2025年全科醫(yī)學(xué)科病歷書寫規(guī)范選擇題測(cè)試答案及解析一、單項(xiàng)選擇題1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用（）A.鉛筆B.紅筆C.藍(lán)黑墨水或碳素墨水D.圓珠筆2.入院記錄應(yīng)在患者入院后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.8B.12C.24D.483.首次病程記錄應(yīng)在患者入院后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.6B.8C.12D.244.日常病程記錄，對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少（）次。A.1B.2C.3D.45.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（）小時(shí)內(nèi)完成。A.24B.48C.72D.966.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)（）A.用雙線劃在錯(cuò)字上B.涂黑C.刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡D.以上都不對(duì)7.患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（）小結(jié)。A.每月B.每2周C.每3周D.每4周8.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.489.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.4810.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后（）小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。A.6B.12C.24D.48二、多項(xiàng)選擇題1.病歷書寫的基本要求包括（）A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.及時(shí)E.完整2.以下哪些屬于病歷的組成部分（）A.體溫單B.醫(yī)囑單C.化驗(yàn)單D.醫(yī)學(xué)影像檢查資料E.病理資料3.入院記錄的內(nèi)容包括（）A.一般項(xiàng)目B.主訴C.現(xiàn)病史D.既往史E.個(gè)人史4.首次病程記錄的內(nèi)容包括（）A.病例特點(diǎn)B.擬診討論C.診療計(jì)劃D.簽名E.以上都是5.日常病程記錄的內(nèi)容包括（）A.患者的病情變化B.診療措施C.上級(jí)醫(yī)師查房意見D.患者的知情同意情況E.以上都是6.主治醫(yī)師查房記錄的內(nèi)容包括（）A.查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)B.補(bǔ)充的病史和體征C.診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析D.診療計(jì)劃E.以上都是7.手術(shù)同意書的內(nèi)容包括（）A.術(shù)前診斷B.手術(shù)名稱C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥D.患者簽署意見并簽名E.醫(yī)師簽名8.死亡病例討論記錄的內(nèi)容包括（）A.討論日期B.主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)C.患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)D.死亡原因E.死亡診斷9.病歷中需要患者或其近親屬簽字的有（）A.手術(shù)同意書B.麻醉同意書C.特殊檢查同意書D.特殊治療同意書E.輸血治療知情同意書三、填空題1.病歷書寫一律使用_____規(guī)范文字。2.病歷書寫應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，_____確切，_____清晰。3.病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。病程記錄分為_____、_____、_____、_____、_____等。4.上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院_____小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。5.手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在_____、_____和_____，共同對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄。四、判斷題（√/×）1.病歷書寫可以使用自創(chuàng)的醫(yī)學(xué)術(shù)語。（）2.實(shí)習(xí)醫(yī)師可以獨(dú)立書寫病歷。（）3.上級(jí)醫(yī)師可以修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷。（）4.搶救記錄可以在搶救結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。（）5.手術(shù)記錄可以由第一助手書寫，但必須由手術(shù)者簽名。（）6.死亡病例討論記錄可以在患者死亡后一周內(nèi)完成。（）7.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，可以用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（）8.患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄等病歷資料。（）五、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述病歷書寫的重要性。六、案例分析患者，男性，65歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重伴氣促3天”入院?；颊?0年前開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，多為白色黏痰，每年發(fā)作3個(gè)月以上，冬季加重。3天前患者受涼后咳嗽、咳痰加重，為黃色膿痰，量較多，伴有氣促，活動(dòng)后明顯，無發(fā)熱、胸痛、咯血等癥狀。既往有高血壓病史5年，血壓控制尚可。吸煙史30年，20支/天。查體：T36.5℃，P90次/分，R22次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，口唇無發(fā)紺，桶狀胸，雙肺呼吸音減弱，可聞及散在濕啰音，未聞及哮鳴音。心率90次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC12.0×10?/L，N80%，L20%。胸部X線片：雙肺紋理增多、紊亂，透亮度增加，肋間隙增寬，心影狹長(zhǎng)。問題1：該患者的初步診斷是什么？問題2：為明確診斷，還需要進(jìn)一步做哪些檢查？試卷答案一、單項(xiàng)選擇題（答案）1.答案：C解析：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，需長(zhǎng)期保存的病歷資料用碳素墨水書寫。2.答案：C解析：入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。3.答案：B解析：首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。4.答案：A解析：對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次。5.答案：B解析：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。6.答案：A解析：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。7.答案：A解析：患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師每月小結(jié)。8.答案：C解析：手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。9.答案：C解析：死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。10.答案：A解析：搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。二、多項(xiàng)選擇題（答案）1.答案：ABCDE解析：病歷書寫的基本要求包括客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。2.答案：ABCDE解析：病歷包括門（急）診病歷和住院病歷，其組成部分包括體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。3.答案：ABCDE解析：入院記錄的內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史等。4.答案：E解析：首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論、診療計(jì)劃等，且需簽名。5.答案：E解析：日常病程記錄的內(nèi)容包括患者的病情變化、診療措施、上級(jí)醫(yī)師查房意見、患者的知情同意情況等。6.答案：E解析：主治醫(yī)師查房記錄的內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析、診療計(jì)劃等。7.答案：ABCDE解析：手術(shù)同意書的內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名等。8.答案：ABCDE解析：死亡病例討論記錄的內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、死亡原因、死亡診斷等。9.答案：ABCDE解析：病歷中需要患者或其近親屬簽字的有手術(shù)同意書、麻醉同意書、特殊檢查同意書、特殊治療同意書、輸血治療知情同意書等。三、填空題（答案）1.答案：中文解析：病歷書寫一律使用中文規(guī)范文字。2.答案：表述；字跡解析：病歷書寫應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，表述確切，字跡清晰。3.答案：首次病程記錄；日常病程記錄；上級(jí)醫(yī)師查房記錄；疑難病例討論記錄；會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）解析：病程記錄分為首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）等。4.答案：48解析：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。5.答案：麻醉實(shí)施前；手術(shù)開始前；患者離開手術(shù)室前解析：手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄。四、判斷題（答案）1.答案：×解析：病歷書寫應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用自創(chuàng)的醫(yī)學(xué)術(shù)語。2.答案：×解析：實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。3.答案：√解析：上級(jí)醫(yī)師可以修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，但應(yīng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。4.答案：×解析：搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。5.答案：√解析：手術(shù)記錄可以由第一助手書寫，但必須由手術(shù)者簽名。6.答案：×解析：死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成。7.答案：×解析：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。8.答案：√解析：患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄等病歷資料。五、簡(jiǎn)答題（答案）1.答：病歷書寫的重要性包括：①是醫(yī)療活動(dòng)的真實(shí)記錄，反映患者的病情變化和診療過程；②是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要保障，有助于規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療水平；③是醫(yī)療糾紛處理的重要依據(jù)，在醫(yī)療訴訟中具有重要的法律意義；④是醫(yī)學(xué)科研和教學(xué)的重要