一、外耳道膽脂瘤：從定義到病理的再認(rèn)識(shí)演講人CONTENTS外耳道膽脂瘤：從定義到病理的再認(rèn)識(shí)查房評(píng)估：精準(zhǔn)判斷是成功清理的前提清理技巧：從準(zhǔn)備到操作的“步步為營(yíng)”并發(fā)癥防控：從“防”到“治”的全流程管理術(shù)后管理：“三分清理，七分養(yǎng)護(hù)”總結(jié)：以“精準(zhǔn)評(píng)估+規(guī)范操作”守護(hù)耳健康目錄2025耳鼻喉科外耳道膽脂瘤查房清理技巧課件各位同仁、學(xué)員：今天我們圍繞“外耳道膽脂瘤查房清理技巧”展開(kāi)深入探討。作為耳鼻喉科門診及病房的常見(jiàn)疾病，外耳道膽脂瘤（ExternalAuditoryCanalCholesteatoma,EACC）因癥狀隱匿、易被誤診，且清理不當(dāng)可能引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥（如面神經(jīng)損傷、外耳道狹窄），其規(guī)范化處理始終是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。結(jié)合我十余年臨床實(shí)踐中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，我將從“基礎(chǔ)認(rèn)知—評(píng)估要點(diǎn)—操作技巧—并發(fā)癥防控—術(shù)后管理”全流程展開(kāi)，力求為大家提供可復(fù)制的臨床思路。01外耳道膽脂瘤：從定義到病理的再認(rèn)識(shí)1核心定義與流行病學(xué)特征外耳道膽脂瘤是外耳道皮膚脫屑、膽固醇結(jié)晶及角化物堆積形成的囊性團(tuán)塊，并非真性腫瘤，但其“局部侵襲性”可破壞外耳道骨壁甚至鄰近結(jié)構(gòu)（如乳突、面神經(jīng)管）。臨床統(tǒng)計(jì)顯示，EACC占耳鼻喉科門診耳科疾病的2%-5%，好發(fā)于30-50歲成人，男女比例約1:1.2，單側(cè)多見(jiàn)（約85%），雙側(cè)患者需警惕全身代謝或免疫異常（如銀屑病、特應(yīng)性皮炎）。2病理機(jī)制：上皮異常堆積的“惡性循環(huán)”正常外耳道皮膚通過(guò)“移行機(jī)制”（自鼓膜向耳道口方向）定期脫落上皮，維持清潔。當(dāng)外耳道狹窄（先天或后天）、長(zhǎng)期慢性炎癥（如慢性外耳道炎）或外傷導(dǎo)致皮膚損傷時(shí)，上皮移行受阻，脫落的角化上皮堆積于局部，形成團(tuán)塊。團(tuán)塊中心因缺氧、腐敗分解產(chǎn)生膽固醇結(jié)晶，進(jìn)一步刺激周圍組織產(chǎn)生慢性炎癥反應(yīng)，釋放溶骨酶（如前列腺素E2、基質(zhì)金屬蛋白酶），導(dǎo)致骨壁吸收、外耳道擴(kuò)大甚至骨質(zhì)破壞——這一“堆積-炎癥-溶骨-更易堆積”的惡性循環(huán)，是EACC進(jìn)展為侵襲性病變的關(guān)鍵。3臨床表現(xiàn)：從“無(wú)癥狀”到“危象”的分層早期（局限型）：多無(wú)明顯癥狀，或僅有耳悶、輕微聽(tīng)力下降（因團(tuán)塊堵塞外耳道），易被誤診為耵聹栓塞；中期（骨壁侵犯型）：出現(xiàn)耳痛（夜間加重，因壓迫骨膜）、耳漏（伴感染時(shí)為膿性，有臭味）、傳導(dǎo)性聾（外耳道堵塞+鼓膜受壓內(nèi)陷）；晚期（侵襲型）：可出現(xiàn)耳周腫脹、面神經(jīng)刺激癥狀（如口角歪斜）、眩暈（侵犯半規(guī)管），甚至顱內(nèi)并發(fā)癥（罕見(jiàn)，但需警惕）。