慢性腕骨四周損傷的治療

JHandSurg：

切開復(fù)位內(nèi)固定治療慢性月骨四周損傷的臨床效果良好201

2-10-0819:16來源：

丁香園作者：

zhanghaisen字體大小T+月骨四周損傷是一種較為困難的

腕關(guān)節(jié)損傷，有時(shí)候在臨床會(huì)被忽視或漏診。

切開復(fù)位內(nèi)固定是治療這類損傷的一種有效方法。

然而，對(duì)慢性月骨四周損傷而言，其切開復(fù)位內(nèi)固定的功能

效果卻少有臨床探討報(bào)道。

近日，埃及開羅AlAzhar高校醫(yī)院骨科AbdelHakimA.

Massoud,MD等實(shí)施針對(duì)這一問題實(shí)施了一項(xiàng)臨床視察探討，相關(guān)

探討結(jié)果發(fā)表于近期出版的《美國(guó)手外科雜志》。

1998年至2007年間，作者共治療慢性月骨四周損傷患者

24例，其中接受近排腕骨切除或有限腕關(guān)節(jié)融合術(shù)的5例患者解

除在該探討之外，另外19例采納切開復(fù)位內(nèi)固定治療的患者納入

本探討。

從損傷到手術(shù)的平均時(shí)間為29周，全部患者均為男性，平

均年齡為27歲。

全部患者中，13例為骨折脫位（1組，大弧區(qū)損傷），其

中11例為經(jīng)舟骨脫位，2例為經(jīng)舟骨和頭狀骨骨折脫位；另外

6例為月骨四周脫位（2組，小弧區(qū)損傷）。

在切開復(fù)位手術(shù)中，12例患者采納背側(cè)入路，7例采納掌

背側(cè)聯(lián)合入路。

小弧區(qū)損傷或單純腕關(guān)節(jié)脫位的病例需采納聯(lián)合入路實(shí)施手

術(shù)。

7例采納掌側(cè)入路的患者中，5例術(shù)前存在腕管綜合征癥狀。

全部7例掌側(cè)顯露患者均通過延長(zhǎng)切口實(shí)施了腕管松解。

對(duì)3例舟骨和2例頭狀骨采納科氏針實(shí)施了內(nèi)固定，10例

舟骨骨折采納Herbert螺釘實(shí)施固定。

背側(cè)入路手術(shù)采納腕背側(cè)縱行直切口，松解、牽開拇長(zhǎng)伸肌

腱之后，槎骨遠(yuǎn)端骨膜下掀起第2、4背側(cè)間室。

擴(kuò)大顯露撕裂的腕背側(cè)關(guān)節(jié)囊，留意愛護(hù)關(guān)節(jié)囊邊緣以便其最

終關(guān)閉。

采納1枚鈍性骨膜起子松解頭狀骨頭部粘連組織。

對(duì)于存在舟骨骨折的病例，也采納骨膜起子經(jīng)骨折的舟骨對(duì)掌

側(cè)的粘連組織進(jìn)行松解。

術(shù)中發(fā)覺，對(duì)于大弧區(qū)損傷病例，采納單純背側(cè)入路足以實(shí)

現(xiàn)滿足的手術(shù)暴露。

對(duì)于月骨掌側(cè)脫位或小弧區(qū)損傷病例需附加掌側(cè)入路實(shí)施手

術(shù)顯露。

對(duì)于這些病例，首先并不試行復(fù)位，待經(jīng)腕管入路獲得掌側(cè)

粘連松解后再行損傷復(fù)位。

打開腕管后，將屈肌腱和正中神經(jīng)牽向槎側(cè)，顯露學(xué)側(cè)關(guān)節(jié)

囊及掌側(cè)移位的月骨。

細(xì)致地?cái)U(kuò)大顯露撕裂的腕掌側(cè)關(guān)節(jié)囊，避開對(duì)來自掌側(cè)梯月韌帶

的月骨血供造成損傷。

縱向牽開實(shí)施復(fù)位操作，在關(guān)節(jié)中采納1枚小Hohmann拉

鉤從背側(cè)向掌側(cè)撐起月骨，抬起頭狀骨，完成小弧區(qū)損傷復(fù)位。

應(yīng)細(xì)致實(shí)施復(fù)位操作以避開損傷頭狀骨頭部的關(guān)節(jié)軟骨（圖

1）O

圖1.Hohmann拉鉤協(xié)助復(fù)位。

重建腕骨排列對(duì)線，采納科氏針進(jìn)行關(guān)節(jié)固定。

假如存在月-三角骨間韌帶損傷脫位，復(fù)位后進(jìn)行關(guān)節(jié)固定。

術(shù)中作者對(duì)10例舟骨骨折復(fù)位后采納Herbert螺釘對(duì)其進(jìn)

