考核聘用臨床醫(yī)學(xué)面試題及答案2025版一、專業(yè)知識(shí)問答（每題15分，共60分）（一）請(qǐng)簡(jiǎn)述急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)及治療原則臨床表現(xiàn)：1.先兆癥狀：部分患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。2.疼痛：是最先出現(xiàn)的癥狀，多發(fā)生于清晨，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但誘因多不明顯，且常發(fā)生于安靜時(shí)，程度較重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)，休息和含用硝酸甘油片多不能緩解。患者常煩躁不安、出汗、恐懼，胸悶或有瀕死感。3.全身癥狀：有發(fā)熱、心動(dòng)過速、白細(xì)胞增高和血沉增快等，由壞死物質(zhì)被吸收所引起。一般在疼痛發(fā)生后2448小時(shí)出現(xiàn)，程度與梗死范圍常呈正相關(guān)，體溫一般在38℃左右，很少達(dá)到39℃，持續(xù)約1周。4.胃腸道癥狀：疼痛劇烈時(shí)常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低、組織灌注不足等有關(guān)。腸脹氣亦不少見。重癥者可發(fā)生呃逆。5.心律失常：多發(fā)生在起病12天，而以24小時(shí)內(nèi)最多見，可伴乏力、頭暈、暈厥等癥狀。各種心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮。6.低血壓和休克：疼痛期中血壓下降常見，未必是休克。如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少（<20ml/h），神志遲鈍，甚至?xí)炟收?，則為休克表現(xiàn)。休克多在起病后數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)發(fā)生，見于約20%的患者，主要是心源性休克，為心肌廣泛（40%以上）壞死，心排血量急劇下降所致。7.心力衰竭：主要是急性左心衰竭，可在起病最初幾天內(nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致，發(fā)生率約為32%48%。出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫，隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭表現(xiàn)。治療原則：1.一般治療休息：急性期臥床休息，保持環(huán)境安靜，減少探視，防止不良刺激，解除焦慮。監(jiān)測(cè)：在冠心病監(jiān)護(hù)室進(jìn)行心電圖、血壓和呼吸的監(jiān)測(cè)，除顫儀應(yīng)隨時(shí)處于備用狀態(tài)。密切觀察心律、心率、血壓和心功能的變化，為適時(shí)作出治療措施、避免猝死提供客觀資料。吸氧：對(duì)有呼吸困難和血氧飽和度降低者，最初幾日間斷或持續(xù)通過鼻管面罩吸氧。護(hù)理：急性期12小時(shí)臥床休息，若無并發(fā)癥，24小時(shí)內(nèi)應(yīng)鼓勵(lì)患者在床上行肢體活動(dòng)，若無低血壓，第3天就可在病房?jī)?nèi)走動(dòng)；梗死后第45天，逐步增加活動(dòng)直至每天3次步行100150m。建立靜脈通道：保持給藥途徑暢通。阿司匹林：無禁忌證者即服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林150300mg，然后每日1次，3日后改為75150mg每日1次長(zhǎng)期服用。2.解除疼痛：選用下列藥物盡快解除疼痛：哌替啶：50100mg肌內(nèi)注射或嗎啡510mg皮下注射，必要時(shí)12小時(shí)后再注射一次，以后每46小時(shí)可重復(fù)應(yīng)用，注意防止對(duì)呼吸功能的抑制。痛較輕者：可用可待因或罌粟堿0.030.06g肌內(nèi)注射或口服。硝酸酯類藥物：硝酸甘油0.3mg或硝酸異山梨酯510mg舌下含用或靜脈滴注，要注意心率增快和血壓降低。3.再灌注心肌：起病36小時(shí)最多在12小時(shí)內(nèi)，使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死范圍縮小，減輕梗死后心肌重塑，改善預(yù)后，是一種積極的治療措施。介入治療（PCI）：直接PCI適應(yīng)證為：ST段抬高和新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯（影響ST段的分析）的心肌梗死；ST段抬高性心肌梗死并發(fā)心源性休克；適合再灌注治療而有溶栓治療禁忌證者；非ST段抬高性心肌梗死，但梗死相關(guān)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，血流≤TIMIⅡ級(jí)。