一、前言演講人2025耳鼻喉科小兒腺樣體肥大伴打鼾查房手術(shù)課件01前言前言站在耳鼻喉科的病房走廊里，聽著此起彼伏的鼾聲，我總會想起門診時那些皺著眉頭的家長——他們攥著孩子的睡眠監(jiān)測報(bào)告，眼神里寫滿焦慮：“大夫，孩子睡覺總憋醒，長大會不會變丑？學(xué)習(xí)會不會受影響？”這些問題，指向的正是兒童腺樣體肥大這一常見病。腺樣體，這個位于鼻咽頂后壁的淋巴組織，在兒童2-6歲時生理性增生最活躍。但當(dāng)反復(fù)炎癥刺激（如鼻炎、鼻竇炎、扁桃體炎）或過敏因素介入時，它會過度增生，像一扇“閘門”堵住后鼻孔，導(dǎo)致打鼾、張口呼吸，甚至夜間呼吸暫停。數(shù)據(jù)顯示，我國3-12歲兒童腺樣體肥大患病率約為18.3%，其中60%以上伴隨打鼾癥狀。更讓我揪心的是，這些孩子若未及時干預(yù)，可能出現(xiàn)“腺樣體面容”（上頜骨前突、牙列不齊、上唇上翹）、生長發(fā)育遲緩（夜間缺氧影響生長激素分泌）、注意力缺陷等問題。前言今天我們要討論的，正是這樣一例典型病例。通過查房，我們不僅要回顧腺樣體肥大的診療要點(diǎn)，更要聚焦圍手術(shù)期護(hù)理——從術(shù)前評估到術(shù)后康復(fù)，從癥狀管理到心理支持，如何用專業(yè)與溫度，為這些“小呼嚕娃”撐起健康的明天。02病例介紹病例介紹先來看我們科上周收治的小患者——6歲的浩浩。家長主訴：“孩子打鼾、張著嘴睡覺半年多，最近1個月更嚴(yán)重了，有時候睡著睡著突然憋醒，坐起來大喘氣?！弊穯柌∈?，浩浩近1年反復(fù)感冒，每次都要“拖很久才好”，平時總?cè)啾亲?、清嗓子，但家長沒太在意。直到班主任反映他上課注意力差、成績下滑，才帶著來醫(yī)院。查體時，我注意到浩浩有輕度“腺樣體面容”：上唇稍短、門牙輕度外突；雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大（表面可見瘢痕）；鼻內(nèi)鏡檢查顯示腺樣體堵塞后鼻孔約80%，表面充血；多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG）提示：夜間睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）12.3次/小時（兒童正常＜1），最低血氧飽和度85%（正常＞92%）。結(jié)合癥狀、體征及檢查，我們診斷為“腺樣體肥大（重度）伴兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）”，具備手術(shù)指征。病例介紹經(jīng)科內(nèi)討論，決定為浩浩實(shí)施“低溫等離子腺樣體切除術(shù)”——這種術(shù)式創(chuàng)傷小、出血少，更適合兒童。術(shù)前已完善血常規(guī)、凝血功能、心電圖等檢查，無手術(shù)禁忌，擬于明日上午9點(diǎn)手術(shù)。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對浩浩這樣的患兒，護(hù)理評估需要“多維度掃描”。生理評估：首要關(guān)注呼吸狀態(tài)。浩浩夜間打鼾伴呼吸暫停，白天有口呼吸習(xí)慣，這會導(dǎo)致咽腔干燥、上呼吸道阻力增加；查體見腺樣體面容、扁桃體腫大，提示長期氣道阻塞；PSG顯示AHI升高、血氧下降，說明已存在睡眠結(jié)構(gòu)紊亂和缺氧；此外，浩浩家長提到他“吃飯慢、挑食”，需警惕長期缺氧影響消化功能。心理評估：6歲的孩子對“手術(shù)”充滿未知恐懼。我去病房時，浩浩正抱著玩具熊縮在床頭，問他“怕不怕打針”，他咬著嘴唇搖頭，但手指卻把熊耳朵揪得變形——這是典型的焦慮表現(xiàn)。家長更甚：浩浩媽媽反復(fù)翻看病歷，嘴里念叨“會不會切不干凈？術(shù)后會不會留疤？”，爸爸則偷偷在走廊抽煙，煙灰落了一地——他們需要的不僅是護(hù)理指導(dǎo)，更是情緒安撫。護(hù)理評估社會評估：浩浩是獨(dú)生子，父母均為上班族，平時由奶奶照顧。