慢病工作計劃

慢病工作計劃1

為加強我轄區(qū)對慢性非傳染性疾病管理工作的時效性，更進(jìn)一

步提高管理水平，使得慢性非傳染性疾病管理工作能夠適應(yīng)人民群

眾的需求，按照上級部門的工作要求，順利完成20__年慢病管理的

工作任務(wù)，結(jié)合我院實際情況，制定20_年的工作計劃，具體如下:

一、加強組織領(lǐng)導(dǎo)層層落實責(zé)任

20_年我們繼續(xù)將慢性非傳染性疾病管理工作納入醫(yī)院日常工

作的考核內(nèi)容中，按照秦都區(qū)疾控中心的工作要求，不斷完善慢性

非傳染性疾病管理體系，在慢性非傳染性疾病管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組的

領(lǐng)導(dǎo)下，成立村鄉(xiāng)一體的管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，暢通衛(wèi)生室與醫(yī)院之間慢

性非傳染性疾病管理工作互通渠道，提高整體的管理水平。

二、建立科學(xué)長效的宣教體制

慢病綜合防治不但針對慢病患者，更重要是對健康人群、亞健

康人群、有家族史的高危人群、具有不健康生活方式、行為的重點

人群°我們計劃在20_年舉行集中宣傳4次，針對不同人群設(shè)計、

制定有針對性的健康教育計劃。目前高血壓、糖尿病作為重點防治

病種。不同群體宣教的內(nèi)容有所不同，患者以定期知識講座、咨詢、

義診為主要形式。對于有家族史的高危人群、有不良生活方式和行

為的重點人群的教育，強調(diào)早期發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行早期干預(yù)。對于健康人

群開展健康教育的.內(nèi)容以常識性、科普性為主，旨在讓健康人群對

慢病有概念，促進(jìn)樹立健康觀念及自我保繾意識。主要形式為定期

健康講座、慢病健康咨詢。健康教育重視倡導(dǎo)和推行健康生活方式,

以開展健康講座、健康咨詢、慢病早期篩查為主要形式。充分利用

信息平臺，在對居民普遍建立的健康檔案中，或者門診就診時，均

可以篩選高危人群加重點人群，旨在早期發(fā)現(xiàn)患者，早期干預(yù)治療,

減緩出現(xiàn)并發(fā)癥時間，較少患者醫(yī)療支付的負(fù)擔(dān)。

三、認(rèn)真做好隨訪工作，加大科學(xué)干預(yù)效果

按照慢性非傳染性疾病管理工作的要求，隨訪一年中不得少于

4此，病情嚴(yán)重者要加大隨訪力度和隨訪的次數(shù)，危重癥者要及時

的進(jìn)行轉(zhuǎn)診，在隨訪時對患者及家屬做好鍵康教育工作，指導(dǎo)日常

護(hù)理和用藥、適宜鍛煉的開展，要求對每次隨訪做好記錄，制定患

者健康教育計劃。加強健康教育和健康促進(jìn)，普及人群慢病防治知

識，提高慢病人群的知曉率，控制及降低慢病的發(fā)病率、致殘率和

死亡率。對轄區(qū)內(nèi)慢性病的居民進(jìn)行監(jiān)測，提高人群健康意識，改

變不健康生活方式，降低危險因素水平，為慢病人群提供連續(xù)、綜

合、方便可及的防治服務(wù)，指導(dǎo)慢病患者進(jìn)行康復(fù)治療，預(yù)防、延

緩慢病并發(fā)癥。

四、分類管理提高管理效果

1、在隨訪管理時，根據(jù)慢病患者危險分層情況，實行分級隨訪

和管理。

①一級管理：管理對象：男性年齡

②二級管理：每年一次，化驗血脂、空腹血糖、血常規(guī)、尿常

規(guī)、心電圖檢查、腎功能、眼底檢查等。

③三級管理：每年至少廣2次，并視病情決定檢測頻度，化驗

血脂、空腹血糖、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖檢查、腎功能、眼底檢

查等。五、指導(dǎo)建立非藥物的科學(xué)生活方式

首先針對患者盒高危個體生活方式進(jìn)行評價，確定其最主要的

部位因素，內(nèi)容：

①飲食情況：鈉鹽、脂肪、蔬菜水果、酒精等攝入量，膳食熱

量及其來源比例。

②體力活動情況。③體重控制情況：BMI,腰圍及采取控制伍重

的方法。

④吸煙情況：吸煙量、煙的種類、吸煙習(xí)慣以及對戒煙的態(tài)度。

⑤精神因素：精神壓力及緊張性職業(yè)的狀況。

其次、建議：根據(jù)患者和高危個體行為危險因素，提出有針對

性的建議，使患者加高危個體了解生活方式干預(yù)與藥物治療同等重

要，其中包括：

①合理膳食：每日每人鈉鹽攝入量不超過6g,減少飽和脂肪的

攝入，多吃新鮮水果蔬菜，限制酒精的攝入量，避免高度和烈性酒,

注意膳食熱量平衡C

②適量運動：根據(jù)患者和高危個體身體情況，選擇適宜的運動

形式和運動量，循序漸進(jìn)。慢病工作計劃2

20_年是繼續(xù)深化醫(yī)改和提升公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平重要年,

全縣疾病預(yù)防控制工作要以黨的群眾路線教育實踐活動為契機，認(rèn)

真貫徹省、市、縣衛(wèi)生工作會議精神，緊緊圍繞抓好“三個繼續(xù)”，

積極推進(jìn)疾病預(yù)防控制績效考核，進(jìn)一步提高公共衛(wèi)生綜合服務(wù)能

力，全面完成各項疾病預(yù)防控制工作任務(wù)為中心，扎實開展各項疾病

預(yù)防控制工作，為保障人民身體健康，促進(jìn)全縣經(jīng)濟社會發(fā)展做更

多貢獻(xiàn)。具體要做好以下幾方面：

一、繼續(xù)規(guī)范六項基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，推進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)

均等化

一是進(jìn)一步提高傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理水平。

在傳染病報告管理上，首先要堅決提高傳染病報告率，逐步消除傳

染病漏報。在這兩年的督導(dǎo)考核中，我們總能發(fā)現(xiàn)一些單位存在傳

染病漏報情況，有的還比較嚴(yán)重，因此，各醫(yī)療衛(wèi)生單位要認(rèn)真查

找根源，加強制度管理和培訓(xùn)，完善落實“四個一”（診斷一例，上

簿一例，填卡一例，及時報告一例）制度，消除漏報。同時，要大力

提高報告質(zhì)量，從診斷到報告至疾控中心不能超過法定時間；不僅臨

床科室要報告，檢驗科、放射科也要報告。要下決心解決報告卡缺

漏項目嚴(yán)重的問題和只報告住院病例、不報告門診病例的問題。各

醫(yī)院要組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行專題培訓(xùn)，提高臨床一線醫(yī)務(wù)人員依法準(zhǔn)

