一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025耳鼻喉科小兒急性中耳炎伴流膿查房清理課件01前言前言清晨七點半，耳鼻喉科的治療室已經(jīng)飄著淡淡的碘伏味。我站在治療臺前整理著今天要用到的耳內(nèi)鏡、吸引器頭和無菌棉簽，玻璃窗外傳來一陣急促的腳步聲——是3床小宇的媽媽抱著孩子沖進(jìn)來，小宇的右耳還掛著暗黃色的膿液，哭得上氣不接下氣。這場景，讓我又想起上個月那個因中耳炎拖延治療導(dǎo)致鼓膜穿孔的4歲女孩。小兒急性中耳炎，這個在耳鼻喉科門診占比近30%的常見病，對我們來說從不是“小問題”。兒童咽鼓管短、平、寬的解剖特點，加上免疫力尚未完善，感冒、嗆奶、擤鼻不當(dāng)都可能成為誘因。而“流膿”作為疾病進(jìn)展的重要信號，往往意味著中耳腔已累積大量炎性分泌物，若清理不及時或護(hù)理不當(dāng)，可能引發(fā)鼓膜穿孔、乳突炎甚至顱內(nèi)感染。前言今天的查房，我們面對的不僅是一個具體的病例，更是一次向年輕護(hù)士、規(guī)培醫(yī)生傳遞“以患兒為中心”護(hù)理理念的機(jī)會。從評估到干預(yù)，從癥狀控制到預(yù)防復(fù)發(fā)，每一個環(huán)節(jié)都需要我們既保持專業(yè)的嚴(yán)謹(jǐn)，又融入對患兒和家長的共情——畢竟，那個揪著媽媽衣角哭著說“耳朵疼”的孩子，不是病歷上的數(shù)字，而是一個需要被溫柔對待的小生命。02病例介紹病例介紹今天重點討論的是3床患兒小宇，男，3歲2個月，主因“發(fā)熱3天，右耳疼痛伴流膿1天”于昨日收治入院?，F(xiàn)病史家長代訴：患兒3天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱（最高38.9℃），伴鼻塞、流涕，當(dāng)?shù)卦\所予“小兒氨酚黃那敏顆粒”口服，體溫波動在37.5-38.5℃。1天前患兒突然哭鬧不止，頻繁抓撓右耳，夜間睡眠中驚醒，訴“耳朵疼”，晨起發(fā)現(xiàn)右耳道口有黃色膿性分泌物滲出，味腥臭，遂急診入院。查體體溫38.2℃，呼吸24次/分，心率110次/分；神清，精神稍萎靡；雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，咽部充血；右外耳道可見大量黃色黏稠膿液，清理后耳鏡檢查示：鼓膜充血膨隆，表面可見2處針尖樣穿孔（直徑約0.5mm），有膿性分泌物自穿孔處溢出；左耳鼓膜完整，輕度充血。輔助檢查現(xiàn)病史血常規(guī)：白細(xì)胞14.2×10?/L（↑），中性粒細(xì)胞百分比78%（↑）；C反應(yīng)蛋白25mg/L（↑）；耳分泌物培養(yǎng)（待回報）；顳骨CT平掃：右側(cè)中耳乳突氣房密度增高，黏膜增厚，未見骨質(zhì)破壞。初步診斷小兒急性中耳炎（右）伴鼓膜穿孔、流膿；上呼吸道感染。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對小宇這樣的患兒，護(hù)理評估需要“眼觀六路，耳聽八方”——既要關(guān)注局部癥狀，也要追蹤全身反應(yīng)；既要評估患兒的生理狀態(tài)，也要關(guān)注家長的心理需求。健康史評估通過與家長溝通，我們了解到：患兒既往體健，無中耳炎病史；本次發(fā)病前2周幼兒園有“感冒小流行”，3天前接觸過發(fā)熱同伴；家長訴患兒平時有“躺著喝奶”的習(xí)慣，偶有嗆咳；否認(rèn)藥物過敏史，已接種流感疫苗（2024年11月）。身體狀況評估局部癥狀：右耳流膿（量約2ml/日，黏稠，色黃）、耳痛（VAS評分：患兒哭鬧時4分，安靜時2分）；外耳道皮膚輕度紅腫（因分泌物刺激）。全身癥狀：低熱（37.8-38.2℃），食欲減退（昨日僅進(jìn)食平時1/3量），睡眠不安（夜間醒3次）；無嘔吐、抽搐、劇烈頭痛等顱內(nèi)感染征象。心理社會評估患兒因耳痛、陌生環(huán)境表現(xiàn)出明顯焦慮，拒絕醫(yī)護(hù)人員靠近，依賴母親懷抱；家長（母親為全職媽媽，父親經(jīng)商）因患兒哭鬧自責(zé)“沒照顧好”，反復(fù)詢問“會不會聾”“要住多久院”，對治療護(hù)理操作存在緊張情緒。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理問題：急性疼痛（耳痛）與中耳腔壓力增高、炎性刺激有關(guān)依據(jù)：患兒哭鬧、抓耳，VAS評分2-4分；耳鏡下鼓膜膨隆、穿孔。