行內(nèi)固定，另有3例采納科氏針進(jìn)行固定（圖2-5）o

另外，對(duì)于2例頭狀骨也采納科氏針進(jìn)行了內(nèi)固定。

術(shù)中發(fā)覺，小弧區(qū)損傷病例存在顯著的關(guān)節(jié)內(nèi)粘連。

作者考慮這些粘連組織有助于術(shù)后腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的維持，但會(huì)

導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬。

因此，未對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)固有韌帶實(shí)施修復(fù)或重建。

相比單純脫位損傷，在技術(shù)上月骨四周骨折脫位的復(fù)位更為簡(jiǎn)

單（圖6-8）o

圖2.經(jīng)舟骨及頭狀骨慢性月骨四周骨折脫位患者的術(shù)前正

（A）、側(cè)位（B）X線片。

圖3.經(jīng)背側(cè)切口手術(shù)復(fù)位固定經(jīng)舟骨及頭狀骨慢性月骨

四周骨折脫位的術(shù)中圖片。

A.復(fù)位前可見頭狀骨骨折脫位（箭頭所指）。

B.復(fù)位后舟狀骨采納Herbert螺釘固定，舟狀骨近端可見螺

釘頭。

圖4.同一病例的術(shù)后止（A）、側(cè)位（B）X線片。

圖5.同一病例的術(shù)后CT掃描圖像可見舟骨內(nèi)固定螺釘。

圖6,慢性月骨四周脫位患者的術(shù)前正（A）、側(cè)位（B）

X線片。

圖7.經(jīng)掌側(cè)入路顯露慢性月骨四周脫位。

圖8.同一病例的術(shù)后正（A）、側(cè)位（B）X線片。

術(shù)后腕部人字石膏固定6周。

對(duì)于月骨四周脫位病例，取下固定石膏和固定針后即起先進(jìn)行

手部功能熬煉。

如患者存在腕骨骨折，需通過X線片證明骨折愈合后方可取

下固定石膏（平均18周；范圍，7-23周）。

骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)為X線片上橋接骨小梁至少通過骨折部位的

50%,CT掃描圖像上3層的骨小梁連接超過50%0

術(shù)后平均隨訪時(shí)間為58個(gè)月。

全部腕骨骨折平均愈合時(shí)間為18個(gè)月。

在最終隨訪中，休息、日常活動(dòng)及體力勞動(dòng)狀態(tài)下的平均視覺

模擬難受評(píng)分（visualanalogscale,總分為20分）分別為0,

2,3,組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

損傷側(cè)平均腕關(guān)節(jié)主動(dòng)屈、伸活動(dòng)度分別為健側(cè)的39%和

52%,平均握力為健側(cè)的87%O

依據(jù)Mayo腕關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)，全部息者中58%的病例（1組

占69%,2組占33%）效果優(yōu)良。

共有18例患者復(fù)原到原有工作活動(dòng)水平，其中14例患者

（74%）感覺特別滿足。

沒有要求二次手術(shù)患者。

表L1組（大弧區(qū)損傷）與2組（小弧區(qū)損傷）病例間

最終隨訪的難受評(píng)分結(jié)果比較依據(jù)探討結(jié)果，作者認(rèn)為，慢性

月骨四周損傷患者采納切開復(fù)位內(nèi)固定治療臨床效果令人滿足，小

弧區(qū)損傷的患者其手術(shù)治療的勝利率更低，存在難復(fù)性脫位或重要

關(guān)節(jié)內(nèi)損傷的患者常須要實(shí)施腕關(guān)節(jié)補(bǔ)救性手術(shù)。

附注：

損傷弧區(qū)劃分及月骨脫位機(jī)制的分期小弧區(qū)僅包括月骨四

周，大弧區(qū)波及舟、頭、鉤、三角骨等1期僅僅限于舟月韌

帶；2期發(fā)展至楮舟頭韌帶腕中部分，