確報告?zhèn)魅静〉囊庾R。各醫(yī)院院長要履行第一責(zé)任人的職責(zé)，各村

村醫(yī)要承擔(dān)起本村傳染病報告第一責(zé)任人的職責(zé)，確保本鄉(xiāng)、本院

傳染病不漏報、不瞞報、不錯報、不遲報。全縣醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報告

率要達(dá)100%,傳染病漏報率

二是全力推進(jìn)免疫規(guī)劃工作。免疫規(guī)劃工作是疾病預(yù)防控制工

作的基礎(chǔ)，雖然通過我們的努力，大部分地區(qū)免疫規(guī)劃疫苗接種率

達(dá)到了95%以上，但是工作發(fā)展不平衡的狀況依然突出，一些村社

疫苗接種率仍然很低，個別疫苗的接種率也較低，同時，衛(wèi)生和計

生部門的合并、媒體的高度關(guān)注、流動兒童規(guī)模繼續(xù)增大等新問題

為免疫規(guī)劃工作提出了新挑戰(zhàn)，因此，我們面臨的形勢依然很嚴(yán)峻,

我們沒有絲毫可以放松的機會。我們要堅持不懈地繼續(xù)保持扎扎實

實、艱苦奮斗的工作作風(fēng)，努力把免疫規(guī)劃疫苗接種率穩(wěn)定在95%

以上，及時接種率要達(dá)到90%以上，適齡兒童建證率和建卡率達(dá)到

100%,卡、冊、證、兒童個案信息錄入符合率要達(dá)到100%。在規(guī)范

冷鏈運轉(zhuǎn)上?？h鄉(xiāng)都要認(rèn)真做好疫苗的管理和儲運工作，嚴(yán)格按標(biāo)

準(zhǔn)進(jìn)行管理和儲運，做到每月運轉(zhuǎn)一次疫苗，運轉(zhuǎn)期間要使用冷藏

箱和冷藏包，并要加放冰排，運轉(zhuǎn)溫度控制在2-89之間，確保安

全運轉(zhuǎn)，疫苗效價不降低，杜絕村級長期存放疫苗，鄉(xiāng)村每六小時

對冰箱溫度進(jìn)行一次檢查，并做好記錄。在安全接種上。各級要加

強規(guī)范化門診和接種點建設(shè)，要建立健全安全接種制度，全面實行

接種告知制度、接種前詢問檢查和簽字制度，要嚴(yán)格落實無菌操作,

對免疫規(guī)劃的疫苗要進(jìn)行公示和免費接種。要不斷加強預(yù)防接種疑

似異常反應(yīng)的監(jiān)測報告和處理，如果有異常反應(yīng)出現(xiàn)，要及時、果

斷予以外理，決不能推諉扯皮，貽誤治療時機，導(dǎo)致更嚴(yán)重的后果

發(fā)生，與此同時迅速完成報告工作。要扎實做好疫苗接種情況監(jiān)測,

要緊密結(jié)合村級接種情況報表和接種率調(diào)查工作，繼續(xù)加大督導(dǎo)工

作力度，確確實實深入到每個村社、每個應(yīng)種兒童家里，詳細(xì)查看

疫苗接種情況，幫助年齡過大和能力太低的村醫(yī)解決存在的問題，

幫助制定切合實際的疫苗計劃，幫助搜索漏種兒童，幫助追蹤管理

反復(fù)流動和配合乏力的兒童。要繼續(xù)深入開展AFP、麻疹、風(fēng)疹、

新破等疾病的主動監(jiān)測，堅決落實旬、月主動搜索制度，及時發(fā)現(xiàn)

可疑跡象，及時準(zhǔn)確搜尋、把握可能存在的免疫薄弱區(qū)，確保在苗

頭問題出現(xiàn)時能及時采取有力措施進(jìn)行控制。要堅持組織實施查漏

補種工作，要堅持發(fā)現(xiàn)漏種及時補種的原則，不僅每月要開展查漏

補種，還要做好在發(fā)現(xiàn)免疫規(guī)劃疫苗控制疾病發(fā)生和流行時，迅速

采取大面積強化免疫和查漏補種的準(zhǔn)備工作，確保在疫情出現(xiàn)時能

迅速采取有力措施，繼續(xù)落實兒童入托、入學(xué)預(yù)防接種證查驗制度,

繼續(xù)督促學(xué)校依法將查驗預(yù)防接種證工作納入新生報名程序，要堅

決杜絕走形式的查驗工作。以鄉(xiāng)為單位，新入托、入學(xué)兒童接種證

查驗率298%,應(yīng)補種兒童完成全程補種率298%。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各單位

要充分利用和挖掘宣傳教育新平臺，所有可利用、最有效的手段方

法，堅持不斷做宣傳，努力提高群眾配合力度。在保質(zhì)保量完成工

作的基礎(chǔ)上，各衛(wèi)生院和接種點要及時完成當(dāng)月兒童的預(yù)防接種信

息錄入和資料建立工作，錄入率要達(dá)到100%,從疫苗接種到數(shù)據(jù)統(tǒng)

計上報必須在3日內(nèi)完成，盡可能地做到專人專管，保證兒童接種信

息不出問題、保證接種工作情況能得到全面、準(zhǔn)確反應(yīng)。要徹底解

決虛假資料和矛盾、漏洞百出的劣質(zhì)資料出現(xiàn)和存在。

三是老年人健康管理。通過實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)老年人健康

管理服務(wù)項目，對轄區(qū)65歲及以上常住居民中的老年人進(jìn)行一般體

格檢查和健康危險因素調(diào)查，逐步掌握轄區(qū)內(nèi)老年人基本情況，并

登記管理，告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時間。為老年人提供

疾病預(yù)防、自我保健及傷害預(yù)防、自救等縫康指導(dǎo)，減少疾病危險

因素，有效預(yù)防和控制腦卒中、心肌梗死、糖尿病、腫瘤、慢阻肺、

骨質(zhì)疏松和抑郁等慢性病和意外跌倒等傷害，逐步使老年人享有均

等化基本公共衛(wèi)生服務(wù)。到年底，老年人健康管理率達(dá)70%以上，

對發(fā)現(xiàn)的老年慢病患者納入慢性病管理，規(guī)范化管理率達(dá)40虬對

基層醫(yī)療衛(wèi)生單位進(jìn)行績效考核時，重點考核老年人健康管理率、

健康體檢表完整率、老年人生活自理能力評估表完成率等指標(biāo)。

四是高血壓患者健康管理。通過對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上確診的高

血壓患者進(jìn)行登記管理，每季度至少開展隨訪1次，每年至少隨訪

4次的服務(wù)。進(jìn)行一般體格檢查、健康評估、行為調(diào)查及干預(yù)、用

藥指導(dǎo)、健康教育等，降低高血壓患者的慢病危險因素水平，提高

高血壓治療率和控制率水平。高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，

應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)

衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動與患者聯(lián)系，

保證管理的連續(xù)性C隨訪包括預(yù)約患者到口診就診、電話追蹤和家

庭訪視等方式；每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。

到年底，高血壓患者健康管理率270%,高血壓患者規(guī)范化管理率

240%,管理人群血壓控制率260%。對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進(jìn)行績效

考核時，重點考核高血壓患者健康管理率、高血壓患者規(guī)范管理率、

管理人群的血壓控制率等指標(biāo)。

五是2型糖尿病患者健康管理。通過對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上確診

的2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理，每季度至少開展隨訪1次，每年

至少隨訪4次以及每年一次健康體檢服務(wù)。進(jìn)行一般體格檢查、健

康評估、行為調(diào)查及干預(yù)、用藥指導(dǎo)、健康教育等，降低2型糖尿

病患者的慢病危險因素水平，提高2型糖尿病治療率和控制率水平。

到年底，2型糖尿病患者健康管理率270乳2型糖尿病患者規(guī)范化

管理率240%,管理人群血糖控制率260%。疾控中心開展督導(dǎo)檢查、

人員培訓(xùn)、績效考核等工作的開展。重點考核2型糖尿病患者健康

管理率、2型糖尿病患者規(guī)范管理率、管理人群的血糖控制率等指

標(biāo)。各醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)要認(rèn)真開展對每個人員的量化績效考核工