溶栓療法：無條件施行介入治療或因患者就診延誤、轉(zhuǎn)送患者到可施行介入治療的單位將會(huì)錯(cuò)過再灌注時(shí)機(jī)，如無禁忌證應(yīng)立即（接診患者后30分鐘內(nèi)）行本法治療。緊急冠狀動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)：介入治療失敗或溶栓治療無效有手術(shù)指征者，宜爭(zhēng)取68小時(shí)內(nèi)施行緊急CABG術(shù)。4.消除心律失常：心律失常必須及時(shí)消除，以免演變?yōu)閲?yán)重心律失常甚至猝死。發(fā)生心室顫動(dòng)或持續(xù)多形性室性心動(dòng)過速時(shí)：盡快采用非同步直流電除顫或同步直流電復(fù)律。單形性室性心動(dòng)過速藥物療效不滿意時(shí)也應(yīng)及早用同步直流電復(fù)律。一旦發(fā)現(xiàn)室性期前收縮或室性心動(dòng)過速：立即用利多卡因50100mg靜脈注射，每510分鐘重復(fù)1次，至期前收縮消失或總量已達(dá)300mg，繼以13mg/min的速度靜脈滴注維持（100mg加入5%葡萄糖液100ml，滴注13ml/min）。如室性心律失常反復(fù)可用胺碘酮治療。對(duì)緩慢性心律失?？捎冒⑼衅?.51mg肌內(nèi)或靜脈注射。房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)展到第二度或第三度，伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙者：宜用人工心臟起搏器作臨時(shí)的經(jīng)靜脈心內(nèi)膜右心室起搏治療，待傳導(dǎo)阻滯消失后撤除。室上性快速心律失常選用維拉帕米、地爾硫卓、美托洛爾、洋地黃制劑或胺碘酮等藥物治療不能控制時(shí)：可考慮用同步直流電復(fù)律治療。5.控制休克：根據(jù)休克純屬心源性，抑或尚有周圍血管舒縮障礙或血容量不足等因素存在，而分別處理。補(bǔ)充血容量：估計(jì)有血容量不足，或中心靜脈壓和肺動(dòng)脈楔壓低者，用右旋糖酐40或5%10%葡萄糖液靜脈滴注，輸液后如中心靜脈壓上升>18cmH?O，肺動(dòng)脈楔壓>1518mmHg，則應(yīng)停止。右心室梗死時(shí)，中心靜脈壓的升高則未必是補(bǔ)充血容量的禁忌。應(yīng)用升壓藥：補(bǔ)充血容量后血壓仍不升，而肺小動(dòng)脈楔壓和心排血量正常時(shí)，提示周圍血管張力不足，可用多巴胺起始劑量35μg/（kg·min）靜脈滴注，或去甲腎上腺素28μg/min，亦可選用多巴酚丁胺起始劑量310μg/（kg·min）。應(yīng)用血管擴(kuò)張劑：經(jīng)上述處理血壓仍不升，而肺動(dòng)脈楔壓（PCWP）增高，心排血量低或周圍血管顯著收縮以致四肢厥冷并有發(fā)紺時(shí)，硝普鈉15μg/min開始靜脈滴注，每5分鐘逐漸增量至PCWP降至1518mmHg；硝酸甘油1020μg/min開始靜脈滴注，每510分鐘增加510μg/min直至左室充盈壓下降。其他：治療休克的其他措施包括糾正酸中毒、避免腦缺血、保護(hù)腎功能，必要時(shí)應(yīng)用洋地黃制劑等。為了降低心源性休克的病死率，有條件的醫(yī)院主張用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)進(jìn)行輔助循環(huán)，然后作選擇性冠狀動(dòng)脈造影，隨即施行介入治療或主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)，可挽救一些患者的生命。6.治療心力衰竭：主要是治療急性左心衰竭，以應(yīng)用嗎啡（或哌替啶）和利尿劑為主，亦可選用血管擴(kuò)張劑減輕左心室的負(fù)荷，或用多巴酚丁胺10μg/（kg·min）靜脈滴注或用短效血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑從小劑量開始等治療。洋地黃制劑可能引起室性心律失常宜慎用。由于最早期出現(xiàn)的心力衰竭主要是壞死心肌間質(zhì)充血、水腫引起順應(yīng)性下降所致，而左心室舒張末期容量尚不增大，因此在梗死發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)宜盡量避免使用洋地黃制劑。有右心室梗死的患者應(yīng)慎用利尿劑。（二）簡(jiǎn)述消化性潰瘍的并發(fā)癥及處理方法并發(fā)癥：1.出血：是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥，也是上消化道大出血最常見的病因（約占所有病因的50%）。臨床表現(xiàn)取決于出血的速度和量。輕者僅表現(xiàn)為黑便、嘔血，重者可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，甚至低血容量性休克，危及生命。