發(fā)熱待診

什么是發(fā)熱？發(fā)熱的定義●人體正常體溫范圍19世紀(jì)，CarlReinhoidAugustWunderlich對25000人進(jìn)行了近100萬次的腋溫測量：平均體溫37.0℃（腋溫36.0~37.3，口溫36.7~37.5，肛溫36.9~37.7）早晨6點(diǎn)最低，午后4～6點(diǎn)最高，相差1℃?！癜l(fā)熱的定義

口溫高于37.3℃，肛溫高于37.6℃，或一日體溫變動超過1.2℃產(chǎn)熱器官安靜時：肺臟、肝臟運(yùn)動或有疾病伴發(fā)熱時：骨骼肌為主散熱器官直接導(dǎo)致發(fā)熱甲亢、劇烈運(yùn)動、驚厥癲癇持續(xù)狀態(tài)等主要是皮膚（對流、輻射、傳導(dǎo)、蒸發(fā)）廣泛的皮膚病變、心力衰竭等發(fā)熱的機(jī)理發(fā)熱激活物外致熱源免疫復(fù)合物產(chǎn)EP細(xì)胞（單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)）EPs體溫調(diào)節(jié)中樞PGENa+／Ca2+↑c(diǎn)AMP、CRHNOAVPa-MSHLipcortin-1體溫↑（發(fā)熱）產(chǎn)熱↑散熱↓骨骼肌緊張、寒戰(zhàn)皮膚血管收縮調(diào)定點(diǎn)↑交感神經(jīng)運(yùn)動神經(jīng)發(fā)熱發(fā)病學(xué)示意圖糖皮質(zhì)激素物理降溫NSAIDs冬眠或半冬眠療法發(fā)熱的一般分類急性發(fā)熱：<2周長期發(fā)熱>2周低熱：<38℃，中度：38℃

→39℃，高熱：>39℃發(fā)熱=感染=使用抗感染藥物？發(fā)熱的病因：感染性發(fā)熱：>70%變態(tài)免疫性發(fā)熱：20％腫瘤性發(fā)熱：<10％

內(nèi)分泌性疾病物理性發(fā)熱生理性發(fā)熱偽熱……不明原因發(fā)熱（FUO）發(fā)熱期限超過3周體溫多次超過38.3℃入院一周經(jīng)全面醫(yī)學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)病因絕大多數(shù)最終能夠獲得明確診斷（≈90%）感染性發(fā)熱是否是感染？—定性是何部位的感染？—定位是何種病原體的感染？—定因是否是感染

——感染中毒癥狀或感染中毒癥侯群呼吸增塊。心跳加快、第一音減弱、外周循環(huán)衰竭、休克。惡心、嘔吐、腹瀉、臌腸。瞻妄癥侯群、反應(yīng)遲鈍、表情淡漠。高熱、寒戰(zhàn)。

提示感染可能感染的部位

——各系統(tǒng)的癥狀和體征開放系統(tǒng)-----→閉合系統(tǒng)全身性感染的確定隱蔽感染病灶的查找感染的病原體

——確診的依據(jù)分離培養(yǎng)陽性率不高（如何提高培養(yǎng)陽性率？）常根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)推測

（經(jīng)驗(yàn)性藥物選擇；PKPD，安全性…）

經(jīng)驗(yàn)治療——→目標(biāo)治療腫瘤性發(fā)熱依靠確定的組織形態(tài)學(xué)依據(jù)深部病變及晚期出現(xiàn)病變的限制變態(tài)免疫反應(yīng)性發(fā)熱包括超敏變態(tài)反應(yīng)及自身免疫性疾病特異性抗體指標(biāo)較少，參考意義有限?？颗懦\斷確定有關(guān)的臨床表現(xiàn)缺乏特異性臨床診斷發(fā)熱有幫助的依據(jù)流行病史熱型？外周血白細(xì)胞系統(tǒng)性癥狀及體征（皮疹）影像學(xué)發(fā)現(xiàn)病原學(xué)檢查（體液、骨髓…）病理診斷全身性感染的依據(jù)具有明顯的感染中毒癥狀未能發(fā)現(xiàn)有確切感染部位