作，要將服務(wù)對象的滿意度作為重點指標(biāo)進(jìn)行考核，考核結(jié)果要與

機構(gòu)內(nèi)部收入分配經(jīng)費支付相掛鉤，推行績效工資制，發(fā)揮考核的

引導(dǎo)和激勵作用，提高工作人員工作積極性。

六是重性精神疾病和癲癇患者管理。在重性精神病的防治管理

上。完善綜合預(yù)防和控制重性精神疾病患者肇事肇禍行為的有效機

制，提高重性精神疾病患者治療率。加強重性精神疾病患者篩查、

建檔立卡和隨訪管理工作。組織病人接受市上專家的確診和病情等

級評定；搞好家庭護(hù)理人員護(hù)理技能培訓(xùn)。20_年患者檢出率要達(dá)到

3.5%o,檢出患者管理率達(dá)到80%,規(guī)范管理率達(dá)到70虬在管患者

病情穩(wěn)定率達(dá)到60機對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進(jìn)行績效考核時，重點

考核重性精神疾病患者檢出率、管理率、規(guī)范管理率和穩(wěn)定率等指

標(biāo)。建立健康檔案的重性精神疾病患者，每年至少隨訪4次，每次

隨訪應(yīng)對患者進(jìn)行危險性評估，每年健康體檢1次。由基層醫(yī)生提

供精神衛(wèi)生、用藥加家庭護(hù)理等方面的信息，督導(dǎo)患者服藥，防止

復(fù)發(fā)，及時發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診，并

進(jìn)行緊急處理。今年市上下達(dá)我縣應(yīng)確診病人300人，要求除完成

今年的任務(wù)外，還要完成下欠的任務(wù)。在農(nóng)村癲癇病的防治管理上。

以20_年全省癲癇防治工作培訓(xùn)及現(xiàn)場會議為契機，要切實加強縣、

鄉(xiāng)、村三級公共衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)的'建設(shè)和管理，加大癲癇病管理人員的業(yè)

務(wù)培訓(xùn)力度，培養(yǎng)專職癲癇病防治業(yè)務(wù)人員，落實扶貧救助和關(guān)愛

措施。以提高癲癇病人發(fā)現(xiàn)率為突破口，落實項目規(guī)范化管理措施，

扎實做好管理病人的隨訪和服藥指導(dǎo)，推進(jìn)項目工作順利進(jìn)展。社

區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院都要成立了“農(nóng)村癲癇防治項目

工作小組”，設(shè)立了癲癇專病門診，確定了一名副院長專抓此項工

作。衛(wèi)生院公衛(wèi)科還確定了一名專干，承擔(dān)本單位方案制定、工作

安排、村醫(yī)培訓(xùn)、患者管理、資料收集、總結(jié)上報等工作。新發(fā)現(xiàn)

患者的上報、服藥管理、季度訪視等日常性工作，由鄉(xiāng)村醫(yī)生配合

衛(wèi)生院專干共同完成。各醫(yī)療機構(gòu)要以開展重點管理人群健康體檢

為突破口，主動搜索和發(fā)現(xiàn)可疑癲癇患者，實行癲癇病患者月報告

制度，不斷提高癲癇患者發(fā)現(xiàn)率。同時，對所有患者進(jìn)行規(guī)范化的

管理，并每月至少進(jìn)行一次隨訪，對入組管理的患者，采取迦地那

和丙戊酸鈉兩種藥物施治。

二、繼續(xù)加強重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目，提高疾病預(yù)防控制工作

能力

一是加強結(jié)核病防治工作。加強肺結(jié)核病患者治療管理、疫情

監(jiān)測工作，全面提高現(xiàn)代結(jié)核病控制策略的工作質(zhì)量。強化“政府

主導(dǎo)、部門配合、全社會參與”的結(jié)核病防治工作格局，加大結(jié)核

病防治工作各項政策、措施的落實力度。努力提高結(jié)核病防治“五

率”要求。加強全縣7個鄉(xiāng)鎮(zhèn)痰檢點的管理，落實結(jié)核病痰檢質(zhì)量

控制。加強人員培訓(xùn)、健康教育和工作督導(dǎo)，落實各項技術(shù)規(guī)范，

提高防治工作能力加工作質(zhì)量。年內(nèi)初診病人就診率要達(dá)到300/10

萬，初診痰檢率要達(dá)到95悅免費一線攝片率要達(dá)到85%,涂陽病人

密切接觸者篩查率要達(dá)到97%,全面完成市上下達(dá)的結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)

任務(wù)；醫(yī)療機構(gòu)疑似結(jié)核病轉(zhuǎn)診率和報告率要達(dá)到100%,結(jié)防機構(gòu)

追蹤率要達(dá)到100虬總體到位率要達(dá)到90%；縣結(jié)防所和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

要按照新版結(jié)核病防治指南要求的頻次進(jìn)行督導(dǎo)，及時發(fā)現(xiàn)病人治

療中存在的問題并改正，防止藥物不良反應(yīng)的發(fā)生；全面落實免費政

策，即免費拍胸片，免費查痰，免費藥物治療。

二是加強艾滋病防治工作。落實國務(wù)院《關(guān)于進(jìn)一步加強艾滋

病防治工作的通知》，全面推進(jìn)艾滋病防治工作，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要加大艾

滋病的宣傳力度，尤其外出務(wù)工人員的宣傳要到位、要徹底，努力

使外出務(wù)工人員主動參與到預(yù)防控制工作中來，主動參與咨詢和

HIV抗體檢測。要實施“農(nóng)民工預(yù)防艾滋病宣傳教育工程”，發(fā)放

“致新婚夫婦一封信”，每村不少于一條永久性宣傳標(biāo)語，每鄉(xiāng)鎮(zhèn)

設(shè)立固定的艾滋病宣傳欄，要做好高危人群主動監(jiān)測和行為干預(yù)，

加強感染者及病人管理，落實抗病毒治療等政策。年內(nèi)我縣艾滋病

咨詢檢測人數(shù)要達(dá)到600人以上，積極開展艾滋病高危人群行為干

預(yù)工作；年內(nèi)我縣暗娼干預(yù)、注射吸毒人員干預(yù)、男男性行為干預(yù)要

完成市上下達(dá)的任務(wù)。發(fā)揮縣醫(yī)院、中醫(yī)院艾滋病初篩實驗室功能,

對住院病人都要進(jìn)行艾滋病抗體檢查；落實好“四免一關(guān)懷”政策，

抓好病人救治工作，繼續(xù)保持幾例病人高質(zhì)量完成各項年內(nèi)治療管

理指標(biāo)，開展一次艾滋病性病一般和特殊人群知識知曉率調(diào)查問卷

和評估工作；全面開展艾滋病預(yù)防知識的宣傳教育。

三是加強地方病防治工作。全面掌握轄區(qū)內(nèi)地方病分布和防治

現(xiàn)狀，繼續(xù)認(rèn)真做好碘缺乏病、氟病、克山病、大骨節(jié)病、布病、

麻風(fēng)病病情監(jiān)測和食用碘硒鹽和水氟等的監(jiān)測掌握，為進(jìn)一步采取

預(yù)防控制措施打好基礎(chǔ)。鞏固碘缺乏病防治成果，繼續(xù)落實食鹽加

碘策略，做到碘鹽合格率達(dá)到100%,碘鹽食用率達(dá)到100%,家庭主

婦碘缺乏病防治知識知曉率達(dá)到90%以上。抓好氟病監(jiān)測和人飲工

程水質(zhì)監(jiān)測工作，重點搞好4個病區(qū)8歲以上所有人群氟斑牙、氟

骨癥病情的監(jiān)測，在氟病監(jiān)測上抓好南湖雙堡、鄭溝和楊河馬寺三

村8-12歲兒童氟斑牙的調(diào)查工作，對全縣所有人飲工程每季度進(jìn)行

一次監(jiān)測。加強與畜牧等有關(guān)部門溝通配合，落實人畜共患傳染病

的各項防治措施，有效控制布病疫情。積極開展克山病、大骨病等

地方病的管理治療工作，各醫(yī)療單位開展門診克山病病例的主動搜

索。做好包蟲病情監(jiān)測，每鄉(xiāng)鎮(zhèn)選擇兩個村和村所在學(xué)校開展相關(guān)