2.穿孔：潰瘍病灶向深部發(fā)展穿透漿膜層則并發(fā)穿孔。臨床上可分為急性、亞急性和慢性三種類型，以急性穿孔常見。急性穿孔的潰瘍常位于十二指腸前壁或胃前壁，發(fā)生穿孔后胃腸內(nèi)容物滲入腹膜腔而引起急性彌漫性腹膜炎，出現(xiàn)突發(fā)劇烈腹痛，持續(xù)而加劇，先出現(xiàn)于上腹，繼之延及全腹。體征有腹壁板樣僵直，壓痛、反跳痛，肝濁音界消失，部分患者出現(xiàn)休克。亞急性穿孔和慢性穿孔因有鄰近組織或器官的粘連包裹，改變了穿孔的臨床表現(xiàn)。3.幽門梗阻：主要由十二指腸潰瘍或幽門管潰瘍引起。潰瘍急性發(fā)作時(shí)可因炎癥水腫和幽門部痙攣而引起暫時(shí)性梗阻，可隨炎癥的好轉(zhuǎn)而緩解；慢性梗阻主要由于瘢痕收縮而呈持久性。幽門梗阻使胃排空延遲，上腹脹滿不適，疼痛于餐后加重，并有惡心、嘔吐，大量嘔吐后癥狀可以緩解，嘔吐物含發(fā)酵酸性宿食。嚴(yán)重嘔吐可致失水和低氯低鉀性堿中毒。常發(fā)生營養(yǎng)不良和體重減輕。4.癌變：少數(shù)胃潰瘍可發(fā)生癌變，十二指腸潰瘍則否。胃潰瘍癌變發(fā)生于潰瘍邊緣，癌變率在1%左右。長(zhǎng)期慢性胃潰瘍病史、年齡在45歲以上、潰瘍頑固不愈者應(yīng)提高警惕。處理方法：1.出血一般急救措施：患者應(yīng)臥位休息，保持呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)血液吸入引起窒息，必要時(shí)吸氧?；顒?dòng)性出血期間禁食。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，如心率、血壓、呼吸、尿量及神志變化；觀察嘔血與黑便情況；定期復(fù)查血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容與血尿素氮；必要時(shí)行中心靜脈壓測(cè)定；對(duì)老年患者根據(jù)情況進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。積極補(bǔ)充血容量：立即查血型和配血，盡快建立有效的靜脈輸液通道，盡快補(bǔ)充血容量。在配血過程中，可先輸平衡液或葡萄糖鹽水。改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭的關(guān)鍵是要輸血，一般輸濃縮紅細(xì)胞，嚴(yán)重活動(dòng)性大出血考慮輸全血。下列情況為緊急輸血指征：①改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快；②失血性休克；③血紅蛋白低于70g/L或血細(xì)胞比容低于25%。止血措施抑制胃酸分泌：血小板聚集及血漿凝血功能所誘導(dǎo)的止血作用需在pH>6.0時(shí)才能有效發(fā)揮，而且新形成的凝血塊在pH<5.0的胃液中會(huì)迅速被消化。因此，抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值具有止血作用。常用PPI如奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等，急性出血期均為靜脈途徑給藥。內(nèi)鏡治療：消化性潰瘍出血約80%不經(jīng)特殊處理可自行止血，其余部分患者則會(huì)持續(xù)出血或再出血。內(nèi)鏡如見有活動(dòng)性出血或暴露血管的潰瘍應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡止血。證明有效的方法包括熱探頭、高頻電灼、激光、微波、注射療法或上止血夾等，可視各單位的設(shè)備及病情選用。手術(shù)治療：內(nèi)科積極治療仍大量出血不止危及患者生命，須不失時(shí)機(jī)行手術(shù)治療。不同病因所致的上消化道大出血的具體手術(shù)指征和手術(shù)方式各有不同。介入治療：患者嚴(yán)重消化道大出血在少數(shù)特殊情況下，既無法進(jìn)行內(nèi)鏡治療，又不能耐受手術(shù)，可考慮在選擇性腸系膜動(dòng)脈造影找到出血灶的同時(shí)進(jìn)行血管栓塞治療。2.穿孔非手術(shù)治療：適用于一般情況好，癥狀體征較輕的空腹小穿孔；穿孔超過24小時(shí)，腹膜炎已局限者；或是經(jīng)水溶性造影劑行胃十二指腸造影檢查證實(shí)穿孔已封閉的患者。主要措施包括持續(xù)胃腸減壓，減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)外漏，以利于穿孔的閉合和腹膜炎的消退；輸液以維持水、電解質(zhì)平衡并給予營養(yǎng)支持；應(yīng)用抗生素控制感染；經(jīng)靜脈給予H?受體拮抗劑或PPI等制酸藥物。