄糖酸鈣2ml/kg稀釋一倍后靜注，速率LOml/min,注意心率。有效考慮

低鈣血癥。

(3)維生素B650mg靜冰注射。

(4)以上無效則給止痙藥物。

3.抗驚厥治療抗驚厥藥物長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)腦的成熟有害。急性腦損傷不需長(zhǎng)時(shí)間給

抗驚厥藥物。止痙藥物選擇如下：

(1)苯巴比妥：為首選藥物，負(fù)荷量20mg/kg靜注或肌注，速率為0.5mg/min(血濃度

20口g/ml),若無效可再加用5~10mg/kg靜注(最大量可達(dá)30~40mg/kg)。維持量5mg/(kg-d)

靜注。其半衰期為58?120小時(shí)。

(2)水合氯醛：10%水合氯醛0.3-0.5ml/kg.次。

(3)地西泮：主要用于新生兒破傷風(fēng)，作用時(shí)間短，肌肉注射無效，黃疸患兒慎用，

過量或靜脈注射過快易導(dǎo)致呼吸抑制。用量每次0.1?0.3mg/kg,間隔4.6小時(shí)。可以注

射用水稀釋緩慢注射或鼻飼注藥。

第十一節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病

新生兒缺氧缺血性腦病(hypoxicischemicencephalopathy,HIE)是指圍生期窒息(主要

是產(chǎn)前和產(chǎn)時(shí))導(dǎo)致的腦缺氧和(或)缺血后的嚴(yán)重并發(fā)癥。其基本病理改變?yōu)槟X水腫、出

血、細(xì)胞凋亡與壞死。病情輕重不一。重癥患兒多遺有神經(jīng)后遺癥如腦癱、癲癇、智力

低下等。

［臨床表現(xiàn)］

在HI發(fā)生后24小時(shí)之內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，在HI發(fā)生后72小時(shí)依據(jù)臨床表現(xiàn)輕

重可分為三度：

(1)輕度：表現(xiàn)過度興奮、擁抱反射稍活躍，肌張力正常。吸吮反射和前因張力正常。

持續(xù)24小時(shí)左右，3天內(nèi)多好轉(zhuǎn)，預(yù)后良好。

(2)中度：嗜睡或遲鈍，肌張力、吸吮反射、擁抱反射減弱,常伴驚厥，前囪張力正

常或稍飽滿，可有輕度中樞性呼吸衰竭U多在一周內(nèi)好轉(zhuǎn)，反之預(yù)后嚴(yán)重。

(3)重度：昏迷，肌張力松軟，吸吮反射、擁抱反射消失，頻發(fā)驚厥，有瞳孔改變，

前兇門緊張，伴有中樞性呼吸衰竭。病死率高，存活者多有后遺癥。

［診斷要點(diǎn)］

1，有圍生期缺氧病史，如母親有高血壓、妊高征、胎兒宮內(nèi)胎動(dòng)增強(qiáng)、胎心增快

或減慢、羊水被污染。出生后有窒息。

2.有神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀體征

3.顱腦超聲檢查

4.CT或磁共振成像(MR1)o

6.腦電圖及腦干誘發(fā)電位腦電圖表現(xiàn)為節(jié)律紊亂、低波幅背景波上的棘慢波暴

發(fā)式或持續(xù)性彌漫性慢活動(dòng)；出現(xiàn)“暴發(fā)抑制”、“低電壓”、“電靜息”則為重度缺氧缺血

性腦病。聽覺和視覺誘發(fā)電位亦能一定程度反映缺氧缺血后損傷。

7.血清肌酸激酶同工酶(CK-BB)活性增高，反映腦組織損傷。

診斷應(yīng)以臨床檢查項(xiàng)目為主，輔助檢查可根據(jù)病情需要，并非每個(gè)項(xiàng)目均需作。

［治療］

1.支持療法對(duì)每一名患兒仔細(xì)觀察、監(jiān)測(cè)，采取措施維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