體溫過高與中耳炎癥反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：體溫37.8-38.2℃，血常規(guī)及CRP升高。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容3.有感染擴(kuò)散的風(fēng)險與中耳膿性分泌物引流不暢、患兒免疫力較低有關(guān)依據(jù)：鼓膜穿孔但引流通道窄（針尖樣），分泌物黏稠；年齡小，咽鼓管功能不成熟。知識缺乏（家長）缺乏急性中耳炎的預(yù)防、護(hù)理及用藥知識依據(jù)：家長對“躺著喝奶”的危害、正確擤鼻方法、耳流膿時的清潔技巧認(rèn)知不足。焦慮（患兒及家長）與耳痛不適、疾病認(rèn)知不足有關(guān)依據(jù)：患兒拒絕檢查，家長反復(fù)詢問預(yù)后。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的設(shè)定需要“大處著眼，小處著手”：既要控制癥狀、預(yù)防并發(fā)癥，也要幫助家長掌握“帶娃技巧”，讓護(hù)理從醫(yī)院延續(xù)到家庭。目標(biāo)1：患兒耳痛緩解，VAS評分≤1分措施：體位干預(yù)：指導(dǎo)家長讓患兒取患側(cè)臥位（右側(cè)在下），利用重力促進(jìn)膿液引流，降低中耳壓力；避免平臥位，減少分泌物逆流至咽鼓管。藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚混懸液（10mg/kg/次），體溫≥38.5℃或耳痛明顯時口服；用藥后30分鐘評估疼痛緩解情況（觀察患兒是否安靜、是否停止抓耳）。非藥物鎮(zhèn)痛：用溫毛巾（38℃左右）輕敷患側(cè)耳周（避開外耳道），每次5-8分鐘；播放患兒喜歡的兒歌，用玩具（如會發(fā)聲的小熊）分散注意力；允許家長懷抱患兒，通過皮膚接觸提供安全感。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：患兒體溫降至正常（＜37.3℃），無高熱驚厥措施：體溫監(jiān)測：每4小時測量體溫1次，高熱時（≥38.5℃）每2小時測量1次；記錄體溫曲線，觀察熱型。物理降溫：體溫37.5-38.5℃時，予溫水擦?。ū荛_耳周）、退熱貼貼于額頭；避免酒精擦?。ù碳てつw）。補(bǔ)液支持：鼓勵少量多次飲用溫水（5-10ml/次，每15分鐘1次），必要時遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液（維持尿量≥1ml/kg/h）。目標(biāo)3：中耳分泌物引流通暢，無感染擴(kuò)散（如乳突炎、顱內(nèi)感染）措施：護(hù)理目標(biāo)與措施耳部清理（重點?。好咳?次耳內(nèi)鏡下清理（上午10點、下午4點），操作前向家長解釋“就像給小耳朵‘洗澡’，輕輕的不疼”；用溫生理鹽水（37℃）沖洗外耳道（壓力＜0.2MPa，避免沖力過大損傷鼓膜），再用細(xì)吸引器頭（直徑1mm）輕柔吸引（負(fù)壓≤100mmHg），最后用無菌棉簽輕拭外耳道口；清理時固定患兒頭部（家長協(xié)助環(huán)抱），必要時予安撫奶嘴轉(zhuǎn)移注意力；操作后觀察是否有血性分泌物（提示損傷），記錄膿液量、顏色、性狀（今日第一次清理引出約1.5ml黃色黏稠膿液）。局部用藥：清理后予0.3%氧氟沙星滴耳液（需提前溫至37℃，避免冷刺激引發(fā)眩暈），患耳朝上，輕拉耳屏（小兒拉耳郭向后下），滴入3滴，按壓耳屏5次，保持體位5分鐘；告知家長“滴藥后寶寶要像小企鵝一樣側(cè)著躺一會兒”。護(hù)理目標(biāo)與措施全身抗感染：遵醫(yī)囑予阿莫西林克拉維酸鉀（45mg/kg/日，分2次）靜脈滴注，觀察有無皮疹、腹瀉等過敏反應(yīng)；耳分泌物培養(yǎng)回報后調(diào)整抗生素（今日培養(yǎng)結(jié)果提示肺炎鏈球菌，對阿莫西林敏感）。目標(biāo)4：家長掌握中耳炎護(hù)理要點，能獨立完成家庭清潔措施：示范+回示：在治療室用模型耳演示“滴耳液正確使用方法”，讓家長親手操作（滴藥、按壓耳屏），護(hù)士在旁糾正“滴藥前未溫藥”“按壓力度過大”等問題。