手術(shù)治療單純穿孔縫合術(shù)：適用于穿孔時(shí)間超出8小時(shí)，腹腔內(nèi)感染及炎癥水腫嚴(yán)重，有大量膿性滲出液；以往無潰瘍病史或有潰瘍病史未經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療，無出血、梗阻并發(fā)癥，特別是十二指腸潰瘍患者；有其他系統(tǒng)器質(zhì)性疾病不能耐受急診徹底性潰瘍手術(shù)。穿孔修補(bǔ)通常采用經(jīng)腹手術(shù)，穿孔以絲線間斷橫向縫合，再用大網(wǎng)膜覆蓋，或以網(wǎng)膜補(bǔ)片修補(bǔ)；也可經(jīng)腹腔鏡行穿孔縫合大網(wǎng)膜覆蓋修補(bǔ)。徹底性潰瘍手術(shù)：優(yōu)點(diǎn)是一次手術(shù)同時(shí)解決了穿孔和潰瘍兩個(gè)問題。適用于患者一般情況良好，穿孔在8小時(shí)內(nèi)或超過8小時(shí)，腹腔污染不嚴(yán)重；慢性潰瘍病特別是胃潰瘍患者，曾行內(nèi)科治療，或治療期間穿孔；十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)后再穿孔，有幽門梗阻或出血史者。手術(shù)方法包括胃大部切除術(shù)外，對(duì)十二指腸潰瘍穿孔可選用穿孔縫合術(shù)加選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)或高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)等。3.幽門梗阻禁食、胃腸減壓：放置鼻胃管連續(xù)減壓。胃內(nèi)容物抽吸干凈后，可自胃管注入2%碳酸氫鈉溶液沖洗胃腔，直至胃液變清亮。經(jīng)胃管注入液狀石蠟3060ml，夾管后2小時(shí)后抽出。減少胃內(nèi)容物對(duì)胃黏膜的刺激，使胃黏膜盡快修復(fù)。糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡：這是治療幽門梗阻的重要措施。根據(jù)患者脫水程度、尿量、尿比重、血清離子和血?dú)夥治鼋Y(jié)果，制定補(bǔ)液計(jì)劃。對(duì)胃酸高、嘔吐量大的患者，應(yīng)補(bǔ)充氯化鈉和氯化鉀；對(duì)二氧化碳結(jié)合力和非蛋白氮升高、尿少的患者，應(yīng)限制輸液量，并給予氯化銨口服。營養(yǎng)支持：胃腸減壓和禁食使患者熱量攝入不足，應(yīng)給予腸外營養(yǎng)支持，補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)、熱量和維生素。治療潰瘍病：可給予H?受體拮抗劑、PPI等藥物抑制胃酸分泌，促進(jìn)潰瘍愈合。手術(shù)治療：經(jīng)嚴(yán)格內(nèi)科治療無效者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。手術(shù)方式有胃大部切除術(shù)、迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)等。手術(shù)的目的是解除梗阻，消除病因。4.癌變：一旦確診為胃潰瘍癌變，應(yīng)盡早手術(shù)治療，根據(jù)病情選擇胃大部切除術(shù)或全胃切除術(shù)，術(shù)后可根據(jù)情況輔以化療、放療等綜合治療。（三）請(qǐng)闡述肺炎的分類及各類肺炎的特點(diǎn)肺炎的分類：1.解剖分類大葉性（肺泡性）肺炎：病原體先在肺泡引起炎癥，經(jīng)肺泡間孔（Cohn孔）向其他肺泡擴(kuò)散，致使部分肺段或整個(gè)肺段、肺葉發(fā)生炎癥改變。典型者表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)炎癥，通常并不累及支氣管。致病菌多為肺炎鏈球菌。X線胸片顯示肺葉或肺段的實(shí)變陰影。小葉性（支氣管性）肺炎：病原體經(jīng)支氣管入侵，引起細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及肺泡的炎癥，常繼發(fā)于其他疾病，如支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、上呼吸道病毒感染以及長(zhǎng)期臥床的危重患者。其病原體有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體以及軍團(tuán)菌等。支氣管腔內(nèi)有分泌物，故常可聞及濕性啰音，無實(shí)變的體征。X線顯示為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣密度淺而模糊，無實(shí)變征象。肺下葉常受累。間質(zhì)性肺炎：以肺間質(zhì)為主的炎癥，可由細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒或肺孢子菌等引起。累及支氣管壁以及支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫。由于病變?cè)诜伍g質(zhì)，呼吸道癥狀較輕，異常體征較少。