人群包蟲病監(jiān)測，同時進(jìn)行B超和采血檢測。加強對1例現(xiàn)癥病人

和5例治愈存活病人及密切接觸者的治療隨訪工作，發(fā)現(xiàn)異常及時

處理。完成瘧疾檢測工作，主動搜索瘧疾病例。

四是加強食品安全、職業(yè)病防治、飲用水安全等重大公共衛(wèi)生

服務(wù)工作。繼續(xù)做好食品、公共場所、學(xué)校、放射等公共衛(wèi)生監(jiān)測

檢驗工作，監(jiān)測覆蓋率達(dá)85%以上，從業(yè)人員健康體檢率達(dá)98%以上。

做好義務(wù)教育學(xué)生營養(yǎng)健康狀況體檢工作和農(nóng)村學(xué)生營養(yǎng)監(jiān)測血紅

蛋白測定和血清留取工作。完成莊浪縣農(nóng)村飲水安全工程枯水期和

豐水期水樣采集工作。完成腹瀉病網(wǎng)絡(luò)直報工作。完成農(nóng)藥中毒監(jiān)

測和網(wǎng)絡(luò)上報工作c進(jìn)一步加強食源性疾病監(jiān)測和食品質(zhì)量安全檢

測管理，實施有效的食品質(zhì)量安全檢驗監(jiān)督措施，確保食品檢驗工

作的快捷、準(zhǔn)確、公正。積極開展廠礦企業(yè)和職工的摸底調(diào)查，掌

握轄區(qū)職業(yè)、環(huán)境危害因素，提出預(yù)防建議。加強對轄區(qū)學(xué)校學(xué)生

常見病防控工作的指導(dǎo)和學(xué)校傳染病疫情監(jiān)測報告的指導(dǎo)，及時發(fā)

現(xiàn)暴發(fā)苗頭，快速有效處置各種傳染病突發(fā)疫情;加強學(xué)校傳染性疾

病防治宣傳知識教育，切實提高廣大師生的自我防護(hù)意識和能力。

不斷提高實驗室檢測能力，加強實驗室質(zhì)量控制工作，積極開展能

力驗證活動和實驗室間比對，保證檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性、可靠性、可

比性和公正性。根據(jù)鞏固衛(wèi)生縣城需要,開展對蚊蟲、蒼蠅、蜂螂、

老鼠的監(jiān)測;積極參與救災(zāi)防病、除“四害”工作。

三、繼續(xù)落實疾病監(jiān)測、健康教育、培訓(xùn)指導(dǎo)、教育實踐等措

施，提升疾病預(yù)防控制工作服務(wù)水平

一是做好死因監(jiān)測和疾病譜排序工作。全面開展死因監(jiān)測工作,

定期開展醫(yī)院漏報調(diào)查和居民漏報調(diào)查，按時上報出生人口和死亡

監(jiān)測資料，上報資料準(zhǔn)確、完整。要求死亡登記率達(dá)到6%。以上，死

因不明和其他疾病分類比例6%漏報率

二是加強健康教育工作。按照省衛(wèi)生廳關(guān)于“管理機構(gòu)下基層,

疾控機構(gòu)進(jìn)醫(yī)院，健康教育進(jìn)家庭”的總體工作思路，我們要把健

康教育作為提高疾病預(yù)防控制工作質(zhì)量的根本方法推廣加強?？h、

鄉(xiāng)、村三級要聯(lián)合行動，要充分利用“3.24”結(jié)核病防治宣傳日、

“4.25”計劃免疫宣傳日、“5.15”碘缺乏病宣傳日、“7.28”世

界肝炎日、“12.1”艾滋病防治宣傳日等全國性宣傳日活動，利用

搭建彩門、組織文藝演出、播放錄音、擺放宣傳牌、發(fā)放宣傳單、

現(xiàn)場咨詢等多種形式進(jìn)行宣傳?？傮w要求，縣、鄉(xiāng)各舉行大型宣傳

活動四次，以鄉(xiāng)為單位建固定性宣傳牌一面以上，刷寫墻體標(biāo)語十

條，建宣傳欄一個，更換內(nèi)容十二次；每村刷寫標(biāo)語兩條，辦宣傳欄

一個，以社為單位召開群眾性宣傳會一次，向每戶群眾發(fā)放健康宣

傳單一張。尤其要重視對邊遠(yuǎn)山區(qū)的貧窮落后群眾的教育。

三是人員培訓(xùn)和督導(dǎo)指導(dǎo)工作。繼續(xù)加快人才培養(yǎng)。強化落實

培訓(xùn)學(xué)習(xí)制度，走出去學(xué)習(xí)考察，請進(jìn)來培訓(xùn)提高，崗位練兵強化

訓(xùn)練，認(rèn)真落實“一帶一”培訓(xùn)計劃、周例會集體學(xué)習(xí)制，全面提

升職工隊伍的工作能力，組織開展業(yè)務(wù)考試，進(jìn)行全縣傳染病防控、

突發(fā)公衛(wèi)事件應(yīng)急處置演練，重點培養(yǎng)基層疾控人員、現(xiàn)場流行病

學(xué)人員、衛(wèi)生檢驗、檢測和業(yè)務(wù)管理人員，全面提高基層防疫人員

的專業(yè)技能和素質(zhì)c20_年將加大對各級各類人員的培訓(xùn)工作，年

內(nèi)對一線醫(yī)務(wù)人員、疾控專干、鄉(xiāng)村醫(yī)生疾控工作綜合業(yè)務(wù)培訓(xùn)率

達(dá)100%,對村干部、村婦女干部培訓(xùn)率達(dá)60%以上，受訓(xùn)人員培訓(xùn)

合格率達(dá)85%以上。疾控中心對全縣各醫(yī)療衛(wèi)生單位全年業(yè)務(wù)指導(dǎo)

檢查不少于4次，鄉(xiāng)級對村單位全年業(yè)務(wù)指導(dǎo)檢查不少于4次，專

項督導(dǎo)工作按要求執(zhí)行，對病人的督導(dǎo)均按各實施方案和公共衛(wèi)生

服務(wù)項目規(guī)范及疾病預(yù)防控制工作規(guī)范嚴(yán)格落實。原則上要整合督

導(dǎo)工作，能一起開展工作的不分次進(jìn)行，不能對基層工作造成干擾,

同時在提高督導(dǎo)工作效率上下功夫。

四是加強教育實踐工作。一是把握重點，扎實推進(jìn)群眾路線教

育實踐活動深入開展，確保教育實踐活動與各項業(yè)務(wù)工作兩手抓、

兩促進(jìn)。明確一個總體要求，牢牢把握五項基本工作原則，全面落

實六項目標(biāo)任務(wù)，緊緊抓住三個環(huán)節(jié)，確保活動質(zhì)量效果。全面開

展“牢記宗旨，走近群眾”公仆本色行動、”提高效能，優(yōu)質(zhì)服務(wù)”

提質(zhì)提效行動、“三好一滿意”活動、“疾控機構(gòu)進(jìn)醫(yī)院、健康教

育進(jìn)家庭”惠民利民行動、“糾四風(fēng)、治六病”正風(fēng)肅紀(jì)行動等五

大行動，塑造疾控戰(zhàn)線教育實踐活動的特色品牌，確保教育實踐活

動取得明顯成效。二是堅持依法防控，完善防治結(jié)合工作機制。加

強《傳染病防治法》、《精神衛(wèi)生法》等法律法規(guī)的宣貫工作，認(rèn)

