一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025耳鼻喉科難治性過(guò)敏性鼻炎伴哮喘查房綜合課件01前言前言站在耳鼻喉科的護(hù)士站向外望，走廊盡頭的霧化室又排起了長(zhǎng)隊(duì)。我數(shù)了數(shù)，今天第7位患者在候診時(shí)掏了三次紙巾擦鼻子——這是過(guò)敏性鼻炎（AR）的典型動(dòng)作。而更讓我揪心的是，其中3位患者邊擦鼻子邊揉胸口，輕聲咳嗽時(shí)帶著哮鳴音——這是過(guò)敏性鼻炎合并哮喘的“同一氣道，同一疾病”的真實(shí)寫照。2025年的最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)過(guò)敏性鼻炎發(fā)病率已突破24%，其中約30%合并哮喘；而在哮喘患者中，78%同時(shí)患有過(guò)敏性鼻炎。更棘手的是，約15%的過(guò)敏性鼻炎患者屬于“難治性”——即規(guī)范使用鼻用激素、抗組胺藥、抗白三烯藥物3個(gè)月以上，癥狀控制仍不達(dá)標(biāo)（視覺(jué)模擬評(píng)分VAS＞5分），且合并中重度哮喘（ACT評(píng)分＜20分）。這類患者常因反復(fù)鼻塞、流涕、打噴嚏、喘息而頻繁就診，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，甚至誘發(fā)夜間哮喘急性發(fā)作，成為耳鼻喉科與呼吸科聯(lián)合診療的重點(diǎn)難點(diǎn)。前言作為臨床護(hù)理工作者，我們深刻體會(huì)到：?jiǎn)渭兛刂票遣炕蚍尾堪Y狀遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，必須從“全氣道管理”角度出發(fā)，通過(guò)細(xì)致的護(hù)理評(píng)估、精準(zhǔn)的護(hù)理干預(yù)和持續(xù)的健康指導(dǎo)，幫助患者打破“鼻-支氣管反射”的惡性循環(huán)。今天，我們以本科室近期收治的1例難治性過(guò)敏性鼻炎伴哮喘患者為例，展開(kāi)查房討論，希望為同類病例的護(hù)理提供參考。02病例介紹病例介紹患者李女士，45歲，教師，因“反復(fù)鼻塞、流涕10年，加重伴喘息3天”于2025年5月12日收入我科。現(xiàn)病史患者10年前因春季接觸花粉后出現(xiàn)陣發(fā)性噴嚏、清水樣涕、鼻塞，診斷為“過(guò)敏性鼻炎”，曾規(guī)律使用氯雷他定、糠酸莫米松鼻噴霧劑，癥狀可部分緩解。近3年鼻塞逐漸加重，夜間需張口呼吸，偶有嗅覺(jué)減退；2年前因“感冒”后出現(xiàn)活動(dòng)后喘息，肺功能提示“中度持續(xù)性哮喘”，規(guī)律吸入布地奈德福莫特羅（160/4.5μg，2吸/日），但仍每2-3個(gè)月因“鼻炎發(fā)作誘發(fā)哮喘”急診就診。3天前因家中打掃衛(wèi)生后鼻塞驟重（VAS評(píng)分8分），夜間平臥時(shí)喘息明顯（夜間憋醒2次），自行增加哮喘藥物至3吸/日，效果不佳，遂來(lái)院。既往史過(guò)敏性體質(zhì)（貓毛、塵螨IgE陽(yáng)性），無(wú)高血壓、糖尿病，否認(rèn)手術(shù)史。入院查體現(xiàn)病史T36.7℃，P92次/分，R20次/分，BP125/78mmHg；鼻黏膜蒼白水腫，下鼻甲肥大（堵塞后鼻孔約70%），鼻腔可見(jiàn)清水樣分泌物；雙肺聽(tīng)診可聞及散在哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)；峰流速（PEF）測(cè)定：280L/min（預(yù)計(jì)值的65%）。輔助檢查血清總IgE890kU/L（正常＜100），塵螨、貓毛特異性IgE均為4+；鼻內(nèi)鏡示“下鼻甲增生，中鼻道未見(jiàn)息肉”；肺功能：FEV1占預(yù)計(jì)值62%，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；鼻竇CT：雙側(cè)下鼻甲肥大，鼻竇無(wú)明顯炎癥。