奶奶說“孩子從小睡覺就打呼嚕，以為是睡得香”，這反映出家庭對疾病認(rèn)知不足；父母工作較忙，但表示“會請假全程陪護(hù)”，家庭支持系統(tǒng)良好。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估，我們列出以下護(hù)理診斷：低效性呼吸型態(tài)：與腺樣體肥大導(dǎo)致上呼吸道阻塞有關(guān)（依據(jù)：打鼾、呼吸暫停、PSG異常）。睡眠型態(tài)紊亂：與夜間呼吸暫停、缺氧導(dǎo)致睡眠中斷有關(guān)（依據(jù)：家長主訴夜間憋醒、白天注意力差）。焦慮（患兒及家長）：與對手術(shù)效果、預(yù)后的擔(dān)憂有關(guān)（依據(jù)：患兒行為退縮、家長反復(fù)詢問病情）。潛在并發(fā)癥：術(shù)后出血、感染、呼吸抑制（依據(jù)：腺樣體手術(shù)部位血供豐富，兒童咽反射敏感）。知識缺乏（家長）：缺乏腺樣體肥大相關(guān)知識及圍手術(shù)期護(hù)理技能（依據(jù)：家長對疾病危害認(rèn)知不足，不了解術(shù)后注意事項(xiàng)）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)術(shù)前：患兒呼吸通暢度改善，夜間睡眠質(zhì)量提高；患兒及家長焦慮緩解，能配合治療。術(shù)后：未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（或并發(fā)癥早發(fā)現(xiàn)、早處理）；患兒疼痛可耐受，飲食、活動逐步恢復(fù)；家長掌握居家護(hù)理要點(diǎn)。06術(shù)前護(hù)理：“安撫+準(zhǔn)備”雙管齊下術(shù)前護(hù)理：“安撫+準(zhǔn)備”雙管齊下呼吸道管理：針對浩浩口呼吸、咽腔干燥的問題，我們予生理鹽水鼻腔沖洗（每日2次），減輕鼻黏膜水腫；霧化吸入（布地奈德+生理鹽水）緩解腺樣體表面炎癥。查房時，我教奶奶如何正確捏洗鼻器：“頭稍低，嘴巴張開，鹽水從一側(cè)鼻孔進(jìn)，從另一側(cè)或口腔流出來，別讓孩子憋氣?！蹦棠虒W(xué)得認(rèn)真，邊操作邊說：“原來洗鼻子還有講究，之前隨便拿棉簽捅，怪不得孩子總躲?！毙睦碜o(hù)理：對浩浩，我們用“游戲療法”——拿玩偶模擬手術(shù)場景：“小熊的鼻子被小怪獸堵住了，醫(yī)生用‘小吸塵器’（指等離子刀頭）把怪獸吸走，小熊就能香香地睡覺啦！”浩浩漸漸放松，甚至主動問：“我的小怪獸大不大？”對家長，我們用“可視化溝通”：展示同類患兒術(shù)后對比圖（打鼾消失、面容改善），用PSG報(bào)告解釋“缺氧對大腦的影響”，并強(qiáng)調(diào)“低溫等離子手術(shù)出血量通常＜10ml，術(shù)后6小時就能喝水”。浩浩媽媽聽完說：“之前光聽說手術(shù)害怕，現(xiàn)在知道原理，踏實(shí)多了。”術(shù)前護(hù)理：“安撫+準(zhǔn)備”雙管齊下術(shù)前準(zhǔn)備：嚴(yán)格禁食禁飲（術(shù)前6小時禁食固體食物，2小時禁水），避免麻醉誤吸；指導(dǎo)患兒練習(xí)“低頭含胸”體位（模擬手術(shù)時的頭后仰位），減少術(shù)中不適；備齊急救物品（吸引器、面罩、腎上腺素），以防術(shù)中突發(fā)情況。術(shù)后護(hù)理：“觀察+支持”細(xì)致入微手術(shù)很順利，浩浩安返病房時，我摸了摸他的額頭——有點(diǎn)涼，這是麻醉后體溫調(diào)節(jié)紊亂，趕緊蓋好保溫毯。術(shù)后2小時是出血高峰期，我們每15分鐘觀察一次：生命體征監(jiān)測：重點(diǎn)看呼吸（頻率、深度）、血氧飽和度（維持＞95%）、口咽分泌物（顏色、量）。浩浩術(shù)后1小時出現(xiàn)頻繁吞咽動作，我立即用壓舌板輕抬其下頜——咽部可見少量血性分泌物，這是正常滲血；但如果吐出鮮血或血凝塊＞5ml/次，就要啟動出血應(yīng)急預(yù)案（冰袋冷敷頸部、通知醫(yī)生、準(zhǔn)備止血藥物）。