真積極創(chuàng)建“六五”普法示范點，進(jìn)一步強化和促進(jìn)職工的法律知

識學(xué)習(xí)，重點開展《傳染病防治法》、《職業(yè)病防治法》、《突發(fā)

公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《艾滋病防治條件》等衛(wèi)生法律法規(guī)學(xué)

習(xí)和宣貫工作，提高了知法、懂法、守法的法律素質(zhì)，堅持依法行

政、依法防控、依法處置，推進(jìn)疾病預(yù)防控制工作的制度化、規(guī)范

化和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。三是積極探索疾控機構(gòu)管理新模式。我們在工作

思路、工作手段上實現(xiàn)“四個轉(zhuǎn)變”。實現(xiàn)由被動應(yīng)對、疲于應(yīng)付

向關(guān)口前移、重心下沉轉(zhuǎn)變，將疾病預(yù)防控制工作的重點向基層傾

斜，向重點地區(qū)、重點人群傾斜，下鄉(xiāng)必須深入到基層，調(diào)查工作

必須進(jìn)村入戶。實現(xiàn)由專業(yè)隊伍防控向?qū)I(yè)隊伍與群防群控并重轉(zhuǎn)

變，突出健康教育與健康促進(jìn)，宣傳動員群眾積極參與疾病預(yù)防控

制工作。實現(xiàn)由單病種防控向同類疾病綜合防控轉(zhuǎn)變，將傳染病與

慢性非傳染性疾病同等對待，進(jìn)一步整合資源形成防控合力。實現(xiàn)

由經(jīng)驗管理向規(guī)范化、精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變，提高工作效率，積極運用

電子信息技術(shù)，實現(xiàn)管理手段的創(chuàng)新。四是提升疾控工作的科學(xué)管

理水平。繼續(xù)推進(jìn)疾病預(yù)防控制工作績效考核，修訂完善評估標(biāo)準(zhǔn),

推動疾病預(yù)防控制工作科學(xué)規(guī)范管理。以縣級衛(wèi)生信息化平臺建設(shè)

為契機，整合資源，統(tǒng)籌管理，推動疾病預(yù)防控制信息資源共享，

提高信息利用效率C繼續(xù)完善傳染病監(jiān)測系統(tǒng)、傳染病監(jiān)測預(yù)警和

突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急處置、流行病學(xué)調(diào)查和實驗室檢測檢驗等，進(jìn)一

步規(guī)范法定傳染病、重大公共衛(wèi)生和兒童預(yù)防接種信息的報告管理,

及時更新疾控機構(gòu)基本信息報告系統(tǒng)和疾控工作績效考核系統(tǒng)的數(shù)

據(jù)。慢病工作計劃3

為了落實市、區(qū)防病工作會議精神，扎實做好高血壓、糖尿病

等慢性病的防治工作。根據(jù)史家營衛(wèi)生院20_年初工作計劃，聯(lián)系

我分管工作實際情況，特制定本計劃：

（一）、任務(wù)目標(biāo)

1.執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度；每年至少測一次血

壓和血糖。

2.對新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資

料，建檔率和規(guī)范管理率達(dá)95%以上，有效隨訪率達(dá)85%。

3.完成20_年家庭保健員培訓(xùn)24人。對已完成培訓(xùn)的家庭保

健員，每年必須做到1次面對面溝通。

4.將家庭醫(yī)生式服務(wù)真正利用起來，20_年做到簽約率100%,

服務(wù)率100%.

5.加強慢病管理，健康建檔100%,慢病管理80%,電子檔案

100%,利用率50%；35歲以上高血壓知曉率達(dá)到80%,治愈率達(dá)到

65%,控制率達(dá)到50%。殘疾人隨訪率100%。

7...按上級要求完成轄區(qū)內(nèi)60歲以上無社會養(yǎng)老保障的老年人的’

體檢工作，65歲以上老年人的體檢工作。7..落實《健康北京人全

民健康促進(jìn)十年行動規(guī)劃（20_-20_）》，開展健康知識普及，合

理膳食，控?zé)熜袆?，全民健身，保護(hù)視力，保護(hù)牙齒，知己健康，

惡性腫瘤防治，母嬰健康行動等9項健康促進(jìn)行動。

（二）具體措施（見各項工作實施方案）

1、各小組負(fù)責(zé)社區(qū)各項慢病防治工作。

2、對戶籍人口實施35歲以上農(nóng)村居民首診測血壓，35歲以上

居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一

次）。

3、掌握轄區(qū)居民高血壓、糠尿病人數(shù)，有規(guī)范完整的病歷檔案

和名冊登記，規(guī)范管理和隨訪率均達(dá)100吼年初、年終的評估中等

各項工作指標(biāo)，血壓控制達(dá)標(biāo)率、血糖控制達(dá)標(biāo)良好率和個案效果

評估，均應(yīng)達(dá)到要求。

4、完成轄區(qū)60歲以上老年人體檢工作，有開展工作記錄及資

料。

5、按照慢性病防治要求，及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地將慢病防

治工作相關(guān)原始資料更新檔案并統(tǒng)計成報表，按時上報。

7、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應(yīng)的慢病防治，健康

宣教育、危險因素干預(yù)及健康促進(jìn)工作。年人群（常住人口）的基

本情況并有花名冊，健康檔案等資料齊全。

8、通過慢病發(fā)藥、以及慢病管理的實際情況，發(fā)展家庭保健員

24人。慢病工作計劃4

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、

糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升

趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人、家

庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而

慢性病的防治的重心則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預(yù)防是慢性病防治最

有效的手段，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治

的效果。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要充分認(rèn)識慢性病防治的重要性，將

慢性病防治工作納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的

環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的.道路。根據(jù)九臺市衛(wèi)生局慢性

病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計劃。

一、工作目標(biāo)

1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的

新發(fā)的首診病例進(jìn)行網(wǎng)路直報工作，制定慢病網(wǎng)絡(luò)直報工作制度，

由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作，責(zé)任落實到人。疾控中心每季度對慢病報告

工作進(jìn)行檢查、督導(dǎo)，并寫出簡報。

2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早

期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治

率。

3、加強社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖

尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理

和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入

手，探索建立西營城街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心疾控中心管理、評價，

綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持。管理高血壓、

糖尿病管理模式和機制。

5、加強健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知

識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控

制各種危險因素，提高人群的健康意識。

6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統(tǒng)。

二、建檔工作目標(biāo)

1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率大于4096；

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療

記錄及健康教育記錄。

三、實施計劃

建立慢病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)和工作制度：對社區(qū)一般人群、高血壓

和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合

防治機制。

1、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的

診療、社區(qū)免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)

高血壓、糖尿病患者。

2、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報告網(wǎng)絡(luò)所報告

的屬于本社區(qū)的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管

理卡并將所有信息錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行微機化管理。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和

實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評

估，實行分級管理加隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對

高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高

血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到，級綜合性醫(yī)

院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心繼續(xù)治療、隨訪。幫助

患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，

判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《社區(qū)糖尿病患

者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符

合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再

轉(zhuǎn)回

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我

管理計劃，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

5、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健

康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危

人群。

6、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)

對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康

教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、

糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與鍵康方式的指導(dǎo)，定期測

量血壓，血糖。

根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防

治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活

方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

7、在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換

1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)

療站點等發(fā)放給社區(qū)人群。

8、在社區(qū)每月舉辦1次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方

式講座、義診等活動。

9、利用社區(qū)居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿

病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。

10、在社區(qū)開展免費測血壓、血糖活動。

四、培訓(xùn)