我的臨床感悟：曾接診一位45歲男性患者，主訴“右耳悶1年”，外院按“耵聹栓塞”反復(fù)沖洗無(wú)效，來(lái)診時(shí)耳內(nèi)鏡下可見(jiàn)外耳道后上壁骨壁缺損，CT提示外耳道骨壁破壞，最終確診為侵襲型EACC——這提醒我們：對(duì)“頑固耳悶”患者，需警惕膽脂瘤可能，避免漏診。02查房評(píng)估：精準(zhǔn)判斷是成功清理的前提1病史采集：抓住“高危線索”查房時(shí)需重點(diǎn)追問(wèn)：01癥狀持續(xù)時(shí)間（＞3個(gè)月需警惕）；02耳痛性質(zhì)（夜間靜息痛提示骨壁受壓）；03既往耳病史（如反復(fù)外耳道炎、外傷史）；04治療史（是否嘗試過(guò)自行掏耳、滴藥，效果如何）；05全身情況（糖尿病、免疫缺陷可能影響愈合）。062?？茩z查：耳內(nèi)鏡與影像學(xué)的“雙輪驅(qū)動(dòng)”2.1耳內(nèi)鏡檢查（核心）體位與照明：患者側(cè)坐，頭偏向?qū)?cè)，使用冷光源耳內(nèi)鏡（0或30），確保視野無(wú)遮擋；膽脂瘤位置（軟骨部/骨部，是否近鼓膜）；骨壁情況（是否有缺損、暴露（如“骨壁發(fā)白”提示吸收））；觀察要點(diǎn)：表面特征（是否有肉芽、滲液，與周圍皮膚粘連程度）；鼓膜狀態(tài)（是否完整，是否受壓內(nèi)陷或穿孔）。0103050204062?？茩z查：耳內(nèi)鏡與影像學(xué)的“雙輪驅(qū)動(dòng)”2.2影像學(xué)檢查（必要補(bǔ)充）顳骨CT（高分辨率）：明確骨壁破壞范圍（外耳道前/后/上壁）、是否累及乳突（“外耳道-乳突溝通征”提示侵襲性）、與面神經(jīng)管的關(guān)系（尤其垂直段）；MRI（可選）：當(dāng)懷疑合并感染或肉芽組織時(shí)，用于鑒別膽脂瘤與其他占位（如膽脂瘤T1低信號(hào)、T2高信號(hào)，肉芽T1等信號(hào)、T2高信號(hào)）。3臨床分型：指導(dǎo)個(gè)體化清理策略參考2023年《中國(guó)外耳道膽脂瘤診療專家共識(shí)》，結(jié)合病變范圍分為三型：Ⅰ型（局限型）：膽脂瘤僅累及外耳道軟骨部或骨部，骨壁無(wú)破壞；Ⅱ型（骨壁侵犯型）：膽脂瘤侵犯外耳道骨壁，形成局部骨缺損，但未突破外耳道輪廓；Ⅲ型（侵襲型）：膽脂瘤突破外耳道骨壁，侵犯乳突、鼓竇或面神經(jīng)管等鄰近結(jié)構(gòu)。查房重點(diǎn)：通過(guò)上述評(píng)估，需明確三個(gè)問(wèn)題——①膽脂瘤的“邊界”（能否在鏡下完整暴露）；②骨壁破壞的“風(fēng)險(xiǎn)區(qū)”（如面神經(jīng)管是否裸露）；③患者的“耐受度”（是否配合局麻操作）。03清理技巧：從準(zhǔn)備到操作的“步步為營(yíng)”1術(shù)前準(zhǔn)備：細(xì)節(jié)決定成敗1.1器械與藥物基礎(chǔ)器械：耳內(nèi)鏡（0/30）、膝狀鑷（直/彎）、耵聹鉤（鈍頭）、顯微吸引器（直徑1-2mm）、小刮匙（5號(hào)）；01特殊器械：對(duì)于粘連緊密的膽脂瘤，可備顯微剪（剪取粘連條索）、骨鑿（僅用于Ⅲ型骨壁增生需擴(kuò)大視野時(shí)，需謹(jǐn)慎）；02藥物：3%碳酸氫鈉滴耳液（軟化角化物）、氧氟沙星滴耳液（控制感染）、1%丁卡因棉片（表面麻醉）、腎上腺素棉片（止血）。