治療經(jīng)過(guò)現(xiàn)病史入院后予“全氣道管理”方案：①鼻部：糠酸莫米松鼻噴霧劑（2噴/側(cè)，1次/日）+孟魯司特鈉10mgqn+生理鹽水鼻腔沖洗（2次/日）；②哮喘：布地奈德福莫特羅（160/4.5μg，2吸/日）+噻托溴銨粉霧劑（18μg，1吸/日）；③過(guò)敏原規(guī)避：指導(dǎo)患者更換防螨床品，避免接觸貓毛；④對(duì)癥：短期（3天）口服潑尼松20mgqd。03護(hù)理評(píng)估健康史評(píng)估通過(guò)與患者及家屬溝通，我們梳理出關(guān)鍵信息：①過(guò)敏原暴露史：家中養(yǎng)1只貓（患者自述“舍不得送走”），臥室地毯未定期清潔；②用藥依從性：鼻用激素常因“起效慢”自行停藥（平均用藥1周即停用），哮喘藥物曾因“癥狀緩解”漏用；③誘發(fā)因素：季節(jié)交替（3-5月、9-10月）、粉塵、冷空氣；④生活習(xí)慣：長(zhǎng)期熬夜備課（23:00-24:00），喜食冷飲（每日2杯冰奶茶）。身體狀況評(píng)估采用“鼻部-肺部”雙維度評(píng)估：鼻部癥狀：VAS評(píng)分（鼻塞8分、流涕7分、噴嚏6分、鼻癢5分）；鼻黏膜狀態(tài)（蒼白水腫，下鼻甲觸之柔軟）；鼻腔分泌物性質(zhì)（清水樣，量多）；嗅覺(jué)（減退，無(wú)法分辨咖啡與茶的氣味）。肺部癥狀：哮喘控制測(cè)試（ACT）評(píng)分16分（“過(guò)去4周有3天活動(dòng)受限”“夜間憋醒2次”）；PEF晝夜變異率25%（晨起260L/min，午后300L/min）；聽(tīng)診哮鳴音（雙肺散在，以右肺為主）。心理社會(huì)評(píng)估患者自述：“這10年我像個(gè)‘藥罐子’，上課要帶著紙巾和噴劑，學(xué)生偷偷叫我‘噴嚏老師’；晚上睡不好，備課時(shí)注意力下降，上周還把作業(yè)題目抄錯(cuò)了……”說(shuō)話時(shí)頻繁搓手，眼神回避，SAS焦慮量表評(píng)分52分（輕度焦慮）。家屬補(bǔ)充：“她總覺(jué)得治不好，最近連貓都不想送，說(shuō)‘反正治不好，不如多陪它’?！?4護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提煉出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷：氣體交換受損：與鼻黏膜腫脹導(dǎo)致鼻塞、氣道高反應(yīng)性引起支氣管痙攣有關(guān)。睡眠型態(tài)紊亂：與夜間鼻塞加重、哮喘喘息影響入睡及睡眠質(zhì)量有關(guān)（主訴“每晚僅睡4-5小時(shí)，易醒”）。焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、生活工作受影響及治療信心不足有關(guān)（SAS評(píng)分52分）。知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏難治性過(guò)敏性鼻炎伴哮喘的規(guī)范治療知識(shí)及過(guò)敏原規(guī)避方法（如“不知道鼻用激素需連續(xù)用4周起效”“認(rèn)為鼻腔沖洗會(huì)損傷鼻黏膜”）。潛在并發(fā)癥：哮喘急性發(fā)作、鼻息肉形成、鼻竇炎（基于病史中“下鼻甲持續(xù)肥大”“IgE顯著升高”）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)短期目標(biāo)（住院7天）：①VAS評(píng)分降至5分以下（鼻塞≤6分）；②ACT評(píng)分≥20分（哮喘控制良好）；③夜間睡眠≥6小時(shí)/日；④焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分＜50分）。長(zhǎng)期目標(biāo)（出院3個(gè)月）：①癥狀持續(xù)控制（VAS≤3分，ACT≥25分）；②規(guī)范用藥依從性≥90%；③掌握過(guò)敏原規(guī)避技巧，減少急性發(fā)作次數(shù)（≤1次/月）。