按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、

《中國糖尿病防治指南》對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以

提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

五、評估

1、過程評估

高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理

開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就

診者的滿意度等。

2、效果評估

高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行

為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治

療情況。

六、督導(dǎo)和考核

1、由區(qū)衛(wèi)生局組織督導(dǎo)和考核，考核意見及時反饋到被檢單位,

以便及時改進(jìn)工作C

2、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)

量控制等規(guī)章制度，加強自我檢查。慢病工作包括健康檔案管理、

慢病管理、居家養(yǎng)老、家庭醫(yī)生式服務(wù)、高血壓自我管理小組、糖

尿病社區(qū)項目等日常性工作，同時還有許多疾控中心布置的臨時性

工作。

（一）、加強對慢性病、健康檔案的管理：

主動上門、電話追訪、門診就醫(yī)者的續(xù)康檔案進(jìn)行完善，并制

定四種慢病干預(yù)計劃，每個站每年要進(jìn)行四次干預(yù)活動。均需對慢

病進(jìn)行規(guī)范化管理c對轄區(qū)居民健康檔案根據(jù)區(qū)域劃分進(jìn)行分配，

對負(fù)責(zé)的轄區(qū)居民進(jìn)行主動搜索，提高健康檔案的利用率，積極主

動利用電子健康檔案。

1.規(guī)范化管理工作：根據(jù)區(qū)疾控中心的統(tǒng)一部署，要求高血壓

登記率為60%,規(guī)范管理率為35%,控制率為30%,糖尿病登記率為

60%,規(guī)范管理率為30%,控制率為25%,每個社區(qū)服務(wù)站針對高血

壓、糖尿病管理，開展多種形式的干預(yù)活動，活動次數(shù)每個管轄的

居委會至少開展2次高血壓、糖尿病干預(yù)活動，全中心全年共需完

成48場次的干預(yù)活動。包括門診咨詢，健康講座，電話訪談等。按

疾控規(guī)中心加強控制質(zhì)量，每個月進(jìn)行一次考核。

2.宣傳咨詢講座和培訓(xùn)工作：（1）在4月7日世界衛(wèi)生日（2）9月1

日健康生活方式日⑶9月20日愛牙日，（4）10月8日高血壓日（5）10

月10日精神衛(wèi)生日（6）10月29日腦卒中日宣傳，（7）11月—日糖尿

病日、以及健康科普知識宣傳等開展宣傳活動。同時與健康教育活

相結(jié)合，充分利用健康教育與健康促進(jìn)活動廣泛開展慢病宣傳工作。

3.居民健康檔案的管理：中心與轄區(qū)6個服務(wù)站建立網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),

建立電子信息平臺，電子檔案可以在中心為資源共享，實行統(tǒng)一化

管理。并且電子檔案與醫(yī)生工作站連接，形成了門診、慢病和檔案

管理相結(jié)合，形成系統(tǒng)管理，連續(xù)管理。

4.繼續(xù)完善健康檔案的電子化管理工作，要求各社區(qū)服務(wù)站針

對新建健康檔案，追訪管理人數(shù)，新篩慢病人數(shù)，規(guī)范管理慢病人

數(shù)按要求完成。

（二）居家養(yǎng)老工作:

1、我們與街道社區(qū)辦、12家居委會進(jìn)行溝通協(xié)商，組織轄區(qū)

老人進(jìn)行健康體檢，20_年將繼續(xù)為轄區(qū)老人進(jìn)行免費健康體檢。

發(fā)現(xiàn)疾病及時轉(zhuǎn)診，發(fā)現(xiàn)可疑病情建議到大醫(yī)院做進(jìn)一步的檢查。

2、20_年繼續(xù)收集完善和更新老年人群基礎(chǔ)資料：爭取得到街

道辦事處、社管中心、低保所等單位的積極配合，收集60歲以上老

人名單，六種特殊老年人低保人員名單，殘疾人名單，孤寡老人、

空巢老人、和高齡老人名單。

3、老年人慢病健康教育工作：20_年繼續(xù)與社區(qū)健康教育相結(jié)

合，認(rèn)真完成績效考核細(xì)則中對居家養(yǎng)老綻康宣教部分的工作要求,

保質(zhì)保量的完成12個居委會全年48次老年人健康教育大課堂活動。

（三）家庭醫(yī)生式服務(wù)

根據(jù)家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案，每個團(tuán)隊完成衛(wèi)生局下達(dá)的簽

約數(shù)量和指標(biāo)，并納入中心的績效考核中。及時完成每個月的報表

統(tǒng)計上傳工作，完成網(wǎng)絡(luò)專報工作。加強家庭醫(yī)生式服務(wù)的宣傳。

（四）、高血壓自我管理工作

根據(jù)去年衛(wèi)疾控統(tǒng)一部署，在一年—創(chuàng)示范區(qū)，繼續(xù)完成高血

壓自我管理工作。慢病工作計劃5

一、工作目標(biāo)

扎實開展慢性病綜合防控工作。高血壓和II型糖尿病登記建檔

率達(dá)70%以上，規(guī)范化管理率達(dá)85%以上，控制率50%以上；建立自

我管理小組并規(guī)范開展自我管理活動覆蓋率達(dá)30%以上；門診35歲

以上就診測血壓覆蓋率100%,測血壓登記率95%以上，門診慢病患

者就診信息利用率100%；慢病監(jiān)測報告率達(dá)95%以上，納入管理的

高血壓和糖尿病患者健康體檢率達(dá)95%以上，高危人群主動監(jiān)測知

核心指標(biāo)監(jiān)測覆蓋率100%。

二、主要內(nèi)容加工作任務(wù)

一是高危人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù).

進(jìn)一步加強門診35歲以上就診測血壓登記制度，門診測血壓覆

蓋率100%,測血壓登記率達(dá)95%以上，測血壓信息和慢病患者就診

信息利用率95%以上；以鎮(zhèn)、社區(qū)為單位，完成轄區(qū)內(nèi)慢病高危人

群主動監(jiān)測和核心指標(biāo)監(jiān)測工作，及時發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病患者，

早管理、早控制。

二是患者管理.

高血壓和糖尿病患者登記建檔率達(dá)70%以上，建卡率100%；隨

訪服務(wù)以門診隨訪為主，入戶隨訪為輔，認(rèn)真做好已建檔慢病患者

的常規(guī)管理，每年提供不少于4次隨訪服務(wù)，隨訪服務(wù)信息真實；

繼續(xù)開展慢病患者自我管理活動，鞏固20__年慢病自我管理活動成

果，規(guī)范開展自我管理活動轄區(qū)村覆蓋率達(dá)30%以上，自我管理活

動信息利用率100%,提高管理質(zhì)量；對納入管理的高血壓和糖尿病

患者進(jìn)行1次較為全面的健康體檢，可與65歲以上老年人健康伍檢

或隨訪服務(wù)相結(jié)合；做好慢病患者系統(tǒng)化、規(guī)范化、動態(tài)化管理，

規(guī)范化管理率達(dá)85%以上，血壓和血糖控制率達(dá)50%以上，年內(nèi)動態(tài)