圖文手冊：發(fā)放自制《寶寶耳朵護(hù)理小指南》，用漫畫標(biāo)注“正確擤鼻法”（按住一側(cè)鼻孔輕擤）、“喂奶姿勢”（頭高腳低45）、“耳朵進(jìn)水處理”（用干棉簽輕擦外耳道，勿深入）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)5：患兒及家長焦慮緩解，配合治療措施：患兒安撫：每次操作前用“小耳朵偵探”游戲互動（“阿姨的小鏡子要看看小耳朵里有沒有小怪獸，找到了我們一起打敗它好不好？”）；操作后獎勵貼紙，建立信任。家長溝通：每日晨間查房時用“三句話法則”：“小宇今天耳朵分泌物少了一半”（肯定進(jìn)展）、“體溫比昨天降了0.3℃，說明藥物有效”（傳遞希望）、“明天我們教您在家怎么給寶寶清理耳朵”（賦予能力）；主動留科室電話，告知“晚上耳朵疼得厲害隨時打過來”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理小兒急性中耳炎的并發(fā)癥就像“隱藏的地雷”，早發(fā)現(xiàn)、早處理是關(guān)鍵。結(jié)合小宇的情況，我們重點關(guān)注以下3類：局部擴(kuò)散：鼓膜穿孔擴(kuò)大、乳突炎觀察要點：耳痛突然加劇，耳后乳突區(qū)紅腫壓痛（小宇目前乳突區(qū)無紅腫）；外耳道膿液突然減少（可能引流受阻）或增多（炎癥進(jìn)展）；體溫持續(xù)不退或復(fù)升。護(hù)理：加強(qiáng)耳部清理頻次（必要時每日3次），監(jiān)測乳突區(qū)皮膚溫度（正常與對側(cè)相近），發(fā)現(xiàn)紅腫及時報告醫(yī)生，協(xié)助完善顳骨CT。顱內(nèi)擴(kuò)散：腦膜炎、腦膿腫（雖少見但兇險）觀察要點：患兒出現(xiàn)劇烈頭痛（嬰幼兒表現(xiàn)為拍頭、尖叫）、噴射性嘔吐、頸項強(qiáng)直、意識改變（嗜睡或煩躁不安）；小宇目前無上述癥狀，但需警惕（尤其發(fā)熱超過5天者）。護(hù)理：密切觀察精神狀態(tài)，每2小時評估一次（如呼喚姓名反應(yīng)、眼神是否靈活）；測量前囟（未閉合患兒）是否隆起（小宇前囟已閉合）；避免用力按壓患兒頭部。聽力損傷觀察要點：患兒對聲音反應(yīng)遲鈍（如叫名字無轉(zhuǎn)頭）、看電視音量調(diào)大；急性炎癥期因中耳積液可能出現(xiàn)傳導(dǎo)性聽力下降（小宇耳鏡檢查示鼓膜穿孔，需待炎癥控制后復(fù)查聽力）。護(hù)理：向家長強(qiáng)調(diào)“即使耳朵不流膿了，也要1個月后復(fù)查聽力”；避免在患兒患側(cè)大聲喊叫（防止聲波沖擊）。07健康教育健康教育出院前的健康教育，是我們送給家長的“安心錦囊”。需要把專業(yè)知識轉(zhuǎn)化為“聽得懂、記得住、用得上”的生活細(xì)節(jié)。疾病知識告訴家長：“寶寶的耳朵就像小房子，感冒時細(xì)菌從鼻子后面的通道（咽鼓管）溜進(jìn)去，在‘小房子’里打架，就會發(fā)炎流膿。及時清理膿液、用抗生素，就能幫寶寶打敗細(xì)菌?！庇盟幹笇?dǎo)重點強(qiáng)調(diào)：“滴耳液要提前放在手心里捂熱，滴完側(cè)躺5分鐘；抗生素要按時吃，即使耳朵不流膿了也要吃完10天（醫(yī)生根據(jù)體重開的量），不然細(xì)菌會‘卷土重來’?！鄙钭o(hù)理231體位：喂奶時抬高頭部，避免躺著喝奶；睡眠時患側(cè)在下（促進(jìn)引流）。清潔：洗澡時用棉花球塞住外耳道口（勿深入），避免進(jìn)水；若不慎進(jìn)水，用干棉簽輕擦外耳道（深度不超過0.5cm）。擤鼻：教寶寶“輕輕擤，不捏緊兩個鼻孔”（示范：用手指按住一側(cè)鼻孔，另一側(cè)輕輕呼氣）。預(yù)防措施增強(qiáng)免疫力：均衡飲食（多吃雞蛋、魚肉、蔬菜水果），避免挑食；流感季節(jié)少去人多的地方，勤洗手。及時就醫(yī)：感冒后若寶寶抓耳朵、哭鬧、睡眠差，即使沒流膿也要來醫(yī)院（早期用藥能避免穿孔）。復(fù)診指導(dǎo)明確告知：“出院后第3天、1周、1個月來門診復(fù)查，查耳鏡看鼓膜愈合情況；如果出現(xiàn)發(fā)熱、耳痛復(fù)發(fā)、耳后紅腫，立刻來醫(yī)院！”08總結(jié)總結(jié)今天的查房結(jié)束時，小宇正趴在媽媽腿上玩小熊，右耳道口的紗布干干的——早上清理時只引出了少量淡黃色黏液。家長握著我的手說：“原來耳朵護(hù)理有這么多講究，我們回家一定照您說的做?！毙杭毙灾卸装榱髂摰淖o(hù)理，從來不是“清