031術(shù)前準(zhǔn)備：細(xì)節(jié)決定成敗1.2患者溝通與麻醉溝通要點(diǎn)：告知操作可能的疼痛（尤其骨壁暴露區(qū)域）、出血風(fēng)險(xiǎn)、一次清理不全的可能性（避免過(guò)度承諾）；麻醉選擇：Ⅰ型/Ⅱ型（無(wú)骨壁暴露）：1%丁卡因棉片表面麻醉（貼敷5-10分鐘）；Ⅱ型（骨壁暴露）/Ⅲ型：局部浸潤(rùn)麻醉（1%利多卡因+1:20萬(wàn)腎上腺素，沿外耳道皮下注射）；兒童或極度緊張患者：建議全麻（需住院完成）。2核心操作：“軟化-分離-清除-修整”四步法2.1第一步：軟化（適用于質(zhì)地堅(jiān)硬的膽脂瘤）若膽脂瘤質(zhì)地硬如“結(jié)石”（常見(jiàn)于長(zhǎng)期未處理病例），需先滴3%碳酸氫鈉滴耳液，每日4-6次，每次5-10滴，患耳向上保持10分鐘，連續(xù)3-5天。軟化后角化物膨脹、變脆，更易分離，可減少對(duì)周圍組織的牽拉損傷。2核心操作：“軟化-分離-清除-修整”四步法2.2第二步：分離（關(guān)鍵防損傷步驟）工具選擇：先用鈍頭耵聹鉤沿膽脂瘤與外耳道皮膚間隙輕輕撬動(dòng)，感受粘連程度；若粘連緊密（如與骨膜粘連），換用膝狀鑷夾取邊緣松弛部分，逐步擴(kuò)大分離面；操作要點(diǎn)：始終保持“器械頭端與外耳道壁平行”，避免垂直用力（易戳傷骨膜或鼓膜）；若遇出血（多因損傷毛細(xì)血管），立即用腎上腺素棉片壓迫1-2分鐘，待視野清晰后再繼續(xù)。2核心操作：“軟化-分離-清除-修整”四步法2.3第三步：清除（徹底性與安全性的平衡）順序原則：先清除周邊松散角化物，再處理中心致密團(tuán)塊；若合并肉芽組織（常見(jiàn)于感染病例），需用顯微剪或小刮匙輕柔刮除（避免撕拉導(dǎo)致大出血）；難點(diǎn)處理：近鼓膜處膽脂瘤：用顯微吸引器輕吸固定，鑷取時(shí)向耳道口方向用力，避免向鼓膜方向推壓（防鼓膜穿孔）；骨壁缺損區(qū)膽脂瘤：若見(jiàn)骨膜暴露（呈淡紅色、菲薄），需保留部分與骨膜粘連的膽脂瘤基質(zhì)（強(qiáng)行剝離易致骨膜撕裂、術(shù)后骨壁裸露難愈），待后續(xù)換藥時(shí)逐漸溶解。2核心操作：“軟化-分離-清除-修整”四步法2.4第四步：修整（預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵）清理殘留：用耳內(nèi)鏡30鏡頭檢查外耳道各壁（尤其后上隱窩），確保無(wú)角化物殘留（殘留是復(fù)發(fā)主因）；創(chuàng)面處理：若骨壁裸露，局部涂抹抗生素軟膏（如莫匹羅星）+明膠海綿覆蓋（促進(jìn)上皮爬行）；若外耳道狹窄（因長(zhǎng)期膽脂瘤壓迫導(dǎo)致皮膚增生），可放置硅膠擴(kuò)張管（1-2周，防術(shù)后狹窄）。我的操作心得：曾處理一例Ⅱ型EACC患者，膽脂瘤與外耳道后上壁骨膜緊密粘連，首次清理時(shí)強(qiáng)行剝離導(dǎo)致骨膜撕裂、出血不止。后續(xù)調(diào)整策略：先滴藥軟化1周，再在鏡下用顯微剪分次剪開(kāi)粘連條索，最終安全清除——這提示我們：“慢即是快”，耐心分離比追求“一次清干凈”更重要。