管理達(dá)10%以上。

三是加強慢病監(jiān)測報告工作。

認(rèn)真落實死因監(jiān)測報告工作，報告數(shù)達(dá)到粗死亡率的6.3%。以

上，加強部門間協(xié)調(diào)，定期開展主動搜索工作，死亡證明書（推斷

書）四聯(lián)單利用率100%；加強腦卒中和冠心病監(jiān)測報告，20_年起,

各村衛(wèi)生室要落實門診腦卒中、冠心病監(jiān)測登記報告制度，實行門

診醫(yī)生負(fù)責(zé)制，對各級醫(yī)療機構(gòu)確診門診康復(fù)治療的腦卒中、冠心

病患者進(jìn)行登記和報告；納入系統(tǒng)管理的高血壓和糖尿病患者增加

并發(fā)癥隨訪內(nèi)容，鄉(xiāng)村醫(yī)生對隨訪發(fā)現(xiàn)的腦卒中和冠心病及時登記

報告。做好腫瘤發(fā)病登記報告，對轄區(qū)各汲醫(yī)療機構(gòu)確診的腫瘤患

者進(jìn)行登記報告，嚴(yán)格控制漏報率；要做好慢病監(jiān)測及時審核、剔

重、補充和訂正工作，確保監(jiān)測報告質(zhì)量。

四是認(rèn)真開展示范創(chuàng)建工作。

鞏固示范村居、示范餐廳、食堂創(chuàng)建成果，逐步擴大示范創(chuàng)建

覆蓋面，高質(zhì)量完成20_年度基層醫(yī)療衛(wèi)生單位示范創(chuàng)建任務(wù)，各

類功能單位示范創(chuàng)建覆蓋率30%以上。五是做好信息數(shù)據(jù)的利用°

年底（11月30日）將管理系統(tǒng)中的高血壓和糖尿病患者，從建檔

建卡管理、隨訪服務(wù)和自我管理活動情況、規(guī)范化管理情況、控制

情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、死亡情況等諸方面進(jìn)行年度統(tǒng)計分析，形

成管轄區(qū)域內(nèi)的慢病患者管理情況分析評價報告，將轄區(qū)內(nèi)慢病監(jiān)

測報告數(shù)據(jù)形成年度分析報告。隨訪工作必須落到實處。正確對患

者進(jìn)行體格檢查，并進(jìn)行用藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)。

三：方法與步聚

1.高血壓

（一）篩查

1.對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到醫(yī)院、社

區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診時為其測量血壓。

2.對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓2140mmHg和（或）舒張壓2901nmHg的

居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血

壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)

院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入

高血壓患者健康管理°對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。

3.建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的

生活方式指導(dǎo)。

（二）隨訪評估

對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。

(1)測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓

2180mmHg和(或)舒張壓2110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、

惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊

娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理

的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，村衛(wèi)生室

應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

(2)若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

(3)測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)(BMI)o

(4)詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿

病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。

(5)了解患者服藥情況。

(三)分類干預(yù)

(1)對血壓控制滿意

(2)對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓2140mmHg知

(或)舒張壓290mniHg,或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的‘患者，結(jié)合其服藥

依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，

2周內(nèi)隨訪。

(3)對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制

以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級

醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（4）對所有的患者進(jìn)行有針對性的健康教育，與患者一起制定

生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些

異常時應(yīng)立即就診C

（四）健康體檢

對原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與

隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰

圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對

口腔、視力、聽力加運動功能等進(jìn)行粗測判斷。具體內(nèi)容參照《城

鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。慢病工作計劃6

（一）、任務(wù)目標(biāo)

1.執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度；每年至少測一次血

壓和血糖。

2.對新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資

料，建檔率和規(guī)范管理率達(dá)95%以上，有效隨訪率達(dá)85%。

3.轄區(qū)內(nèi)35歲以上戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)85%,糖尿

病發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)296以上.

4.高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準(zhǔn)確、完整、及

時。

（二）具體措施

1、有專人負(fù)責(zé)社區(qū)各項慢病防治工作。

2、發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)核病人立即轉(zhuǎn)區(qū)結(jié)核病防治機構(gòu)進(jìn)一步檢查，不

準(zhǔn)開抗痹藥。

3、對傳染性肺結(jié)核病人實施全程督導(dǎo)治療。規(guī)范服藥率要達(dá)

98%以上。并及時囑病人按時做必須的檢查和送痰復(fù)查，出現(xiàn)副反應(yīng)

及時處理或報告。

4、對戶籍人口實施20歲以上社區(qū)居民首診測血壓，35歲以上

居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一次

或二年一次）。

5、掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù)，有規(guī)范完整的病歷檔案

和名冊登記（高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達(dá)5沆糖尿病達(dá)2%）,規(guī)范管理和隨

訪率均達(dá)95%以上。每季、半年、年終的評估中等各項工作指標(biāo)，

血壓控制達(dá)標(biāo)率、血糖控制達(dá)標(biāo)良好率和個案效果評估，均應(yīng)達(dá)到

要求。

6、掌握轄區(qū)60歲以上老年人群（常住人口）的基本情況并有花

名冊，健康檔案等資料齊全，開展老人周期性體檢工作，有開展工

作記錄及資料。

7、按要求對重點人群督導(dǎo)訪視，并有記錄。

8、按照慢性病防治要求，及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地將慢病防

治工作相關(guān)原始資料統(tǒng)計成報表，按時上報。

9、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應(yīng)的.慢病防治，健

康宣教育及健康促進(jìn)工作。

對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和

實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評

估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對

高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高

血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)

院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）繼續(xù)治療、隨訪。

幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支

持。

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，

判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《社區(qū)糖尿病患

者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符

合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再

轉(zhuǎn)回

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定

自我管理計劃，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

（三）、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健

康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危

人群。

2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)

對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康

教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、

糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與纏康方式的指導(dǎo)，定期測

量血壓，血糖。

（四）、社區(qū)一般人群的健康促進(jìn)

根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防

治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活

方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

1、在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換

1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)

療站點等發(fā)放給社區(qū)人群。

2、在社區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方

式講座、義診等活動。

3、利用社區(qū)居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿

病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。

4、在社區(qū)開展免費測血壓、血糖活動。

（五）、培訓(xùn)

按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、

《中國糖尿病防治指南》對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn),

以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

（六）、評估

1、過程評估

高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理

開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就

診者的滿意度等。

2、效果評估

高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行

為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治

療情況。

（七）、督導(dǎo)加考核

（一）、由區(qū)衛(wèi)生局組織督導(dǎo)和考核，考核意見及時反饋到被檢

單位，以便及時改進(jìn)工作。

（二）、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要制定內(nèi)部的工作制度，工作

流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強自我檢查。

（三）、考核指標(biāo)

1、社區(qū)高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率；

2、社區(qū)高血壓、糖尿病患者隨訪人數(shù)和規(guī)范管理率；

3、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)及培訓(xùn)合格率；

4、社區(qū)人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率；

5、高血壓、糖尿病患者生活方式改變率；

6、高血壓、糖尿病控制率；

7、工作制度制定和實施情況；

8、各種活動的記錄和歸檔情況。慢病工作計劃7

一全年鎮(zhèn)總?cè)丝跀?shù)58809,全鎮(zhèn)有16個行政村，?，F(xiàn)有16個衛(wèi)

生室，4個衛(wèi)生服務(wù)點，村級兼職慢病醫(yī)生23人，鎮(zhèn)級專職醫(yī)生1

人。

一、20_年慢病工作基本情況：

20_年鎮(zhèn)慢病工作在區(qū)疾控中心的指導(dǎo)下，通過鎮(zhèn)、村兩級慢

病防治人員的共同努力，圓滿完成了各項工作任務(wù)。首先進(jìn)一步鞏

固和完善了門診就診測血壓制度，對于新發(fā)現(xiàn)的高血壓患者都能進(jìn)

行登記；其次，死因登記報告工作更加真實、準(zhǔn)確、完整，死亡醫(yī)