術(shù)前護(hù)理：“安撫+準(zhǔn)備”雙管齊下疼痛管理：兒童對疼痛表述不清，我們用“臉譜評分法”（0分-微笑，10分-大哭），浩浩指著“3分”的臉譜（輕微皺眉），說明疼痛可耐受。予冰袋外敷下頜（每次15分鐘，間隔1小時），既能鎮(zhèn)痛又能減少出血；若評分≥5分，遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚（避免用阿司匹林，防出血）。飲食指導(dǎo)：術(shù)后6小時可喝少量冷開水（37℃以下），觀察無嘔吐后逐步過渡到冷流質(zhì)（涼牛奶、米湯）、溫軟食（粥、爛面條），1周內(nèi)禁熱、硬、酸（如橙汁）食物——這些會刺激創(chuàng)面。浩浩術(shù)后第2天喝了半杯涼豆?jié){，高興地說：“喉嚨沒那么疼了！”活動管理：術(shù)后24小時內(nèi)避免劇烈活動（跑跳、用力咳嗽），以防創(chuàng)面出血；鼓勵患兒小口頻繁飲水，保持口腔濕潤，減少咽干不適。07并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腺樣體手術(shù)雖成熟，但兒童組織脆弱、配合度低，并發(fā)癥不容小覷。術(shù)后出血（最常見）觀察要點(diǎn)：口吐鮮血、頻繁吞咽（可能是咽血后刺激）、面色蒼白、心率增快（＞120次/分）。記得去年有個小患者，術(shù)后偷偷吃了熱湯面，結(jié)果創(chuàng)面血管擴(kuò)張，吐了半杯鮮血——幸虧發(fā)現(xiàn)及時，經(jīng)局部壓迫+止血藥后好轉(zhuǎn)。護(hù)理措施：一旦發(fā)現(xiàn)出血，立即讓患兒頭偏向一側(cè)（防誤吸），用吸引器清理口腔血液；冰袋冷敷頸部（收縮血管）；建立靜脈通道，遵醫(yī)囑予止血藥；若出血量大（＞50ml），緊急送手術(shù)室止血。感染觀察要點(diǎn)：術(shù)后3天體溫持續(xù)＞38.5℃，咽痛加劇，創(chuàng)面白膜增厚、發(fā)黃（正常白膜為淡白色，術(shù)后2-3天形成）。護(hù)理措施：加強(qiáng)口腔護(hù)理（生理鹽水漱口，每日4次）；遵醫(yī)囑使用抗生素（如頭孢類）；發(fā)熱時予物理降溫（溫水擦?。?，避免酒精（兒童皮膚吸收快）。呼吸抑制觀察要點(diǎn)：舌后墜（鼾聲加重、三凹征）、喉頭水腫（聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽）、血氧飽和度＜90%。多見于肥胖患兒或扁桃體同時切除者。護(hù)理措施：取側(cè)臥位或半臥位（減輕舌后墜）；予面罩吸氧（2-3L/min）；喉頭水腫時遵醫(yī)囑予地塞米松靜推；必要時準(zhǔn)備氣管插管。08健康教育健康教育出院前，我給浩浩一家準(zhǔn)備了“護(hù)理手冊”，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：短期（術(shù)后1周）活動：不劇烈運(yùn)動，不挖鼻孔、用力擤鼻涕（防創(chuàng)面損傷）。觀察：若出現(xiàn)“吐鮮血、高熱不退、呼吸費(fèi)力”，立即返院。飲食：繼續(xù)溫軟食，避免堅(jiān)果、油炸食品；可吃冰淇淋（冷刺激鎮(zhèn)痛，但每日不超過100g）。長期（術(shù)后1-3個月）STEP1STEP2STEP3STEP4預(yù)防感冒：避免去人多場所，及時增減衣物（兒童免疫力低，反復(fù)上感易致腺樣體殘留增生）?？谇蛔o(hù)理：早晚刷牙，飯后漱口，預(yù)防扁桃體炎（與腺樣體“互為鄰居”，感染易波及）。隨訪：術(shù)后1個月復(fù)查鼻內(nèi)鏡（看創(chuàng)面愈合）、3個月復(fù)查PSG（評估睡眠改善）。浩浩媽媽翻著手冊說：“原來出院不是結(jié)束，護(hù)理還得這么仔細(xì)。”我笑著點(diǎn)頭：“孩子的恢復(fù)是場‘持久戰(zhàn)’，咱們一起努力?！?9總結(jié)總結(jié)站在浩浩的病床前，看他睡得安穩(wěn)——沒有鼾聲，沒有張口，小胸脯均勻起伏，我想起查房時主任說的話：“腺樣體手術(shù)不是‘一刀切’