X線通常表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀陰影，從肺門向外伸展，可呈網(wǎng)狀，其間可有小片肺不張陰影。2.病因分類細(xì)菌性肺炎：如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌肺炎等。非典型病原體所致肺炎：如軍團(tuán)菌、支原體和衣原體等。病毒性肺炎：如冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒等。真菌性肺炎：如白念珠菌、曲霉菌、隱球菌、肺孢子菌等。其他病原體所致肺炎：如立克次體、弓形蟲、寄生蟲等。理化因素所致的肺炎：如放射性損傷引起的放射性肺炎，胃酸吸入引起的化學(xué)性肺炎，或?qū)ξ牖騼?nèi)源性脂類物質(zhì)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)的類脂性肺炎等。3.患病環(huán)境分類社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。其臨床診斷依據(jù)是：①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。②發(fā)熱。③肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。④WBC>10×10?/L或<4×10?/L，伴或不伴核左移。⑤胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上14項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。常見病原體為肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、流感嗜血桿菌和呼吸道病毒（甲、乙型流感病毒，腺病毒，呼吸合胞病毒和副流感病毒）等。醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）：亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎，是指患者入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院等）內(nèi)發(fā)生的肺炎。HAP還包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）和衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎（HCAP）。其臨床診斷依據(jù)與CAP相同，但臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)所見對(duì)HAP的診斷特異性甚低，尤其應(yīng)注意排除肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和急性呼吸窘迫綜合征等。無感染高危因素患者的常見病原體依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌等；有感染高危因素患者為銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷伯桿菌等，金黃色葡萄球菌的感染有明顯增加的趨勢(shì)。（四）簡(jiǎn)述糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療原則診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病的診斷主要依據(jù)血糖值，目前國際上通用WHO（1999年）糖尿病專家委員會(huì)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多食、多尿、體重減輕）加上隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）；或空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L（126mg/dl）；或葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查明確診斷。空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時(shí)沒有進(jìn)食熱量；隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖，不能用來診斷空腹血糖受損（IFG）或糖耐量減低（IGT）；葡萄糖負(fù)荷采用75g無水葡萄糖。此外，糖化血紅蛋白（HbA?c）≥6.5%也可作為糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，但HbA?c受檢測(cè)方法、有否貧血和血紅蛋白異常疾病、紅細(xì)胞轉(zhuǎn)換速度等多種因素影響，在某些情況下（如血紅蛋白病、近期失血或輸血、妊娠等）不能準(zhǔn)確反映血糖水平，故目前不推薦將HbA?c作為診斷糖尿病的唯一標(biāo)準(zhǔn)。