學(xué)證明開具率進(jìn)一步提高；再次，每月開展一次慢性病相關(guān)知識宣

傳，提高了廣大群眾的自我健康意識；最后，積極開展慢性病普查

活動，對新發(fā)現(xiàn)的慢病病人都能夠及時地進(jìn)行建檔管理。

二、20_年，根據(jù)慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)的創(chuàng)建工

作及考評細(xì)則，特制定如下工作計劃：

（一）、進(jìn)一步鞏固死因登記報告制度。

1、實行居民死亡醫(yī)學(xué)報告制度，持證火化率100機

2、死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫規(guī)范、準(zhǔn)確。

3、及時上報人群死因的報表及死亡醫(yī)學(xué)第二聯(lián)。

4、每季度及時與民政部門核對死亡人員，并做好12個村額死

因漏報調(diào)查工作。

（二）、進(jìn)一步鞏固和完善腫瘤報告制度。各村衛(wèi)生室、服務(wù)

點對于本村的腫瘤患者要實行月報，對于漏報者要給予相應(yīng)的處罰。

（三）、進(jìn)一步加強心腦血管事件的監(jiān)測與報告工作。

根據(jù)上級相關(guān)文件精神及要求，加強對全鎮(zhèn)心腦血管事件的監(jiān)

測、報告及管理工作，并建立心腦血管事件數(shù)據(jù)庫。對于已發(fā)病及

多次發(fā)病的（中間間隔小于28天的）都要進(jìn)行登記、上報、錄入°

（四）、執(zhí)行門診就診測查血壓制度，提高高血壓病人的發(fā)現(xiàn)

率、治療率、死亡率。

醫(yī)院內(nèi)外中醫(yī)婦產(chǎn)科等科室門診開展對35周歲以上人群首診測

量血壓工作，并在門診日記及時登記。測量率、登記率大于等于

95%O并按旬進(jìn)行匯總和下轉(zhuǎn)，各村要建立高血壓病人專用登記簿,

對病人進(jìn)行跟蹤管理。

（五）、認(rèn)真開展慢性病防治方面的宣傳培訓(xùn)工作。

（六）、針對老年人群（65歲以上）要建立健康檔案，本年底

建檔率要大于等于總?cè)丝诘?0%。另外，本年里將會免費給65歲以

上的老年人進(jìn)行健康檢查一次，對新發(fā)現(xiàn)的慢性病病人要及時地進(jìn)

行建檔管理。

（七）、

1、市、區(qū)組織的'業(yè)務(wù)培訓(xùn)。2、4.15--4.21腫瘤宣傳周。

5.31世界無煙日。9.20全國愛牙日。10.08高血壓日和11.14糖尿

病日的宣傳工作，做到有計劃，有總結(jié)，有圖片并及時上報統(tǒng)計表。

（七）、及時擬定慢病年度工作計劃，并認(rèn)真實施。

（八）、20_年各月慢病主要工作安排：一月份，完善20_年

各項工作并裝訂檔案二月份，進(jìn)一步完善診首診測血壓工作

三月份，制定全年計劃，對鎮(zhèn)、村醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行

慢病相關(guān)知識培訓(xùn)

四月份，做好各項宣傳日的宣傳工作

五月份，開展對死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫的培訓(xùn)工作六月份，做好

迎接區(qū)疾控中心年中檢查七月份，對村進(jìn)行慢病考核

八月份，督促各村做好對慢病病人的隨訪工作九月份，做好

“9.20”全國科學(xué)愛牙日宣傳工作十月份，做好“10.08”全國高血

壓日的宣傳工作

十一月，做好“11.14"世界糖尿病日宣傳工作，并做好迎接年

終考核工作十二月，進(jìn)一步完善20_年各項工作慢病工作計劃8

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、

糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升

趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人、家

庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而

慢性病的防治的重心則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預(yù)防是慢性病防治最

有效的手段，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直

接關(guān)系到慢性病防治的效果。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要充分

認(rèn)識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中

心（站）的考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走防治結(jié)合，預(yù)防為主的

道路。根據(jù)**市**區(qū)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性

病防治工作計劃。

一、工作目標(biāo)

1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對冠心病、腦卒中、

糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進(jìn)行網(wǎng)路直報工作，制定慢病

網(wǎng)絡(luò)直報工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作，責(zé)任落實到人。疾控中

心每季度對慢病報告工作進(jìn)行檢查、督導(dǎo)，并寫出簡報。

2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早

期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治

率。

3、加強社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖

尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理

和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防

治入手，探索建立**區(qū)疾控中心管理、評價，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、

個體化治療、提供技術(shù)支持，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）隨訪管理高血

壓、糖尿病管理模式和機制。

5、加強健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知

識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控

制各種危險因素，提高人群的健康意識。

6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統(tǒng)。

二、建檔工作目標(biāo)

1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率大于4096；

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療

記錄及健康教育記錄。

三、高血壓工作目標(biāo)

1、發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者100名；

2、對至少20名以上的患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率

260%；

3、發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群20名；

4、高危人群每年至少測1次血壓得比例達(dá)50%；

5、對高危人群的干預(yù)有記錄及效果評價；

6、35歲以上居民3年至少測1次血壓得比例達(dá)60%；

7、居民高血壓防治知識知曉率達(dá)60%

四、糖尿病工作目標(biāo)

1、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者30名；

2、至少對其中15名糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，血糖控制率

到60%；

3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群10名，每年至少測1次血糖的比例達(dá)

40%；

4、高危人群防治知識知曉率達(dá)60%；

5、對高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評價。

五、實施計劃

建立慢病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)和工作制度；雙社區(qū)一般人群、高血壓和

糖尿病患者開展預(yù)昉控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防

治機制。

（一）、利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)，對今年新發(fā)的冠心病、糖尿

病、腦卒中、惡性腫瘤病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。建立慢性病報告工作制

度，責(zé)任落實到人C

（二）、高血壓、糖尿病的管理

1、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的

診療、社區(qū)免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)

高血壓、糖尿病患者。

2、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報告網(wǎng)絡(luò)所報告

的'屬于本社區(qū)的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管

理卡并將所有信息錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行微機化管理。

3、高血壓患者的隨訪管埋和轉(zhuǎn)診

對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和

實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評

估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對

高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高

血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)

院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）繼續(xù)治療、隨訪。

幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支

持。

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，

判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《社區(qū)糖尿病患

者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符

合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再

轉(zhuǎn)回

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定

自我管理計劃，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

（三）、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健

康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危

人群。

2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)

對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康

教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、

糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與繾康方式的指導(dǎo)，定期測

量血壓，血糖。

（四）、社區(qū)一般人群的健康促進(jìn)

根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防

治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活

方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

1、在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換

1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)

療站點等發(fā)放給社區(qū)人群。

2、在社區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方

式講座、義診等活動。

3、利用社區(qū)居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿

病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。

4、在社區(qū)開展免費測血壓、血糖活動。

六、培訓(xùn)

按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、

《中國糖尿病防治指南》對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn),

以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

七、評估

1、過程評估

高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理

開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就

診者的滿意度等。

2、效果評估

高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行

為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治

療情況。

八、督導(dǎo)和考核

（一）、由區(qū)衛(wèi)生局組織督導(dǎo)和考核，考核意見及時反饋到被檢

單位，以便及時改進(jìn)工作。

（二）、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要制定內(nèi)部的工作制度，工作

流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強自我檢查。

（三）、考核指標(biāo)

1、社區(qū)高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率；

2、社區(qū)高血壓、糖尿病患者隨訪人數(shù)和規(guī)范管理率；

3、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)及培訓(xùn)合格率；

4、社區(qū)人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率;

5、高血壓、糖尿病患者生活方式改變率；

6、高血壓、糖尿病控制率；

7、工作制度制定和實施情況；