(1)保持良好的通氣。

(2)維持血壓、心率在正常范圍，必要時(shí)可滴注多巴胺每分鐘4~8Rg/kg或多巴酚丁

胺每分鐘5~1511g/kgo

(3)監(jiān)測(cè)血糖；宜維持血糖在4.5?5.0mmol/L。(80?90mg/d1)。

2.對(duì)癥處理

(1)及時(shí)控制驚厥；負(fù)荷量苯巴比妥鈉20mg/kg,10分鐘內(nèi)靜脈緩慢推注或肌注。如

未能止痙，間隔15~20min加用5mg/kg,直至總負(fù)荷量30mg/kg。紿負(fù)荷劑量12小時(shí)后，

給維持量每日5mg/kg,有低鈣血癥可給10%葡萄糖酸鈣2ml/kg,加等量10%葡萄糖稀

釋后緩慢靜注。

(2)腦水腫的治療；無血容量不足時(shí)，最初2?3日人液量控制在每日60-80ml/kg,

應(yīng)用吠塞米lmg/kg.次，2次/日，靜推。如果顱內(nèi)壓明顯增高時(shí)亦可用20%甘露醇

1.25-2.5ml/kg靜注，每6?8小時(shí)1次，視療效酌情維持；但有顱內(nèi)出血者甘露醇慎用。

3.腦細(xì)胞代謝激活劑選用胞二磷膽堿每日0.18,靜滴30~60min,10日為一療程。

可用1?3療程。該藥在有活動(dòng)性出血時(shí)不宜使用；神經(jīng)節(jié)甘脂每日10mg,10日為一療

程。這類藥物主要適用于病情中度患者。

第十二節(jié)新生兒顱內(nèi)出血

顱內(nèi)出血(intracranialhemorrhage,ICH)是新生兒常見的一種腦損傷，常因圍生期缺

氧或產(chǎn)傷而引起，出生體重＜15()()g的極低出生體重兒發(fā)生率較高。

［臨床表現(xiàn)］

1.小腦幕上出血或出血量較少時(shí)多表現(xiàn)興奮癥狀，如煩躁、易激惹、凝視、尖叫、

四肢肌張力增高，局部或全身抽搐，甚至角弓反張。

2.出血量較多或以小腦幕下出血為主者常開始即表現(xiàn)抑制狀態(tài)，如對(duì)刺激反應(yīng)低

下或無反應(yīng)，四肢肌張力低，各種反射消失，呼吸暫停，嗜睡甚至昏迷。早產(chǎn)兒易引起

室管膜下或腦室內(nèi)出血，臨床表現(xiàn)以抑制狀態(tài)為主。

［診斷要點(diǎn)］

1.病史多有窒息或產(chǎn)傷史，足月兒常由于產(chǎn)傷引起，早產(chǎn)兒常由于缺氧引起。

2.神經(jīng)癥狀與體征。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查腦室內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，腰穿為血性腦脊液，但腰穿放

液后易加重出血，甚至導(dǎo)致腦疝，故應(yīng)慎用。

4.頭顱影像學(xué)檢查可早期確診出血部位及程度。

［治療］

I.支持療法、對(duì)癥處理同HIE。

2.止血藥物維生素K1每日5mg,酚磺乙胺每次10mg/kg,每日2次。

3.硬膜下穿刺硬腦膜下出血者可行此穿刺術(shù)，每次抽出液量不超過15nilo

4.連續(xù)腰穿治療IVH連續(xù)腰穿放腦脊液同時(shí)放出積聚的血液及增高的蛋白質(zhì)，

以降低腦室內(nèi)壓力，防止血塊堵塞及粘連引起腦脊液循環(huán)的阻塞。一般在出生后2周左

右開始，每日1次，每次放腦脊液3?15ml。待B超復(fù)查腦室明顯縮小、每次腰穿流出

腦脊液少于3ml,改為隔日1次或一周2次腰穿，至腦室大小正?；蛐螒B(tài)穩(wěn)定為止。

5.陜?nèi)酌咳誰mg/kg與乙酰嗖胺合用，后者開始每日25mg/kg,可逐步加量，但

不超過每日100rug/kg,治療IVH后梭阻性腦積水

第十三節(jié)新生兒黃疸

由于新生兒膽紅素代謝的特點(diǎn)可引起新生兒生理性黃疸，這類黃疸在生后2~3天開

始出現(xiàn)，4~6天達(dá)高峰，峰值足月兒一般不超過22111mol/L(12.9mg/dl),早產(chǎn)兒不超過

257|.imol/L(15mg/d1),足月兒10?14天消退，早產(chǎn)兒2?3周消退，結(jié)合膽紅素不超過

25.5?34即0匹。(1.5?2.0mg/dl)。小兒一般狀況好：食欲正常。但有多種因素或疾病

可引起加重黃疸，屬非生理性，故對(duì)有黃疸的新生兒應(yīng)區(qū)別其黃疸是生理性還是病理性.

病理性者應(yīng)杳明病因。

［病因及臨床表現(xiàn)］

1.未結(jié)合膽紅素血癥

(1)膽紅素產(chǎn)生增加：包括同族免疫性溶血(ABO、Rh、MN等母嬰血型不合)；紅細(xì)

胞醐的缺陷如G-6-PD缺陷、丙酮酸激的缺陷、己糖激酶缺陷；紅細(xì)胞結(jié)構(gòu)缺陷(遺傳性

球形紅細(xì)胞增多癥，遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥)；血腫或內(nèi)出血；紅細(xì)胞增多癥，感

染性疾病。

在我國(guó)同族免疫性溶血病，以ABO血型不合為多見，母為O型，新生兒為A型或

B型，第一胎即可發(fā)生，在生后1?3天即呈病理性黃疸程度往往較輕。Rh血型不合雖

然較ABO血型不合少，但癥狀重，在出生時(shí)或生后1?2天即有明顯癥狀，表現(xiàn)為胎兒

水腫，黃疸重伴貧血，多見于母Rh(-),嬰兒Rh(+),亦可母嬰均為Rh(+)但E、e或C、

c抗原不合。

紅細(xì)胞G-6-PD缺陷在我國(guó)廣東、廣西、福建、四川等地較多見，患者多數(shù)為男性、

接觸樟腦丸，服用維生素K3、K4、川蓮或窒息，酸中毒、細(xì)菌性感染等誘發(fā)溶血。

紅細(xì)胞增多癥指靜脈血細(xì)胞比容＞0.65,見于宮內(nèi)慢性缺氧，臍帶延遲結(jié)扎，母-

胎輸血、胎-胎輸血。

(2)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性不足：包括酶活性低下(早產(chǎn)兒、甲狀腺功能減退癥)，酶

缺乏(先天性非溶血性高未結(jié)合膽紅索血癥，即Crigler-Najjar綜合型I型、II型)；酶活

性受抑制(母乳性黃疸，暫時(shí)性家族性高膽紅素血癥即Lucey-Driscoll綜合征，感染性疾

病)，甲狀腺功能低下患兒除黃疸消退延遲外，尚表現(xiàn)少哭少動(dòng)，進(jìn)食少，腹脹、臍疝,

胎糞排空延遲等。

Crigler-Najjar綜合型I型生后不久未結(jié)合膽紅素即顯著升高并超過340卜imol/L