或發(fā)現(xiàn)多部位有感染癥狀及體征發(fā)現(xiàn)的癥狀體征很輕微與嚴(yán)重的客觀檢查不一致初步診斷感染、治療效果不佳（48～72小時）1.診斷正確劑量不足，療程不夠組織藥物濃度不足感染灶未充分引流（包括植入物、導(dǎo)管等）免疫受損患者未遵守醫(yī)囑2.出現(xiàn)新問題（病灶，藥物熱等）3.診斷錯誤（是否感染？）醫(yī)學(xué)觀察在發(fā)熱待診中的應(yīng)用病人病情允許診斷不明時最好觀察暫未治療時更需嚴(yán)密觀察注意觀察中出現(xiàn)的任何線索醫(yī)學(xué)觀察應(yīng)以患者的利益為最大考慮（必要的對癥治療應(yīng)跟上）診斷性治療的應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)格限制僅限于很少幾種病情下使用（具有特異性快速治療效果）隨意使用對臨床不僅無助，而且有害特別注意抗癆及抗生素不能作診斷性治療糖皮質(zhì)激素在發(fā)熱待診中的使用作為退熱劑臨時使用嚴(yán)格掌握指正并注意禁忌疑診自身免疫性疾病時的使用需盡可能排除其他疾病，可能受到激素影響結(jié)果的檢查應(yīng)盡量先予安排使用期間需要特別細(xì)致的臨床觀察和必要的復(fù)查22CaseFUO患者,男性，59歲，農(nóng)民，籍貫眉山主訴：咳嗽3+月，發(fā)熱20+天，皮疹5天病史3+月前出現(xiàn)咳嗽、咳痰，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“肺炎”，予多種抗感染藥物治療仍無明顯好轉(zhuǎn)胸部CT示：“雙肺彌漫性結(jié)節(jié)，伴少許滲出及間質(zhì)性改變，雙側(cè)胸腔少量積液”肺活檢示：“（右下肺）條支狀肺組織慢性炎，肺泡內(nèi)見纖維素性壞死”。入院前20+天，出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.5℃，伴畏寒，無寒顫、無皮疹、關(guān)節(jié)疼痛既往史和個人史：患者發(fā)病前從事水稻收割工作3天23體格檢查T：38.1℃P：116次/分R：21次/分BP：117/62mmHg神志清楚，慢性病容。心（-）。胸廓未見異常，雙肺叩診呈清音。雙肺呼吸音清晰，雙肺下聞及細(xì)濕啰音，散在干鳴。腹部外形正常，全腹軟，無壓痛及反跳痛，腹部未觸及包塊。肝區(qū)輕叩痛，肋下未觸及。脾臟肋下未觸及。腎臟未觸及。雙下肢未見水腫。24輔助檢查血常規(guī)：HGB160g/LPLT346×10^9/LWBC5.55×10^9/LN40%E29%生化：ALB32.6g/LGlob20.6g/L羥丁酸脫氫酶222IU/L乳酸脫氫酶275IU/L肝功、腎功、血糖、血脂無異常血沉17mm/h輸血前全套陰性腹部彩超：肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、雙腎未見明顯異常，腹腔未見積液25胸部CT26雙肺散在大量結(jié)節(jié)、斑片、條索影。肺門大小、位置未見異常。雙側(cè)肺門及縱隔淋巴結(jié)增多，部分腫大、融合，縱隔未見移位。心臟未見增大，心包未見積液。雙側(cè)胸腔未見積液。雙側(cè)胸膜增厚、粘連。胸椎退行性變。

@@雙肺散在大量結(jié)節(jié)、斑片、條索影，感染可能大，請結(jié)合臨床，治療后復(fù)查隨訪。

纖支鏡示“左主支氣管粘膜多發(fā)顆粒樣小結(jié)節(jié)”。纖支鏡病理示“肺泡隔內(nèi)小血管擴(kuò)張、充血，個別肺泡內(nèi)見機(jī)化性肺炎改變，灶性區(qū)域見肌纖維母細(xì)胞增生及少量慢性炎細(xì)胞浸潤”。27纖支鏡診斷治療患病前從事水稻收割工作3天，因粉塵過大終止經(jīng)抗感染治療無效無確切特殊病原體感染或免疫系統(tǒng)疾病等依據(jù)嗜酸性粒細(xì)胞反復(fù)增高28過敏性肺炎予強(qiáng)的松治療29雙肺散在大量大小不等結(jié)節(jié)、斑片、磨玻璃樣影及條索影，部分較大結(jié)節(jié)內(nèi)見鈣化灶，考慮慢性感染或其它。請結(jié)合臨床及舊片，治療后復(fù)查。

雙側(cè)腋窩、肺門及縱隔淋巴結(jié)增多，部分增大。

雙側(cè)胸腔少量積液，鄰近下肺部分壓縮性不張。

30雙肺散在多個球形病灶，最大者大小約8.1x5.1cm，其內(nèi)可見液化壞死灶，炎癥？其它？請結(jié)合臨床，治療后復(fù)查。雙側(cè)肺門及縱隔見多個腫大淋巴結(jié)。4月后激素減量過程中再次發(fā)熱再次入院。左肺穿刺活檢查見較多異性腫瘤細(xì)胞（A，HE染色）免疫組化染色CD20+（B），提示為非霍奇金大B細(xì)胞淋巴瘤纖支鏡下活檢查見較多異型細(xì)胞，EBER1/2+（C），提示合并EB病毒感染最后診斷：EB病毒相關(guān)性非霍奇金大B細(xì)胞淋巴瘤伴嗜酸性粒細(xì)胞侵潤31啟示淋巴瘤早期常無特異性表現(xiàn)；甚至病理活檢也可能只是“反應(yīng)性增生”反復(fù)多次病理活檢有助于診斷，而且要重視搜索結(jié)外病灶糖皮質(zhì)激素的使用可能掩蓋病情FUO預(yù)后12%-35%的FUO患者死于相關(guān)疾病最主要的死亡原因?yàn)槟[瘤經(jīng)全面檢查病因始終不明的FUO患者予后良好，可自發(fā)緩解，5年死亡率3.2%K.Hayakawaetal.AJMS2012FUO患者的治療

經(jīng)驗(yàn)治療的效果沒有很好研究病人情況允許，觀察、檢查，對癥處理以下情況需要經(jīng)驗(yàn)治療

血培養(yǎng)陰性的心內(nèi)膜炎擬診為顳動脈炎，特別是有視力損害懷疑為粟粒性結(jié)核

K.Hayakawaetal.AJMS2012

主張：病情穩(wěn)定時觀察對癥支持病因診斷是關(guān)鍵必要的檢查需要重復(fù)強(qiáng)調(diào)病原學(xué)和病理檢查