治療原則：糖尿病治療的近期目標(biāo)是控制糖尿病癥狀，防止出現(xiàn)急性嚴(yán)重代謝紊亂；遠(yuǎn)期目標(biāo)是預(yù)防糖尿病慢性并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命。治療原則為早期、長(zhǎng)期、綜合治療及治療方法個(gè)體化。1.健康教育：是重要的基礎(chǔ)管理措施，是決定糖尿病管理成敗的關(guān)鍵。每位糖尿病患者均應(yīng)接受全面糖尿病教育，充分認(rèn)識(shí)糖尿病并掌握自我管理技能。可以針對(duì)全體人群開展糖尿病防治的健康教育，提高全社會(huì)對(duì)糖尿病危害的認(rèn)識(shí)，改善社會(huì)對(duì)糖尿病患者的理解和支持。2.醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療：是糖尿病基礎(chǔ)管理措施，是綜合管理的重要組成部分。其目的是幫助患者制定營養(yǎng)計(jì)劃和形成良好的飲食習(xí)慣，達(dá)到并維持理想的血糖水平，減少心血管疾病的危險(xiǎn)因素，提供均衡營養(yǎng)的膳食，減輕胰島β細(xì)胞負(fù)荷?？刂瓶偀崃康臄z入，合理均衡分配各種營養(yǎng)物質(zhì)。碳水化合物所提供的能量應(yīng)占總能量的50%65%，脂肪占20%30%，蛋白質(zhì)占15%20%。3.運(yùn)動(dòng)治療：在糖尿病的管理中占重要地位，尤其對(duì)肥胖的2型糖尿病患者，運(yùn)動(dòng)可增加胰島素敏感性，有助于控制血糖和體重。成年糖尿病患者每周至少150分鐘（如每周運(yùn)動(dòng)5天，每次30分鐘）中等強(qiáng)度（50%70%最大心率，運(yùn)動(dòng)時(shí)有點(diǎn)用力，心跳和呼吸加快但不急促）的有氧運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目要和患者的年齡、病情、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化背景及體質(zhì)相適應(yīng)。病情控制不佳，有急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥時(shí)不宜運(yùn)動(dòng)。4.病情監(jiān)測(cè)：包括血糖監(jiān)測(cè)（如自我血糖監(jiān)測(cè)、動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)）、糖化血紅蛋白監(jiān)測(cè)以及并發(fā)癥監(jiān)測(cè)等。自我血糖監(jiān)測(cè)是指導(dǎo)血糖控制達(dá)標(biāo)的重要措施，也是減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)的重要手段。采用便攜式血糖儀進(jìn)行毛細(xì)血管血糖檢測(cè)是最常用的方法。糖化血紅蛋白是反映血糖長(zhǎng)期控制水平的良好指標(biāo)，一般每36個(gè)月檢測(cè)一次。同時(shí)，定期進(jìn)行并發(fā)癥相關(guān)檢查，如眼底檢查、尿微量白蛋白測(cè)定、心電圖等，以便早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并及時(shí)治療。5.藥物治療口服降糖藥：①磺脲類：主要作用為刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，如格列本脲、格列齊特等。②格列奈類：作用機(jī)制與磺脲類相似，也是刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，但作用快而短，主要用于控制餐后高血糖，如瑞格列奈、那格列奈。③雙胍類：主要作用是減少肝臟葡萄糖的輸出，增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，提高胰島素敏感性，是超重或肥胖的2型糖尿病患者的一線用藥，如二甲雙胍。④噻唑烷二酮類：主要通過激活過氧化物酶體增殖物激活受體γ（PPARγ）起作用，增加靶組織對(duì)胰島素作用的敏感性而降低血糖，如羅格列酮、吡格列酮。⑤α葡萄糖苷酶抑制劑：通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖，適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者，如阿卡波糖、伏格列波糖。⑥二肽基肽酶4（DPP4）抑制劑：通過抑制DPP4而減少胰高血糖素樣肽1（GLP1）在體內(nèi)的失活，使內(nèi)源性GLP1水平升高，GLP1以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌，如西格列汀、沙格列汀等。