04并發(fā)癥防控：從“防”到“治”的全流程管理1常見(jiàn)并發(fā)癥及預(yù)防1.1外耳道皮膚損傷/出血原因：器械使用粗暴、粘連分離時(shí)用力過(guò)猛；預(yù)防：始終在明視下操作，分離時(shí)“小幅度、多次數(shù)”，避免單方向暴力牽拉；若遇出血，優(yōu)先壓迫止血（腎上腺素棉片），而非盲目鉗夾。1常見(jiàn)并發(fā)癥及預(yù)防1.2鼓膜穿孔原因：膽脂瘤近鼓膜時(shí)，器械推壓或撕拉導(dǎo)致；預(yù)防：近鼓膜操作時(shí)，用顯微吸引器輕吸固定膽脂瘤，鑷取方向與鼓膜平面平行（向耳道口方向）；若已穿孔（直徑＜2mm），術(shù)后保持外耳道干燥，多可自愈；若穿孔較大，需二期鼓膜修補(bǔ)。1常見(jiàn)并發(fā)癥及預(yù)防1.3面神經(jīng)刺激癥狀（如短暫口角歪斜）原因：膽脂瘤侵犯面神經(jīng)垂直段骨管（約5%病例），操作時(shí)刺激神經(jīng)；預(yù)防：術(shù)前CT明確面神經(jīng)管位置（尤其外耳道后上壁），操作時(shí)避開(kāi)骨缺損區(qū)；若出現(xiàn)癥狀，立即停止操作，給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物（如甲鈷胺），多在1-2周內(nèi)恢復(fù)。2嚴(yán)重并發(fā)癥的應(yīng)對(duì)外耳道狹窄：因反復(fù)損傷或感染導(dǎo)致皮膚增生、瘢痕形成；處理需定期擴(kuò)張（硅膠管/水囊），嚴(yán)重者需手術(shù)切除瘢痕+皮瓣移植；乳突炎/顱內(nèi)感染：罕見(jiàn)，多見(jiàn)于Ⅲ型患者；需全身抗生素（如頭孢曲松）+乳突根治術(shù)，必要時(shí)神經(jīng)外科會(huì)診。05術(shù)后管理：“三分清理，七分養(yǎng)護(hù)”1即刻處理清理完成后，外耳道內(nèi)放置浸有抗生素（如氧氟沙星）的紗條或明膠海綿（24-48小時(shí)后取出），起到壓迫止血、預(yù)防粘連的作用。2規(guī)范換藥頻次：術(shù)后1周內(nèi)，每2-3天換藥1次（清除滲液、新生肉芽）；1周后，每周1次，直至外耳道上皮完全覆蓋創(chuàng)面（約2-4周）；重點(diǎn)：觀察創(chuàng)面愈合情況（是否有上皮爬行、是否有膽脂瘤復(fù)發(fā)跡象），若見(jiàn)白色角化物再次堆積，需及時(shí)清理（避免再次形成團(tuán)塊）。3長(zhǎng)期隨訪時(shí)間節(jié)點(diǎn)：術(shù)后1月、3月、6月、1年；1隨訪內(nèi)容：耳內(nèi)鏡檢查（評(píng)估上皮化程度、是否復(fù)發(fā)）、純音測(cè)聽(tīng)（評(píng)估聽(tīng)力恢復(fù)情況）、必要時(shí)復(fù)查顳骨CT（Ⅲ型患者）；2患者教育：告知避免自行掏耳、保持外耳道干燥（洗頭/游泳時(shí)戴耳塞）、出現(xiàn)耳悶/耳痛及時(shí)就診。306總結(jié)：以“精準(zhǔn)評(píng)估+規(guī)范操作”守護(hù)耳健康總結(jié)：以“精準(zhǔn)評(píng)估+規(guī)范操作”守護(hù)耳健康外耳道膽脂瘤的清理，絕非“簡(jiǎn)單掏耳朵”，而是需要“從病理認(rèn)知到操作細(xì)節(jié)”的全程把控。通過(guò)精準(zhǔn)的查房評(píng)估（明確分型、預(yù)判風(fēng)險(xiǎn)）、