護(hù)理措施氣體交換改善：“通鼻-護(hù)肺”雙管齊下鼻部護(hù)理：①指導(dǎo)鼻腔沖洗（溫生理鹽水37℃，取坐位，頭稍前傾，一側(cè)鼻孔入，對(duì)側(cè)流出），強(qiáng)調(diào)“沖洗后輕擤鼻，避免用力過(guò)猛”；②示范鼻用激素正確使用（搖勻后，噴頭朝鼻腔外側(cè)壁，避免直接噴向鼻中隔），解釋“藥物需連續(xù)用2-4周起效，不可隨意停藥”；③觀察鼻塞緩解情況（每日評(píng)估VAS評(píng)分），若夜間鼻塞影響呼吸，協(xié)助取半臥位，必要時(shí)短期（≤5天）使用羥甲唑啉滴鼻液（嚴(yán)格控制次數(shù)，避免反跳性鼻塞）。肺部護(hù)理：①監(jiān)督哮喘藥物吸入方法（布地奈德福莫特羅：深呼氣→含住吸嘴→深慢吸氣→屏氣10秒→緩慢呼氣；噻托溴銨：旋轉(zhuǎn)裝置聽(tīng)到“咔嗒”聲→深吸氣），用“儲(chǔ)霧罐”輔助老年患者（本例患者掌握良好，但需強(qiáng)化“吸藥后漱口”以預(yù)防口腔念珠菌感染）；②每日監(jiān)測(cè)PEF，記錄“晨起值”與“午后值”，若變異率＞20%及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；③喘息發(fā)作時(shí)，協(xié)助取端坐位，予低流量吸氧（2L/min），安撫情緒（“您慢慢呼吸，我們一起數(shù)：吸氣-2-3，呼氣-2-3-4”）。護(hù)理措施睡眠質(zhì)量提升：環(huán)境+行為干預(yù)環(huán)境調(diào)整：將患者安置在安靜病房（遠(yuǎn)離護(hù)士站），夜間調(diào)暗燈光（使用地?zé)簦３质覝?2-24℃、濕度50-60%（濕度過(guò)低加重鼻黏膜干燥，過(guò)高易滋生塵螨）；撤去病房?jī)?nèi)毛絨玩具、地毯，更換防螨被罩。行為指導(dǎo)：①晚餐后避免咖啡、濃茶及冷飲（患者喜冰奶茶，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“冷刺激會(huì)誘發(fā)鼻黏膜血管收縮-舒張紊亂”）；②睡前1小時(shí)進(jìn)行“鼻-肺放松訓(xùn)練”：用拇指指腹按摩迎香穴（鼻翼旁0.5寸）、合谷穴（虎口）各2分鐘，配合腹式呼吸（吸氣時(shí)腹部鼓起，呼氣時(shí)收縮，8-10次/分鐘）；③若夜間鼻塞加重，指導(dǎo)側(cè)臥位（左側(cè)鼻塞向右側(cè)臥，右側(cè)鼻塞向左側(cè)臥），利用重力減輕鼻甲充血。護(hù)理措施焦慮情緒緩解：共情+賦能共情溝通：晨間護(hù)理時(shí)主動(dòng)說(shuō)：“李老師，我知道您這些年不容易，上課要忍著噴嚏，晚上睡不好，換作是我也會(huì)著急?！保ɑ颊哐劭舴杭t，打開(kāi)話匣）；傾聽(tīng)其“怕學(xué)生嫌棄”“怕耽誤教學(xué)”的擔(dān)憂，肯定其“堅(jiān)持工作”的努力（“您能堅(jiān)持上課，已經(jīng)很了不起了”）。賦能教育：展示同類患者的成功案例（“去年有位和您情況類似的王老師，規(guī)范治療3個(gè)月后，噴嚏基本消失，哮喘也沒(méi)再發(fā)作，現(xiàn)在還能帶學(xué)生參加朗誦比賽呢”）；教會(huì)患者“焦慮日記”記錄法（每日記錄情緒變化及觸發(fā)事件，如“今天聞到貓毛后鼻塞加重，焦慮評(píng)分從3分升到7分”），幫助識(shí)別情緒與癥狀的關(guān)聯(lián)。護(hù)理措施知識(shí)強(qiáng)化：“三步教學(xué)法”第一步：示范（看）：用模型演示鼻腔沖洗、鼻噴劑、吸入裝置的正確操作，患者復(fù)述步驟（“沖洗時(shí)頭稍低，避免水進(jìn)耳朵；鼻噴劑噴頭朝外側(cè)，不能對(duì)著中間噴”）；01第二步：練習(xí)（做）：提供模擬道具（空瓶、生理鹽水），讓患者自己操作，護(hù)士從旁糾正（如患者曾將噻托溴銨裝置旋轉(zhuǎn)過(guò)度，及時(shí)指出“聽(tīng)到一聲‘咔嗒’就停，轉(zhuǎn)兩次會(huì)浪費(fèi)藥物”）；02第三步：反饋（講）：出院前讓患者向家屬講解“為什么鼻用激素不能隨便?！