注射類藥物：①胰島素：適應(yīng)證包括1型糖尿?。桓鞣N嚴(yán)重的糖尿病急性或慢性并發(fā)癥；手術(shù)、妊娠和分娩；新發(fā)病且與1型糖尿病鑒別困難的消瘦糖尿病患者；新診斷的2型糖尿病患者，如有明顯的高血糖癥狀、發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒，可首選胰島素治療，待血糖得到良好控制和癥狀得到顯著緩解后再根據(jù)病情確定后續(xù)的治療方案；2型糖尿病β細(xì)胞功能明顯減退者；某些特殊類型糖尿病。胰島素的種類按作用起效快慢和維持時(shí)間分為短效、中效、長(zhǎng)效和預(yù)混胰島素。②GLP1受體激動(dòng)劑：通過激動(dòng)GLP1受體而發(fā)揮降低血糖的作用，以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延緩胃排空，通過中樞性的食欲抑制來減少進(jìn)食量，如艾塞那肽、利拉魯肽等。二、病例分析題（每題20分，共40分）（一）患者，男性，65歲。因“反復(fù)胸痛1年，加重2小時(shí)”入院。1年前開始出現(xiàn)活動(dòng)后胸痛，位于心前區(qū)，呈壓榨性，每次持續(xù)35分鐘，休息或含服硝酸甘油后可緩解。2小時(shí)前無明顯誘因突發(fā)胸痛，疼痛較前劇烈，持續(xù)不緩解，伴大汗、惡心、嘔吐。既往有高血壓病史10年，血壓最高達(dá)180/110mmHg，未規(guī)律服藥治療。吸煙30年，20支/日。查體：T36.5℃，P100次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，痛苦面容，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率100次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。心電圖：V?V?導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高。1.請(qǐng)做出初步診斷及診斷依據(jù)初步診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性廣泛前壁心肌梗死高血壓病3級(jí)（極高危）診斷依據(jù)：急性廣泛前壁心肌梗死：①老年男性，有吸煙史和高血壓病史。②反復(fù)胸痛1年，此次突發(fā)胸痛較前劇烈，持續(xù)不緩解，伴大汗、惡心、嘔吐。③心電圖：V?V?導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高。高血壓病3級(jí)（極高危）：有高血壓病史10年，血壓最高達(dá)180/110mmHg，且合并急性心肌梗死，屬于極高危。2.還需要進(jìn)一步做哪些檢查心肌損傷標(biāo)志物：如肌鈣蛋白I或T、肌酸激酶同工酶（CKMB）等，有助于明確心肌梗死的診斷和判斷病情的嚴(yán)重程度。凝血功能：評(píng)估患者的凝血狀態(tài)，為是否進(jìn)行溶栓或抗凝治療提供依據(jù)。血脂、血糖：了解患者的代謝情況，對(duì)心血管疾病的綜合管理有重要意義。心臟超聲：觀察心臟的結(jié)構(gòu)和功能，了解有無室壁運(yùn)動(dòng)異常、心室壁瘤形成等并發(fā)癥。動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)：持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常等情況。冠狀動(dòng)脈造影：是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以明確冠狀動(dòng)脈病變的部位、程度和范圍，為進(jìn)一步的治療（如介入治療或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)）提供重要依據(jù)。3.治療原則一般治療：臥床休息，保持環(huán)境安靜，持續(xù)吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征、心電圖和心肌損傷標(biāo)志物等。解除疼痛：可選用嗎啡或哌替啶止痛，同時(shí)可給予硝酸酯類藥物擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，緩解疼痛。再灌注心肌：根據(jù)患者的就診時(shí)間和病情，選擇合適的再灌注治療方法。若發(fā)病在12小時(shí)以內(nèi)，有條件應(yīng)盡快行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）；若無條件行PCI且無溶栓禁忌證，可考慮溶栓治療?？寡“搴涂鼓委煟毫⒓唇o予阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療，同時(shí)給予肝素或