薄跋l(fā)作時(shí)第一步該做什么”，家屬補(bǔ)充提問(wèn)（“如果半夜喘息，身邊沒(méi)有急救藥怎么辦？”），護(hù)士總結(jié)關(guān)鍵點(diǎn)。0306并發(fā)癥的觀察及護(hù)理常見(jiàn)并發(fā)癥及觀察要點(diǎn)哮喘急性發(fā)作：表現(xiàn)為喘息加重、呼吸頻率＞25次/分、PEF＜預(yù)計(jì)值50%、說(shuō)話斷續(xù)（僅能說(shuō)單字）。需每4小時(shí)聽(tīng)診肺部，夜間加強(qiáng)巡視（患者曾有2次夜間憋醒史）。鼻息肉形成：若鼻塞進(jìn)行性加重，鼻腔出現(xiàn)荔枝樣新生物，需警惕息肉（本例患者鼻內(nèi)鏡暫未發(fā)現(xiàn)，但I(xiàn)gE顯著升高是高危因素）。鼻竇炎：若清涕轉(zhuǎn)為膿涕、伴頭痛或面部脹痛，需查鼻竇CT（本例鼻竇CT無(wú)異常，但需觀察分泌物性質(zhì)變化）。護(hù)理干預(yù)哮喘急性發(fā)作：立即協(xié)助取坐位，予沙丁胺醇?xì)忪F劑（4噴/次）+吸氧，5分鐘后評(píng)估癥狀；若無(wú)緩解，遵醫(yī)囑靜脈注射甲潑尼龍40mg，并準(zhǔn)備氣管插管物品（雖本例未發(fā)生，但需提前培訓(xùn)患者及家屬“急救三步：用藥-吸氧-呼叫120”）。鼻息肉/鼻竇炎：定期（每2周）復(fù)查鼻內(nèi)鏡，指導(dǎo)患者若“鼻涕變黃、有臭味”及時(shí)就診；避免用力擤鼻（防止分泌物逆流入鼻竇）。07健康教育出院前指導(dǎo)（“三個(gè)一”）一份過(guò)敏原清單：根據(jù)檢測(cè)結(jié)果，明確塵螨（臥室重點(diǎn)）、貓毛（必須遠(yuǎn)離）為主要過(guò)敏原，指導(dǎo)“每周用55℃以上熱水清洗床單，貓暫時(shí)寄養(yǎng)在親戚家（患者起初抗拒，經(jīng)溝通“貓也會(huì)因您的噴嚏緊張”后同意）”；01一張用藥時(shí)間表：將鼻噴劑（晨起）、孟魯司特（睡前）、哮喘吸入劑（早晚8點(diǎn)）標(biāo)注在日歷上，設(shè)置手機(jī)鬧鐘提醒（患者常用手機(jī)備課，此方法易接受）；02一本自我監(jiān)測(cè)手冊(cè)：包含VAS評(píng)分表、PEF記錄表、癥狀日記（記錄“哪天接觸了什么、癥狀如何變化”），教會(huì)患者“如果連續(xù)3天VAS＞5分或PEF＜300L/min，立即復(fù)診”。03隨訪期指導(dǎo)（3個(gè)月內(nèi)）第1周：電話隨訪，重點(diǎn)詢問(wèn)“用藥是否規(guī)律？夜間睡眠幾小時(shí)？”（患者反饋“貓送走了，鼻塞好一些，睡眠5小時(shí)”，指導(dǎo)加強(qiáng)鼻腔沖洗）；01第2周：門診復(fù)查，評(píng)估鼻黏膜狀態(tài)（蒼白減輕，下鼻甲縮小至堵塞后鼻孔50%）、PEF（320L/min，預(yù)計(jì)值75%），調(diào)整哮喘藥物至“布地奈德福莫特羅1吸/日”；02第1個(gè)月：線上問(wèn)卷評(píng)估ACT評(píng)分（22分，哮喘控制良好）、SAS評(píng)分（45分，焦慮緩解），表?yè)P(yáng)患者“進(jìn)步很大，繼續(xù)加油”；03第3個(gè)月：復(fù)診時(shí)VAS評(píng)分2分（鼻塞偶爾輕微），F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值80%，患者笑稱“現(xiàn)在上課不用帶一大包紙巾，學(xué)生都說(shuō)我‘不打噴嚏的樣子更親切’”。0408總結(jié)總結(jié)站在護(hù)士站再望霧化室，李女士的身影已不再頻繁出現(xiàn)——這是護(hù)理工作最欣慰的回報(bào)。難